Этот документ был написан Комитетом Мужского Бесплодия Американской Ассоциацией Урологов (Male Infertility Best Practice Policy Committee of the American Urological Association, Inc.® — AUA) и Комитетом Американского Общества Репродуктивной Медицины (Committee of the American Society for Reproductive Medicine — ASRM).
Введение
Варикоцеле встречается у 15 процентов нормального мужского населения и приблизительно у 40 процентов мужчин, имеющих бесплодие (1). Результаты клинических и экспериментальных данных, проведенных на животных, продемонстрировали вредное влияние варикоцеле на сперматогенез. Повышение температуры тела и венозный рефлюкс, по видимому, играет важную роль в развитии варикоцеле-индуцированной тестикулярной дисфункции, хотя полная патофизиологическая картина поражения не выяснена. Этот обзор предлагает точные рекомендации (в оригинале — recommendations — прим. переводчика) для практического руководства по диагностике и лечению варикоцеле.
Диагностика варикоцеле
Оценка пациента с варикоцеле должна включать: тщательный анамнез заболевания, анамнез репродуктивной функции, внешний осмотр и, по крайней мере, дважды исследовать сперму. Осмотр пациента должен быть проведен в вертикальном и горизонтальном положении. Варикоцеле определяется при пальпации, как «мешочек с червями», который исчезает или значительной уменьшается в лежачем положении пациента. Когда имеется подозрение на наличие варикоцеле, но варикозно расширенные вены не пальпируются, необходимо выполнить пальпацию мошонки с пробой Вальсальвы (Valsalva), т. е. при натуживании больного.
Только значительно выраженное варикоцеле может быть связано с причиной бесплодия. Поэтому при субклинических проявлениях варикоцеле, без значительного увеличения вен мошонки, не требуется применения дополнительных методов исследований, таких как УЗИ мошонки, термография, доплерография, радионуклидное исследование и венография. Однако, УЗИ органов мошонки может быть применено для выявления возможных их поражений. Также, венография может быть полезной для определения анатомического расположения вен, что может быть полезно при выборе метода устранения варикоцеле.
Рекомендация: Рутинные методы исследования мужчин бесплодием и варикоцеле должны включать: тщательный анамнез заболевания, анамнез репродуктивной функции, внешний осмотр и, по крайней мере, двукратное исследование спермы. Дополнительные методы диагностики для стандартной диагностики не показаны при отрицательных данных внешнего осмотра.
Показания для лечения варикоцеле
При определении показаний для лечения варикоцеле у мужчины — полового партнера пары, которая планирует беременность, необходимо наличие всех нижеперечисленных условий:
• выявленное варикоцеле при внешнем осмотре,
• диагностированное бесплодие пары,
• женщина фертильна или имеет потенциально излечимую проблему бесплодия,
• мужчина имеет патологические изменения в анализах спермы.
Лечение варикоцеле не показано при нормальном анализе спермы или при субклинических проявлениях варикоцеле.
Взрослые мужчины, которые в настоящее время не пытаются завести детей, но планируют это в будущем, и у которых пальпаторно определяется варикоцеле и имеется патологическая сперма, также являются кандидатами для лечения варикоцеле. Молодые взрослые мужчины с варикоцеле, имеющие нормальные параметры спермы, подвержены риску возникновения тестикулярной дисфункции. Им нужно предложить исследовать сперму каждые 2 года, для раннего выявления изменений в спрематогенезе.
Молодые мужчин, которые имеют одностороннее иди двухстороннее варикоцеле и объективно доказанное уменьшение в размерах яичка на стороне поражения, необходимо рассматривать как кандидатов на лечение варикоцеле (2, 3, 4, 5). Если у этих мужчин объективно не доказано уменьшение размеров яичка, то им необходимо ежегодно проводить осмотр с измерением размеров яичек и /или исследование спермы для раннего выявления изменений в яичках или сперме.
Рекомендации: необходимо предложить лечить варикоцеле мужчине — половому партнеру пары, которая планирует беременность, при наличии всех нижеперечисленных условий:
пальпируемое варикоцеле,
диагностированное бесплодие пары,
женщина фертильна или имеет потенциально излечимую проблему бесплодия,
мужчина имеет патологические изменения в анализах спермы
Взрослым мужчинам, которые имеют пальпируемое варикоцеле, патологические изменения в сперме и которые планируют в будущем беременность, нужно также предложить лечение варикоцеле.
Молодые мужчины, которые имеют варикоцеле и нормальные показатели спермы, должны 1 раз в 2 года проходить исследование спермы. Подросткам с варикоцеле, которые имеют достоверно доказанное уменьшение в размерах яичка на стороне поражения, нужно предложить лечение варикоцеле.
Подросткам с варикоцеле и нормальными размерами яичка нужно предложить ежегодный контроль за размерами яичка и/или исследование спермы.
Лечение варикоцеле, внутриматочное оплодотворение (IUI) и вспомогательная репродукция
Лечение варикоцеле, внутриматочное оплодотворение (IUI) и экстракорпоральное оплодотворение/интрацитоплазматическая инъекция спермы (IVF/ICSI) — это вариант для лечения пар с мужским бесплодием, причиной которого является варикоцеле. На принятие решения, какой использовать метод в той или иной ситуации, влияют много факторов. Наиболее важно провести лечение варикоцеле, что позволит полностью устранить причины бесплодия, в отличие от применения внутриматочного оплодотворения (IUI) или экстракорпорального оплодотворения/интрацитоплазматической инъекции спермы (IVF/ICSI), которые необходимы для каждой попытки беременность. Другие факторами — возраст женщины. Неизвестны долгосрочные эффекты здоровья потомства от использования методов внутриматочного и экстракорпорального оплодотворения, и, возможно, большая эффективная стоимость от лечения варикоцеле, по сравнению с применением этих методов оплодотворения (6). Наконец, отказ от лечения варикоцеле может идти с необратимым процессом снижения фертильности спермы у мужчин с варикоцеле, что ставит под угрозу возможность в дальнейшем заиметь детей (7, 8, 9).
Лечение варикоцеле не является первичным для пар, которым планируется проведение внутриматочного оплодотворения. Однако имеются некоторые причины, которые заставляют провести лечение варикоцеле перед проведением искусственного оплодотворения даже, когда имеется патология у женщины. Определенно, лечение варикоцеле показано для того, что бы восстановить, по крайней мере, низкое количество сперматозоидов, у некоторых мужчин с необструктивной азооспермией из-за гипосперматогенеза, или из-за нарушения созревания сперматозоидов (10, 11). В таких случаях удается восстановить количество сперматозоидов, чтобы не прибегать к тестикулярной аспирации семени для проведения экстракорпорального оплодотворения. Поэтому, этим мужчинам можно предложить биопсию яичек и лечение варикоцеле.
Рекомендации: лечение варикоцеле можно рассматривать как первичное лечение, когда мужчина с варикоцеле имеет субоптимальное качество спермы и нормального женского партнера. Экстракорпоральное оплодотворение с или без интрацитоплазматической инъекции спермы можно рассматривать как первичное лечение, когда оно используются при патологии женщины, вне зависимости имеется ли варикоцеле и субоптимальное качество спермы.
Лечение варикоцеле
Есть два подхода к лечению варикоцеле: операция и прекутанная эмболизация. Операция может быть выполнена различными открытыми хирургическими методами, включающими ретроперитонеальный, паховый и подпаховый подход, или лапароскопический подход. Прекутанная эмболизация использует методику чрезкожной эмболизации внутренней яичковой вены (вен). Ни один из методов не имеет доказанного преимущества улучшения фертильности над другими методами лечения варикоцеле.
Хирургическое лечение
Большинство специалистов используют паховый или подпаховый доступ, используя лупу или операционный микроскоп, что бы улучшить видимость. Методы с использованием оптики способствуют более тщательному устранению причины варикоцеле, при этом, сохраняя артериальные и лимфатические сосуды, что уменьшает риск рецидива варикоцеле (12). Использование лапароскопии для устранения варикоцеле имеет риск развития больших внутрибрюшных осложнений, таких как ранение кишечника, мочевого пузыря и крупных кровеносных сосудов. Хотя не так часто внутрибрюшные осложнения бывают серьезными и требуют лапаротомии для их устранения.
Перкутанная эмболизация
Перкутанная эмболизация сопряжена с меньшей болью по сравнению со стандартным паховым или подпаховым подходом, но требует от врача опыта работы с рентгенологической техникой. Кроме того, не у всех пациентов по техническим причинам удается получить доступ к внутренней семенной вене.
Осложнения
Потенциально осложнения при хирургической коррекции варикоцеле возникают не часто, и, обычно, они не значительные. При всех методах доступа может возникнуть инфицирование раны, гидроцеле, персистенция или повторение варикоцеле, и, редко, атрофия яичка. При паховом доступе может возникать онемение мошонки и длительные боли.
Рекомендации: опыт врача вместе, с доступностью метода коррекции варикоцеле, определяет выбор способа лечение варикоцеле.
Результаты лечения варикоцеле
Хирургическое лечение варикоцеле успешно устраняет более 90% случаев варикоцеле. Результаты перкутанной эмболизации варикоцеле вариабельны и зависят от опыта и навыков врача, выполняющего процедуры эмболизации. В большинстве исследований сообщается, что качество спермы улучшается после лечения варикоцеле.
Результаты изменения фертильности после коррекции варикоцеле были описаны во многих исследованиях. Большинство исследований проведены на незначительном количество пациентов, не рандомизированы, неконтролируемые и, потому, невозможно точно выяснить влияние лечения варикоцеле на фертильность. Из опубликованных контролируемых исследований большинство не проводили рандомизацию мужчин с пальпируемым варикоцеле, мужчин с патологией семени и/или мужчин без проблем у женщины в паре. Однако, большинство этих исследований показывают положительное влияние на фертильность устранения варикоцеле. И только незначительная часть этих исследований указывает на отсутствие эффекта. Обзор 12 контролируемых исследований обнаружил наступление беременности в 33% случаях при лечении варикоцеле (95% интервал доверия, 28-29%), по сравнению с 16-ю процентами в парах, где лечение варикоцеле не проводилось (95% интервал доверия, 13-20%) более чем за 1 год (6).
Есть только, 2 хорошо спланированных, контролируемых, рандомизированных, исследования с мужчинами с пальпируемым варикоцеле, патологией спермы и нормальными женщинами в паре (14, 15). Одно исследование не показало никакого увеличения вероятности наступления беременности, но показало существенное улучшение количества и качества спермы по сравнению с контрольной группой (15). Другое исследование, используемое перекрестный дизайн, показало статистически значимое увеличение фертильности после устранения варикоцеле (14). В парах, где у мужчин было устранено варикоцеле, беременность наступила в 60 % случаев, по сравнению с контрольной группой, где беременность наступила только в 10-ти процентах случаев.
Несмотря на отсутствие исследований, которые точно могут дать ответ влияния на фертильность устранения варикоцеле, лечение варикоцеле следует рассматривать как метод выбора у бесплодных пар, потому что:
лечение варикоцеле доказано улучшает параметры спермы у большинства мужчин,
лечение варикоцеле, возможно, улучшить фертильность,
риск, связанный с лечением варикоцеле, небольшой
Последующее наблюдение
После проведенного лечения варикоцеле пациент должен наблюдаться с целью выявления персистенции или повторения заболевания. Если варикоцеле остается или возникает вновь, может быть выполнена венография внутренней семенной вены, что бы выявить участок постоянного венозного рефлюкса. Для устранения может быть использовано или хирургическое лигирование, или перкутанная эмболизация вен.
Контроль за спермой может быть выполнен через 3 месяца после лечения варикоцеле в течение, по крайней мере, одного года, или пока не будет достигнута беременность. Показания к внутриматочному и экстракорпоральному оплодотворению нужно рассматривать при сохранении бесплодия после анатомически успешной коррекции варикоцеле.
Рекомендации: при персистенции или повторении варикоцеле можно рассмотреть лечение методом хирургического лигирования или прекутанной эмболизации вен. После устранения варикоцеле анализ спермы должен быть выполнен приблизительно через 3 месяца в течение, по крайней мере, одного года или пока не будет достигнута беременность.
Литература:
1. Nagler HM, Luntz RK, Martinis FG. Varicocele. In: Infertility In The Male. Edited by Lipshultz LI and Howards SS, St. Louis:Mosby Year Book, 1997, p. 336-359.
2. Okuyama A, Nakamura M, Namiki M, Takeyama M, Utsunomiya M, Fujioka H, Itatani H, Matsuda M, Matsumoto K, and Sonoda T. Surgical repair of varicocele at puberty: preventive treatment for fertility improvement. J Urol 1988; 139:562-564.
3. Paduch DA, Niedzielski J. Repair versus observation in adolescent varicocele: a prospective study. J Urol 1997 Sep;158(3 Pt 2):1128-1132.
4. Yamamoto M, Hibi H, Katsuno S, and Miyake K. Effects of varicocelectomy on testis volume and semen parameters in adolescents: a randomized prospective study. Nagoya J Med Sci 1995; 58:127-132.
5. Sigman M and Jarow JP. Ipsilateral testicular hypotrophy is associated with decreased sperm counts in infertile men with varicoceles. J Urol 1997; 158:605-607.
6. Schlegel PN. Is assisted reproduction the optimal treatment for varicocele-associated infertility? A costeffective analysis. Urology 1997; 49:83-90.
7. Chehval MJ, Purcell MH. Deterioration of semen parameters over time in men with untreated varicocele: evidence of progressive testicular damage. Fertil Steril 1992 Jan;57(1):174-177.
8. Gorelick J, Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele. Fertil Steril 1993;59(3):613-616.
9. Witt MA, Lipshultz LI. Varicocele: a progressive or static lesion? Urology 1993 Nov;42(5):541-543.
10. Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M. Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia. Fertil Steril 1998 Jul;70(1):71-75.
11. Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM and Lipshultz LI. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure. J Urol 1999; 162: 737-740.
12. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992 Dec;148(6):1808-1811.
13. Schlesinger MM, Wilets IF and Nagler HM. Treatment outcomes after varicocelectomy. A critica analysis. Urol Clin N America 1994; 21: 517-529.
14. Madgar I, Weissenberg R, Lunenfeld B, Karasik A, Goldwasser B. Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men. Fertil Steril 1995;63:120-124.
15. Nieschlag E, Hertle L, Fischedick A, Abshagen K, Behre HM. Update on treatment of varicocele: counseling as effective as occlusion of the vena spermatica. Hum Reprod 1998; 13: 2147-2150.
