Назначение антибиотиков пожилым пациентам. Практика гериатрической клиники

Инфекционная патология – одна из главных причин заболеваемости и летальности среди очень пожилых пациентов. С другой стороны, именно у них диагностировать и лечить инфекции особенно трудно: во-первых, потому что они зачастую протекают атипично, а во-вторых, по причине многочисленных коморбидных состояний.

Французские доктора задались вопросом, насколько правильно назначаются антибиотики пациентам специализированной гериатрической больницы (Hôpital Charles-Richet, входящей в группу университетских клиник Северного Парижа и Долины Сены), а точнее – ее реабилитационного отделения на 147 коек. Анализу подверглись данные о 142 больных, которым в отделении были назначены антибиотики в течение четырех месяцев – с декабря 2013 г. по март 2014 г. Каждое назначение оценивалось группой квалифицированных независимых экспертов на основе принятых в больнице рекомендаций и по алгоритму, приведенному на Рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм Гиссена: оценка правильности назначенной антибиотикотерапии. Адаптировано из: Afekouh H, et al.: Med Mal Infect. 2015 Nov-Dec;45(11-12):427-35.

Результаты исследования представлены в таблицах 1–3. Следует отметить, что большинство диагнозов, по поводу которых назначались антибиотики, составляли инфекции мочевыводящих путей (28%) и органов дыхания (55%). В 90,1% случаев лечение назначалось эмпирически, а в 9,9% — на основе микробиологического исследования. Еще у 22% пациентов лечение было обосновано микробиологическими тестами позже. Чаще всего назначались бета-лактамные антибиотики (70,8%): цефтриаксон (43%), амоксициллин-клавуланат (25%) и амоксициллин (13%). Далее следовали метронидазол (13,7%), макролиды и родственные им перапарты (9,3%), фторхинолоны (4,4%), ко-тримоксазол (2 назначения) и ванкомицин (1 назначение).

Наиболее показательны результаты оценки правильности назначенной антибиотикотерапии. В большинстве случаев (69%) назначенное лечение было либо вообще не нужно, либо было назначено неправильно. 19% пациентов антибиотики назначать не следовало: причем 21-му из 27-и таких больных был поставлен диагноз «инфекция мочевыводящих путей» (ИМВП). На самом же деле у 6-и из них было обострение микрокристаллического артрита, у 5-и – имели место хронические воспалительные заболевания, а у остальных – неинфекционные гериатрические состояния. В целом, лишь 10% пациентов с диагнозом ИМВП антибиотики назначались обоснованно и правильно. Это, безусловно, объясняется ошибочной тенденцией назначать антибиотики при бессимптомной бактериурии на фоне хронической неинфекционной патологии мочеполовой системы.

Ровно в половине случаев антибиотики были назначены хотя и обоснованно, но неправильно: либо «мимо спектра» (27%), либо с неправильным выбором длительности применения (22,5%), либо в неправильной дозировке (1 пациент). Неправильная длительность в большинстве случаев состояла в излишне долгом курсе терапии (у 28-и из 32-х пациентов).

Согласно принятым в больнице рекомендациям, антибактериальную терапию следует пересматривать через 48-72 ч от первичного назначения – с учетом полученного эффекта и клинико-лабораторных данных. Между тем, это было сделано лишь у 47,2% пациентов (67 человек), и лишь у 0,7% (!) при этом учитывались результаты микробиологических исследований.

Специальный анализ показал, что большинство случаев назначений «мимо спектра» (26,8%, 38 назначений) были назначениями цефтриаксона – как в виде монотерапии (18 назначений), так и в комбинации с метронидазолом (11 назначений). Это объясняется в том числе и тем, что пожилым пациентам с пневмонией часто назначают лечение, имея в виду аспирационную (анаэробную) этиологию, хотя у них и нет глотательных нарушений.

С учетом необходимости переоценки терапии через 48-72 ч, правильно лечилисьлишь 17,6% из 142 пациентов (25 человек).

Что касается клинических исходов, то к 10-му дню у 130 больных (91,6%) было диагностировано излечение от инфекционно-воспалительного заболевания, у 10 (7%) имела место персистирующая инфекция, ухудшение наступило у 1 больного (0,7%) и 1 пациент скончался (0,7%).

По результатам исследования в больнице имени Шарля Рише была принята программа оптимизации антибактериальной терапии, в которую входят специальные тренинги для врачей, дополнение внутрибольничных стандартов более подробными алгоритмами ведения больных с ИМПВП и инфекциями органов дыхания, а также требование при каждом назначении антибиотиков маркировать болезни историю специальной яркой наклейкой, которая напоминает медицинскому персоналу о необходимости пересмотра терапии через 48-72 ч.

Таблица 1. Характеристики пациентов (N=106).
Адаптировано из: Afekouh H, et al.: Med Mal Infect. 2015 Nov-Dec;45(11-12):427-35.

Таблица 2. Инфекционно-воспалительные заболевания.
Адаптировано из: Afekouh H, et al.: Med Mal Infect. 2015 Nov-Dec;45(11-12):427-35.

Таблица 3. Правильность антибактериальной терапии в зависимости от диагноза и назначенного антибиотика. Категории определены по алгоритму Гиссена (см. Рис. 1).
Адаптировано из: Afekouh H, et al.: Med Mal Infect. 2015 Nov-Dec;45(11-12):427-35.

Источник: Afekouh H, et al.: Antibiotic prescription evaluation in the rehabilitation ward of a geriatric hospital. Med Mal Infect. 2015 Nov-Dec;45(11-12):427-35. Epub 2015 Nov 11.