Залогом успеха чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) и нефролитоэкстракции является правильно выбранное направление нефростомического канала, а также наименее травматичное его создание, что позволяет максимально эффективно удалить камни и их фрагменты при отсутствии кровотечения.
В этом отношении, качество информации лучевых методов, предоставляемой хирургу, является ключевым. Массив конкремента и его соотношение с чашечно-лоханочной системой должны быть отображены для выбора оптимального чрескожного доступа к почке и внутрипочечного хода, которые обеспечивали бы возможность удаления максимального объема коралловидного конкремента с минимальной травмой для паренхимы.
При планировании перкутанных вмешательств необходимо представлять внутриорганное расположение крупных почечных сосудов для предотвращения выраженного интраоперационного кровотечения. Относительно наглядную информацию об ангиоархитектонике почки помогают получить 3-х мерные ангиограммы, при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием. Однако, при сложных формах коралловидных камней, с учетом планирования перкутанного их удаления, информации, получаемой при компьютерной томографии не достаточно, ввиду разобщенности сведений по фазам визуализации.
Благодаря современным программным решениям, позволяющим произвести обработку получаемых при мультиспиральной томографии изображений, в клиническую практику внедрено компьютерное моделирование патологического процесса при мочекаменной болезни (МКБ). Данный метод позволяет совмещать все фазы МСКТ исследования почек на одном интегральном изображении.
Материалы и методы. В исследовании приняло участие 32 пациентов страдающих МКБ. Контрольную группу составили 76 пациентов страдающих МКБ, которым не осуществлялось компьютерное моделирование и планирование предстоящей перекутанной операции. Оперативные пособия проводились по поводу крупных и коралловидных конкрементов. Всем пациентам на основе данных полученных при МСКТ почек, выполнялось компьютерное моделирование патологического процесса с использованием программного обеспечения Аmira для получения трехмерных изображений.
Результаты и обсуждения. Нами была произведена сравнительная оценка данных полученных при компьютерном моделировании и интраоперационной картины, совпадение было у всех 32 больных. При статистическом анализе результатов ЧНЛТ в основной и контрольных группах, было выявлено, что распределение резидуальных конкрементов в контрольной группе пациентов, которым не выполнялись 3Д построения было большим нежели чем в основной (р=0,007).
Благодаря компьютерному моделированию в основной группе больных, нам удалось в каждом конкретном случае на дооперационном этапе запланировать доступ через наиболее выгодную для пункции чашечку, определиться с их количеством, что позволяло выполнить максимально эффективное и наименее травматичное чрескожное пособие. В ряде наблюдений нами была предпринята попытка определения области для пункции. Путем построения виртуальной прямой, направление которой совпадало с направлением выбранной для пункции чашечки, отталкиваясь от хирургических ориентиров (ребра, позвоночник) нами осуществлялась маркировка области, где прямая пересекала кожные покровы. Стоит отметить, что для достижения максимально точных данных об области пункции и направлении нефростомического канала при планировании доступа, МСКТ всем пациентам осуществлялось в положении, совпадающем с положением на операционном столе. Однако на этапе формирования перкутанного доступа было выявлено, что происходило смещение промаркированной ранее области. Подтверждая тем самым тот факт, что получаемые при МСКТ данные и осуществленная на их основании маркировка наиболее выгодной для пункции области, теряют свою актуальность за счет смещения кожных покровов и внутренних органов относительно костных ориентиров при смене положения больного.
Выводы. Таким образом, компьютерное моделирование патологического процесса в почке при МКБ позволяет наиболее полно отобразить простарнственную конфигурацию, как конкремента, так и ЧЛС, выбрать наиболее оптимальное место для пункции ЧЛС, направление нефростомического хода, спрогнозировать эффективноесть чрескожного пособия, детально спланировать его и определить сложные моменты операции. Предпринятые нами попытки спроецировать интраоперационно получаемую при МСКТ и 3Д моделировании информацию подчеркнули важность и актуальность данных получаемых непосредственно на момент осуществления чрескожного доступа.
Поэтому на сегодня остается открытым вопрос о методике переноса данных получаемых при построении мультипланарных 3Д изображении в операционную рану. В связи с этим изучение возможностей метода будет продолжено.
Авторы: Аляев Ю.Г., Григорьев Н.А., Дзеранов Н.К., Фиев Д.Н., Еникеев М.Э., Матюхов И.П., Песегов С.В. «Компьютерное моделирование при чрескожной нефролитотрипсии». Материалы III Российского Конгресса по Эндоурологии и Новым Технологиям, Ростов-на-Дону 2012 г.
