Инфекционная патология – одна из главных причин заболеваемости и летальности среди очень пожилых пациентов. С другой стороны, именно у них диагностировать и лечить инфекции особенно трудно: во-первых, потому что они зачастую протекают атипично, а во-вторых, по причине многочисленных коморбидных состояний.

Французские доктора задались вопросом, насколько правильно назначаются антибиотики пациентам специализированной гериатрической больницы (Hôpital Charles-Richet, входящей в группу университетских клиник Северного Парижа и Долины Сены), а точнее – ее реабилитационного отделения на 147 коек. Анализу подверглись данные о 142 больных, которым в отделении были назначены антибиотики в течение четырех месяцев – с декабря 2013 г. по март 2014 г. Каждое назначение оценивалось группой квалифицированных независимых экспертов на основе принятых в больнице рекомендаций и по алгоритму, приведенному на Рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм Гиссена: оценка правильности назначенной антибиотикотерапии. Адаптировано из: Afekouh H, et al.: Med Mal Infect. 2015 Nov-Dec;45(11-12):427-35.

Результаты исследования представлены в таблицах 1–3. Следует отметить, что большинство диагнозов, по поводу которых назначались антибиотики, составляли инфекции мочевыводящих путей (28%) и органов дыхания (55%). В 90,1% случаев лечение назначалось эмпирически, а в 9,9% — на основе микробиологического исследования. Еще у 22% пациентов лечение было обосновано микробиологическими тестами позже. Чаще всего назначались бета-лактамные антибиотики (70,8%): цефтриаксон (43%), амоксициллин-клавуланат (25%) и амоксициллин (13%). Далее следовали метронидазол (13,7%), макролиды и родственные им перапарты (9,3%), фторхинолоны (4,4%), ко-тримоксазол (2 назначения) и ванкомицин (1 назначение).

Наиболее показательны результаты оценки правильности назначенной антибиотикотерапии. В большинстве случаев (69%) назначенное лечение было либо вообще не нужно, либо было назначено неправильно. 19% пациентов антибиотики назначать не следовало: причем 21-му из 27-и таких больных был поставлен диагноз «инфекция мочевыводящих путей» (ИМВП). На самом же деле у 6-и из них было обострение микрокристаллического артрита, у 5-и – имели место хронические воспалительные заболевания, а у остальных – неинфекционные гериатрические состояния. В целом, лишь 10% пациентов с диагнозом ИМВП антибиотики назначались обоснованно и правильно. Это, безусловно, объясняется ошибочной тенденцией назначать антибиотики при бессимптомной бактериурии на фоне хронической неинфекционной патологии мочеполовой системы.

Ровно в половине случаев антибиотики были назначены хотя и обоснованно, но неправильно: либо «мимо спектра» (27%), либо с неправильным выбором длительности применения (22,5%), либо в неправильной дозировке (1 пациент). Неправильная длительность в большинстве случаев состояла в излишне долгом курсе терапии (у 28-и из 32-х пациентов).

Согласно принятым в больнице рекомендациям, антибактериальную терапию следует пересматривать через 48-72 ч от первичного назначения – с учетом полученного эффекта и клинико-лабораторных данных. Между тем, это было сделано лишь у 47,2% пациентов (67 человек), и лишь у 0,7% (!) при этом учитывались результаты микробиологических исследований.

Специальный анализ показал, что большинство случаев назначений «мимо спектра» (26,8%, 38 назначений) были назначениями цефтриаксона – как в виде монотерапии (18 назначений), так и в комбинации с метронидазолом (11 назначений). Это объясняется в том числе и тем, что пожилым пациентам с пневмонией часто назначают лечение, имея в виду аспирационную (анаэробную) этиологию, хотя у них и нет глотательных нарушений.

С учетом необходимости переоценки терапии через 48-72 ч, правильно лечилисьлишь 17,6% из 142 пациентов (25 человек).

Что касается клинических исходов, то к 10-му дню у 130 больных (91,6%) было диагностировано излечение от инфекционно-воспалительного заболевания, у 10 (7%) имела место персистирующая инфекция, ухудшение наступило у 1 больного (0,7%) и 1 пациент скончался (0,7%).

По результатам исследования в больнице имени Шарля Рише была принята программа оптимизации антибактериальной терапии, в которую входят специальные тренинги для врачей, дополнение внутрибольничных стандартов более подробными алгоритмами ведения больных с ИМПВП и инфекциями органов дыхания, а также требование при каждом назначении антибиотиков маркировать болезни историю специальной яркой наклейкой, которая напоминает медицинскому персоналу о необходимости пересмотра терапии через 48-72 ч.

Таблица 1. Характеристики пациентов (N=106).
Адаптировано из: Afekouh H, et al.: Med Mal Infect. 2015 Nov-Dec;45(11-12):427-35.

Количество %
Средний возраст, г. (± SD) 85 (± 6)
Женщины 71 71,6
Мужчины 30 28,3
Хроническая сердечная недостаточность 17 16
ХОБЛ 8 7,5
Диабет 28 26,4
ХПН: клиренс креатинина <60 мл/мин. 71 67
ХПН тяжелой степени: клиренс креатинина <30 мл/мин. 7 9,9
Деменция 72 67,9
Деменция тяжелой степени 7 9,7
Деменция крайне тяжелой степени 24 33,4
Пониженное питание 78 77,6
Выраженное пониженное питание 47 44,3
Нарушение глотания 11 10,4
Наличие назо-гастрального зонда или гастростомы 3
Наличие мочевого катетера 10 9,4
Антибиотикотерапия в течение предыдущего месяца 85 59,9

Таблица 2. Инфекционно-воспалительные заболевания.
Адаптировано из: Afekouh H, et al.: Med Mal Infect. 2015 Nov-Dec;45(11-12):427-35.

Заболевание Количество %
Инфекции органов дыхания 81 55
Бронхит 40 27,2
Обострение ХОБЛ 2 1,3
Пневмония 29 19,7
Аспирационная пневмония 10 6,8
Инфекции мочевыводящих путей 41 28
Цистит 32 21,8
Пиелонефрит 6 4,2
Простатит 3 2
Инфекции кожи 15 10,2
Рожистое воспаление 7 4,7
Абсцесс 8 5,5
Инфекции ЖКТ 8 5,4
Инфекция, вызванная Clostridium difficile 5 3,4
Сигмоидит 3 2
Инфекции ЛОР-органов 2 1,4

Таблица 3. Правильность антибактериальной терапии в зависимости от диагноза и назначенного антибиотика. Категории определены по алгоритму Гиссена (см. Рис. 1).
Адаптировано из: Afekouh H, et al.: Med Mal Infect. 2015 Nov-Dec;45(11-12):427-35.

Правильная антибиотикотерапия Неправильная антибиотикотерапия Ненужная антибиотикотерапия Всего
Категория I II III IV V
Назначения: количество (%) 44 (31%) 1 32 38 (50%) 27 (19%) 142
Диагноз
Инфекция нижних дыхательных путей 25 (35%) 1 27 24 (64%) 4 (5%) 81
Инфекция мочевыводящих путей 4 (10%) 0 2 14 (39%) 21 (51%) 41
Инфекция ЖКТ 6 (75%) 0 2 0 (25%) 0 (0%) 8
Инфекция кожи 10 (67%) 0 1 3 (27%) 1 (7%) 15
Инфекция ЛОР-органов 0 (0%) 0 0 1 (50%) 1 (50%) 2
Антибиотик
Амоксициллин 7 (39%) 0 7 1 (44%) 3 (17%) 18
Амоксициллин-клавуланат 10 (29%) 1 12 5 (51%) 7 (20%) 35
Цефтриаксон 14 (23%) 0 4 29 (54%) 14 (23%) 61
Офлоксацин 0 (0%) 0 1 2 (75%) 1 (25%) 4
Левофлоксацин 0 (0%) 0 0 1 (100%) 0 (0%) 1
Ципрофлоксацин 0 (0%) 0 0 2 (100%) 0 (0%) 2
Рокситромицин 2 (40%) 0 3 0 (60%) 0 (0%) 5
Кларитромицин 0 (0%) 0 1 0 (100%) 0 (0%) 1
Пристамицин 7 (78%) 0 2 0 (22%) 0 (0%) 9
Ко-тримоксазол 1 (50%) 0 0 0 (0%) 1 (50%) 2
Метронидазол 6 (27%) 0 0 12 (68%) 1 (5%) 22
Ванкомицин 1 (100%) 0 0 0 (0%) 0 (0%) 1
Количество антибиотиков
Монотерапия 40 (33%) 1 31 24 (46%) 27 (22%) 123
Комбинация 2-х препаратов 4 (21%) 0 1 14 (79%) 0 (0%) 19
Цефтриаксон+метронидазол 4 (25%) 0 1 11 (75%) 0 (0%) 16
Амоксициллин/клавуланат+офлоксацин 0 (0%) 0 0 2 (100%) 0 (0%) 2
Левофлоксацин+метронидазол 0 (0%) 0 0 1 (100%) 0 (0%) 1

Источник: Afekouh H, et al.: Antibiotic prescription evaluation in the rehabilitation ward of a geriatric hospital. Med Mal Infect. 2015 Nov-Dec;45(11-12):427-35. Epub 2015 Nov 11.

Ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*