Почечно-клеточный рак (ПКР) является наиболее распространённым видом злокачественного поражения паренхимы почек у взрослых больных. По данным статистических исследований, в США ежегодно диагностируют более 25 тыс. новых случаев этого заболевания. Рак почки — причина смерти 10 тыс. больных ежегодно. ПКР является десятым по частоте встречаемости злокачественным новообразованием у взрослых пациентов. Средний возраст, в котором данное заболевание диагностируют, составляет 65 лет. ПКР встречается в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин, и частота выявления данного заболевания прогрессивно увеличивается после 40-летнего возраста. ПКР в 80% всех случаев проявляются у пациентов от 40 до 69 лет. Приведённые статистические данные свидетельствуют, что больные пожилого возраста, а таковыми являются пациенты старше 60 лет, представляют значительную группу среди пациентов с опухолями почки.
Аденокарцинома, или ПКР, составляет от 80 до 90% первичных опухолей этого органа, в связи с чем имеет наибольшее клиническое значение Течение рака почки у пожилых больных мало чем отличается от такового у пациентов среднего возраста. Однако констатируется поздняя обращаемость заболевших за медицинской помощью. Это объясняется прежде всего недостаточной осведомлённостью населения о значении тех или иных симптомов заболевания, нежеланием пациентов пожилого возраста признавать себя заболевшими, самоуспокоением, объяснением тех или иных признаков заболевания старением, а также страхом перед возможным диагностированием заболевания с последующим предложением оперативного лечения. Именно поэтому наиболее часто они обращаются за медицинской помощью, когда уже появляются паранеопластические или метастатические симптомы.
В изложенном материале описаны паранеопластические проявления ПКР, которые встречаются у 10–40% больных с опухолью почки, однако сами по себе данные изменения не свидетельствуют о присутствии метастатической формы ПКР.
Данные паранеопластические синдромы могут быть обусловлены образованием специфических гормонов опухолевыми клетками или иммунной реакцией организма на опухоль. К ним относятся гонадотропины, ренин, эритропоэтин, глюкагон, хорионический гонадотропин, а также вещества,
действие которых аналогично паратиреоидному гормону и адренокортикотропному гормону. Кроме того, выявляется повышение концентрации цитокинов, включая интерлейкин 6.
Оперативное лечение рака почки
Оперативное удаление почки является единственным эффективным способом удаления локализованных форм ПКР. Радикальную нефрэктомию у больных пожилого и старческого возраста применяют при отсутствии абсолютных противопоказаний при выделенных выше стадиях заболевания I и II и в некоторых случаях при III стадии. По своему определению она подразумевает удаление фасции Герота и её содержимого, а именно почки и надпочечника. Необходимо принимать во внимание следующие моменты: удаляются надпочечник, который нередко оказывается вовлечённым в опухолевый процесс, и лимфатические метастазы. Для выполнения радикальной нефрэктомии используют различные доступы [4]. Мы считаем наиболее оправданным применение с этой целью внебрюшинного люмботомического доступа. Подобный подход позволяет избежать контакта с брюшной и плевральной полостью и сокращает сроки послеоперационной реабилитации больных. Первым этапом операции необходимо лигировать почечную артерию до осуществления основного этапа выделения почки. Применение торакоабдоминального доступа анатомически оправданно при опухолях больших размеров и опухолях верхнего сегмента почки. Однако из-за травматичности подобного вмешательства и существенного влияния его на функцию внешнего дыхания как в течение операции, так
и в послеоперационном периоде торакоабдоминальный доступ весьма ограниченно используется у больных пожилого и старческого возраста. Второй вид оперативного вмешательства при опухолях почки — резекция органа. Расширению показаний к применению органосохраняющих вмешательств при ПКР способствовали успешное использование новых способов получения диагностического изображения, значительное увеличение случаев ?нечаянно? выявленных при ультразвуковом скрининге высокодифференцированных опухолей почки небольших размеров, новые технические возможности абластического удаления ткани и предотвращения ишемических повреждений почечной паренхимы, а также удовлетворительные показатели отдалённой выживаемости больных ПКР, которым выполняется резекция почки. Разграничивают абсолютные и относительные показания к резекции почки.
Принимая во внимание приведённые выше относительные и абсолютные показания к резекции почки при раке этого органа, подобное органосохраняющее оперативное вмешательство оправданно в группе больных пожилого и старческого возраста. Однако в этой возрастной группе нецелесообразно выполнение экстракорпоральной резекции почки с её последующей аутотрансплантацией, которая выполняется у пациентов молодого возраста с центрально расположенными гиперваскулярными опухолями почки больших размеров. Отрицательные стороны подобного оперативного вмешательства, заключающиеся в его большой продолжительностии и травматичности, необходимости наложения анастомозов сосудов и мочеточников, ишемическом повреждении почки и высоком риске развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде, не позволяют нам рекомендовать аутотрансплантацию у пациентов рассматриваемой возрастной группы.
Показания к резекции почки
? Абсолютные
? Анатомически единственная почка:
? врождённая аномалия;
? ранее выполненная нефрэктомия.
? Единственно функционирующая почка:
? нарушение функции контралатеральной почки вследствие хрониче-
ского инфекционно-воспалительного процесса, обструкции, ранее
выполненных оперативных вмешательств, иных заболеваний почки.
? Двусторонние опухоли почек.
? Синдром Пеппеля–Линдау.
? Относительные
? Одиночные, периферически расположенные опухоли диаметром не более 4 см.
? Заболевания, течение которых отрицательно влияет на почечную функцию:
? сахарный диабет;
? мочекаменная болезнь;
? заболевания сосудов почек (стеноз почечной артерии).
При опухолях почек больших размеров в предоперационном периоде при планировании радикальной нефрэктомии, а также в случаях кровотечения из неоперабельной опухоли возможно применение эмболизации артериальных сосудов почек в процессе выполнения ангиографического исследования.
С этой целью используются различные компоненты, а именно: желатин, спирали Gianturco, сгустки аутологичной крови и др. Выполнение эмболизации почечной артерии перед радикальной нефрэктомией у больных пожилого возраста положительно сказывается на уменьшении интраоперационной кровопотери, техническом облегчении выделения почки и улучшении пос-
леоперационного прогноза. Отрицательная сторона эмболизации — развитие постинфарктного синдрома, который может проявляться лихорадкой, болью в животе и поясничной области, динамической кишечной непроходимостью, лейкоцитозом и др.
Неоперативные методы лечения рака почки
Как было сказано выше, единственным эффективным способом лечения ПКР является оперативное вмешательство. Другие лечебные методы при опухолях почки имеют ограниченное применение. Лучевую терапию используют в некоторых случаях при метастатическом ПКР. Иногда данный метод позволяет успешно купировать болевой синдром, связанный с метастазами в кости скелета. Большинством проведённых исследований доказано, что применение лучевой терапии в предоперационном периоде не приводит к уменьшению местных рецидивов заболевания и вряд ли
может быть признано оправданным. Назначение различных химиотерапевтических протоколов у больных ПКР не имеет удовлетворительных результатов — частичная или полная регрессия опухоли имеет место лишь в 5–6% наблюдений, а высокая токсичность используемых при этом химиотерапевтических средств делает неоправданным применение данного способа лечения у больных пожилого и старческого возраста, имеющих практически в 100% случаев комплекс интеркуррентных заболеваний. В течение последних лет проводят многочисленные клинические исследования различных способов иммунотерапии при ПКР, при этом основным сследованным компонентом является интерлейкин 2, который используют ак изолированно, так и в сочетании с активированными лимфоцитами, а также интерферон ?. К настоящему моменту следует констатировать, что эффективность применения интерлейкина 2 у больных с местнораспространёнными и метастатическими формами опухолей почки составляет 8–17% при высокой токсичности подобного способа лечения и его значительном отрицательном воздействии на функцию сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Это существенно ограничивает применение данного способа лечения
у больных ПКР.
Наблюдение и симптоматическое лечение также являются способами ведения больных ПКР пожилого и старческого возраста. Как указывалось выше, опухоль почки во многом характеризуется непредсказуемым течением, а до 40% впервые диагностируемых случаев ПКР в этом возрасте сопрово-
ждается наличием метастазов. В подобных клинических ситуациях необходима взвешенная оценка операционного риска и продолжительности жизни больных при применении лишь симптоматического лечения. Необходимо определить, что опаснее — болезнь или оперативное вмешательство. Следует также отметить, что при небольших размерах и высокодифференцированной природе опухоли её развитие у пациентов рассматриваемой группы происходит весьма медленно, и подобные опухоли зачастую не являются основной причиной смерти больных старческого возраста.
Источник: Клинические рекомендации по урологии. Стр. 372-375.
Хорошо)