Мочекаменная болезнь (МКБ), или уролитиаз, — заболевание, этиология которого остается до сих пор невыясненной. Распространению его во многом способствуют условия современной жизни. Гиподинамия, нарушение питания, снижение иммунологических параметров организма служат теми факторами риска, которые приводят к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, одного из компонентов процесса камнеобразования. Увеличение продолжительности жизни людей расширило возрастные рамки уролитиаза.
Склонность к этому заболеванию не только людей наиболее трудоспособного возраста, но и более пожилых, полиэтиологический характер, отсутствие радикальных методов лечения свидетельствуют о несомненной актуальности данной проблемы.
В высокоразвитых странах уролитиазом страдают 4–5% взрослого населения, а избыточное выделение с мочой солей уратов и оксалатов встречается еще чаще. К сожалению, остается высокой частота рецидивов, достигающая 50–60% в первые 5 лет после операции (Лопаткин Н.А., Тиктинский О.Л., Williams R.).
В связи с малым числом публикаций особенности МКБ у пожилых пациентов в литературе отражены недостаточно.
Интересным представляется изучение проблемы уратного нефролитиаза в связи с наличием ряда факторов, обусловливающих возникновение этой формы заболевания у пожилых людей. К таким факторам следует отнести увеличение продолжительности жизни, гиподинамию, повышенное употребление белковых продуктов и алкоголя, возрастающее психоэмоциональное напряжение, а также применение некоторых медикаментозных препаратов.
Изучение особенностей уролитиаза показало, что распространенность МКБ в гериатрической практике составляет 0,1–2,0/1000 человек в возрасте 60–69 лет; 1,1/1000 — после 70 лет по сравнению с более молодыми пациентами; 2,3/1000 в возрасте 30–59 лет.
Изучение функциональных параметров деятельности различных органов и систем при МКБ представляет не только научный, но и большой практический интерес. Так, по данным D. Gentle, анализ 24-часовой порции мочи показал несколько различий в гериатрической группе и у более молодых пациентов. Клиренс креатинина был ниже, а уровень креатинина плазмы выше у пожилых больных. Однако различий в частоте возникновения хронической почечной недостаточности (ХПН) не обнаружено. В обеих группах оказался также одинаковым уровень рецидивов (анализу был подвергнут 721 пациент, средний возраст 71 год). У 63% пожилых пациентов имели место различные метаболические нарушения. Примерно у 29% больных наблюдалась гипоцитратурия, обусловленная физиологическим метаболическим ацидозом, который развивается вследствие возрастного снижения функции почек.
Состав камней обычно не зависит от возраста, однако определенные особенности нужно отметить. У гериатрических пациентов доминировали камни из оксалата кальция (84% у пожилых, 74% — у молодых пациентов). У пожилых наблюдался более высокий уровень уратных камней (11% против 5%).
Уровень мочевой кислоты варьировал в зависимости от пола и возраста. Так, распространенность подагры была от 0,2 до 0,35 случая на 1000 пациентов и возрастала с возрастом. Примерно от 10 до 20% больных с подагрическим артритом страдают уратным уролитиазом, в то время как 40% больных с уратным литиазом в будущем имеют шанс заболеть артритом.
Показатель рН мочи менее 5,5 может быть более важной определяющей формирования уратов, чем гиперурикозурия и гиперурикемия, а также анамнестические сведения о подагре.
Генетические факторы, хроническая паратиреоидная стимуляция, длительное применение тиазидов или препаратов лития наряду с дефицитом витамина D могут инициировать развитие гиперпаратиреоидизма (ГПТ).
Отмечены явные метаболические нарушения у пожилых больных по сравнению с более молодой группой. Средний уровень паратгормона значительно увеличивался с возрастом, а уровень 1,25-гидроксивитамина D в плазме был снижен. Выраженный дефицит витамина D и, как результат, вторичный ГПТ довольно часто встречались в группе пожилых.
Токсическое действие паратгормона на почки широко известно, его повышенное количество в крови приводит к выраженным дистрофическим, а порой некробиотическим изменениям почечных канальцев.
Больные пожилого возраста наиболее подвержены не только заболеваниям костей и суставов (остеомиелиты, артрозартриты и пр.), но и травмам. Одним из проявлений этих процессов является гиперкальциурия. Повышенному выделению кальция способствует также длительная адинамия, связанная с заболеванием костного скелета, особенно с травмой. Клиническое течение уролитиаза при гиперкальциурии обычно более тяжелое. Отмечается реальная связь гиперкальциемии и инфекции и, следовательно, пиелонефрита. Кроме того, частота рецидивов заболевания увеличивается в 3,5 раза. Характерна также большая предрасположенность таких больных к развитию коралловидного нефролитиаза и двустороннего поражения почек.
У больных с первичным ГПТ чаще диагностируется уратный уролитиаз. Лечение первичного ГПТ — хирургическое. Пожилые больные обычно хорошо переносят такое лечение. Уровень гиперкальциемии в результате операции быстро нормализуется.
Таким образом, следует отметить три основных фактора, способствующих образованию камней у пожилых людей:
— склонность к более частому инфицированию мочевых путей;
— снижение двигательной активности, гормональные нарушения,способствующие резорбции костей и повышению экскреции кальция с мочой;
? повышенная кристаллурия, которая встречается у 35% пожилых,втовремя как у молодых этот показатель значительно ниже — 6%. С воспалительным процессом и камнеобразованием связано и нарушение оттока мочи. Причиной его может быть не только изменение в верхних мочевых путях, но и увеличение предстательной железы (доброкачественная гиперплазия, рак простаты).
Характер клинических проявлений МКБ у пожилых пациентов не отличается от ее симптомов у более молодых больных. Однако первые симптомы заболевания у пожилых возникают позднее, чем у молодых. Среди симптомов МКБ значительное место занимает камневыделение. В связи с уродинамическими изменениями, частым наличием инфравезикальной обструкции процесс камневыделения у больных пожилого возраста может быть нарушен.
В клиническом течении спонтанного камневыделения можно выделить два периода. Первый — МКБ у таких больных не осложнена пиелонефритом, характерны длительные ремиссии. Почечная колика, как правило, приводит к самостоятельному отхождению камня. С появлением признаков калькулезного пиелонефрита наступает второй период. При продолжающемся камневыделении (или отсутствии самостоятельного отхождения камней), спустя 1–2 года после возникновения пиелонефрита, начинают расти конкременты в почках и/или мочеточниках, которые по своим размерам не могут отойти самостоятельно. Нередко заболевание принимает более тяжелое течение, в результате чего может развиться коралловидный нефролитиаз.
Принципы лечения пациентов гериатрической группы отличаются тем, что к моменту обращения их к врачу весьма нередки состояния, когда в ходе предыдущих этапов жизни осуществлялось лечение или возникали патологические состояния, которые существенным образом могли оказать влияние на выбор лечебной тактики, характер анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а главное — на прогноз как самого заболевания, так и возможных осложнений.
До 1980 г. единственным методом лечения была открытая операция. Однако высокая травматичность, паллиативный характер, порой малая эффективность послужили побудительным мотивом к поиску принципиально новых подходов к лечению этого заболевания. Дистанционная электрогидравлическая литотрипсия сегодня заняла лидирующее место в лечении МКБ у 80–90% пациентов. Открытые операции составляют лишь 10–15%.
Дальнейшему прогрессу лечения МКБ послужило внедрение в практику малоинвазивных эндоскопических методов, которые в целом ряде случаев явились надежной альтернативой остальным современным способам лечения.
В отличие от пациентов более молодого возраста у больных, достигших 60–65 лет, довольно часто первым и порой единственным симптомом может быть камень в мочевом пузыре, который в отдельных странах мира фиксируется на уровне 1 на 100 тыс. населения. Тщательный анамнез и проведенное обследование, как правило, позволяют без особого труда определить причину возникновения таких камней. В отличие от молодого возраста клинические проявления камня у пожилых могут быть не столь манифестными.
Цистолитотрипсия — электрогидравлическая, а затем механическая — на долгие годы стала золотым стандартом в урологии. Идеи, положенные в основу разработки отечественного аппарата для цистолитотрипсии «Урат-1», вернулись миру в 1980 г. грандиозным событием, которое революционизировало подход к лечению МКБ все последующие 25 лет. Однако в отношении камней мочевого пузыря дистанционная литотрипсия (ДЛТ) все еще не находит должного применения, особенно в старшей возрастной группе пациентов, так как урологам зачастую приходится сталкиваться с невозможностью (предшествующая имплантация фаллопротезов, уретральных стентов определенных конструкций, артифициальных сфинктеров мочевого пузыря, сопутствующая доброкачественная гиперплазия или рак простаты) либо риском выполнения (единственная почка, хроническая задержка мочеиспускания, хронический пиелонефрит и ХПН, интеркуррентные заболевания) механической литотрипсии. Кроме того, эти методы не отвечают принципам современной урологии о стремлении к применению минимально инвазивных, безопасных и эффективных методов печения.
В последние годы все шире стала применяться дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ) камней мочевого пузыря. Вообще камни мочевого пузыря служат почти идеальной моделью ударноволновой литотрипсии: доступность ввиду неглубокого залегания конкремента, отсутствие интерпозиции других органов и большого объема мягких тканей по ходу следования ударной волны, возможность постоянного визуального контроля процесса дробления при ультразвуковой системе наведения на камень, малое количество осложнений. При таком комбинированном подходе цистолитолапаксию выполняют либо сразу вслед за ДУВЛ, в ходе одного анестезиологического обеспечения, либо, что делается чаще, эндоскопический этап откладывается на 2–4 сут. Оба подхода имеют свои преимущества и недостатки. При одновременной схеме лечения нет необходимости в повторной анестезии и необходимости дренирования мочевого пузыря катетером, но в то же время при этом повышается риск осложнений, связанных с литотрипсией. Обычно до 80% пациентов наряду с эвакуацией фрагментов камня подвергалось и эндоскопическому устранению инфравезикальной обструкции — трансуретральной резекции предстательной железы.
Тактика ведения пациентов, у которых имеются камни в верхних мочевых путях, также имеет свои особенности. Прежде всего она обусловливается длительностью самого заболевания, снижением функциональных резервов организма в целом и почечных функций в частности, быстрым развитием острого пиелонефрита, часто принимающим злокачественное течение с формированием деструктивных форм, наличием сопутствующих заболеваний, в том числе онкологических. Приходится учитывать и такой демографический критерий, как период предстоящей жизни.
В настоящее время с внедрением литотрипторов нового поколения, усовершенствованием эндоскопической техники и достижениями анестезиологии расширены рамки применения ДУВЛ у больных с кистами и опухолями почек, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушениями в системе гемокоагуляции, при избыточной массе тела и даже при таких сложных ситуациях, как наличие кардиостимулятора и небольших аневризм брюшной аорты и почечной артерии.
Активная тактика, чаще применяемая у молодых пациентов, сменяется с возрастом на активно-выжидательную. В этой связи, когда над пациентом и врачом не довлеют возможные ограничения в выполнении профессиональных обязанностей (летчики, космонавты, моряки подводного и надводного флота, экстремальные профессии), допустимо не торопиться с применением даже самых современных технологий для достижения цели избавления пациента от камня. В настоящее время общепринято, что бессимптомные и неосложненные камни чашечек и даже коралловидные камни подлежат мониторингу, определяя показания к вмешательству только манифестной клинической картиной уролитиаза или его осложнений.
При камнях мочеточника, равно как и при проблеме «каменной дорожки», формирующейся после литотрипсии, тактика лечения существенно не отличается у пациентов обеих возрастных групп. При камнях проксимального отдела мочеточника большинством авторов в качестве метода лечения первой линии рассматривается ДУВЛ. При достижении очевидной частичной дезинтеграции камня применяют повторный сеанс. Такой подход обеспечивает разрушение и элиминацию от 60 до 80% камней. При неэффективности ДУВЛ у пожилых расширяются показания к уретеролитотомии как к более надежному, с меньшим уровнем осложнений методу, чем трансуретральная ретроградная уретеролитотрипсия или чрескожная нефростомия и антеградная уретероскопия.
При камнях нижней трети мочеточника также следует учитывать ряд обстоятельств возрастного характера. Прежде всего до 60–65% небольших, до 5–6 мм в диаметре, камней отходят даже без применения консервативной терапии. Отказ от выжидательной тактики и назначение ДУВЛ оправданно в следующих ситуациях: безуспешность консервативного лечения в течение 2–4 нед, некупирующийся приступ почечной колики, единственная почка, снижение более чем на 30% функции почки.
При сформированной «каменной дорожке» показано проведение сеанса по предлежащему фрагменту. При локализации камня в предпузырном отделе мочеточника предпочтение отдается литотрипторам с ультразвуковой системой наведения, что позволяет осуществлять визуальный контроль всего процесса дробления.
Неоднозначно решается вопрос о применении в старшей возрастной группе эндоскопических методов лечения. Объясняется это необходимостью общей или эпидуральной (спинальной) анестезии, сопутствующей инфравезикальной обструкцией, нарушениями эластичности сосудистой стенки и мочеточника, изменениями в системе гемокоагуляции. Однако внедрение в последнее пятилетие новейших минископов с наименьшим размером от 4,8 до 7,5 F и рабочим каналом от 3,3 до 3,6 F, а также создание лазерных технологий, и прежде всего гольмиевого лазера, позволяют в настоящее время осуществлять прямую уретероскопию без необходимости предварительного расширения интрамурального отдела мочеточника, при высоком конечном результате (95–97%), даже при очень прочных камнях, каковыми являются цистиновые и камни оксалата кальция моногидрата.
При остром пиелонефрите расширяются показания к открытой операции. В случае развития первых признаков деструктивного пиелонефрита оправданна двухступенчатая тактика ведения. Пожилые больные легче переносят первоначально выполненную чрескожную пункционную нефростомию, а вопрос о дальнейшей операции удаления камня относят ко времени улучшения общего состояния.
Неизбежным следствием любого лечения являются осложнения, которые могут быть связаны как непосредственно с применяемой методикой, так и с неправильным определением показаний, неадекватным и несвоевременным назначением дополнительных мер, направленных, в частности, на устранение обструкции, пиелонефрита и т.д. Осложнения могут сопровождать саму литотрипсию либо развиться в отдаленные сроки. Так, все еще не нашла подтверждения возможная взаимосвязь возникновения артериальной гипертензии или прогрессирования ее с проведенным лечением при помощи ДУВЛ. Среди других осложнений, обусловленных прямым воздействием ударной волны, клиническую значимость имеют: травма почки, гематурия, кожные петехии, боль и экстраренальные повреждения (печень, кишечник, легкое). Уровень осложнений, по мнению многих авторов, напрямую коррелирует с возрастом. Травма почки варьирует от легкой контузии до больших размеров субкапсулярной и периренальной гематом. К группе риска относятся пациенты с атеросклерозом, исходной артериальной гипертензией, коагулопатиями, применяющие антикоагулянты, с избыточной массой тела, сахарным диабетом, ИБС. Множество небольших и малосимптомных гематом лечатся консервативно и исчезают в пределах 2–3 мес.
Показания к ДУВЛ у пациентов старше 60 лет определяются строго индивидуально, при этом учитываются: размеры камня до 1,5–2,0 см; расположение и форма камня; рецидивный или первичный характер нефролитиаза; степень нарушения уродинамики как верхних, так и нижних мочевых путей; длительность и активность сопутствующего пиелонефрита; функциональное состояние почечной паренхимы; сопутствующие заболевания и тяжесть их протекания (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов, сахарный диабет и пр.).
При определении показаний к ДУВЛ камней размерами 1,5–2,0 см учитывается объем камня и его расположение в чашечно-лоханочной системе, так как это определяет возможность образования «каменной дорожки» после вмешательства, что особенно важно при рецидивном характере нефролитиаза с учетом как возрастных изменений моторики верхних и нижних мочевых путей, так и послеоперационных рубцовых изменений. Наличие у больного ДГПЖ предполагает трудности как дооперационного дренирования верхних мочевых путей, так и возможности отхождения осколков в послеоперационном периоде. По этим же причинам необходимо учитывать наличие в анамнезе у пациентов оперативных вмешательств на органах малого таза.
В группе пожилых больных наиболее часто отмечают образование подкапсульных гематом. Основную роль в возникновении гематом играют пиелонефрит, исходное состояние паренхимы почки и сопутствующие заболевания. Поэтому требуется тщательная подготовка в предоперационном периоде: лечение пиелонефрита, коррекция показателей артериального давления, лечение ИБС, компенсация сахарного диабета и др.
Отсутствие ярко выраженного клинического проявления воспалительного процесса у этих пациентов требует тщательного наблюдения в послеоперационном периоде. Оценка клинической картины, анализов крови и мочи, ультразвукового и рентгеновского исследований, а также адекватное дренирование в послеоперационном периоде позволят избежать обструктивных осложнений ДУВЛ.
В связи с паллиативным характером оперативного лечения МКБ, будь то открытая операция либо ДУВЛ, актуальным является применение методов лечения, подавляющих процесс камнеобразования, а в ряде случаев воздействующих на уже образовавшийся камень.
Исходя из трех непосредственных причин камнеобразования, заключающихся в изменениях состава и физико-химических свойств мочи, существует возможность использования основных направлений в лечении и профилактике камнеобразования.
— Уменьшение концентрации в моче кристаллообразующих соединений:
— разведение мочи за счет увеличения потребления жидкости;
— снижение потребления с пищей тех продуктов, которые провоцируют
образование камней;
— воздействие на обменные процессы в организме, способствующие развитию уролитиаза;
— связывание и инактивация камнеобразующих веществ в моче путем назначения специальных препаратов.
— Снижение агрегационной способности ингредиентов мочи путем увеличения в ней концентрации стабилизирующих раствор соединений.
— Оптимизация рН мочи для обеспечения возможно более высокой растворимости камнеобразующих соединений: — усиление растворимости уратов благодаря увеличению рН, который должен превышать 5,5; ? усиление растворимости оксалата кальция путем создания баланса между связывающей активностью для кальция и магния оксалатом и цитратом, для чего рН должен превышать 6,0;
— уменьшение образования камней с преобладанием фосфорно-кислого калия; рН не должен превышать 7,0, так как развитие фосфатных камней усиливается при щелочной реакции мочи — рН 7,0–7,8.
Разведение мочи за счет увеличения потребления жидкости служит основным, наиболее простым и универсальным способом предупреждения камнеобразования, обязательным при МКБ. В большинстве случаев необходимо поддерживать суточный диурез на уровне 2,5 л. Однако, если увеличение диуреза и может в определенной мере затормозить камнеобразование, этого оказывается абсолютно недостаточным для растворения уже сформировавшихся конкрементов. Кроме того, для многих пациентов с сопутствующими сердечнсосудистыми заболеваниями такой объем потребления жидкости неприемлем. Снижение потребления с пищей камнеобразующих веществ и их предшественников достигается соблюдением соответствующих диетических ограничений, что считается столь же обязательным, как и питьевой режим. Тем не менее возможности диетических мероприятий ограниченны. Это обусловлео рядом обстоятельств: во-первых, в весьма частых случаях смешанных камней диетические ограничения приобретают слишком широкий характер; во-вторых, диетические мероприятия не только влияют на состав мочи, но и изменяют ее рН, что требует строгой регламентации, поскольку чрезмер- ные сдвиги реакции могут не только повысить растворимость одних веществ, но и увеличить кристаллизацию других; в-третьих, повышенное поступление камнеобразующих веществ в мочу хотя и служит важным провоцирующим фактором, но не является обязательным условием камнеобразования.
Подавление продукции камнеобразующих веществ путем специфических медикаментозных воздействий на обменные процессы в организме с успехом применяется при различных нарушениях обмена веществ. Весьма эффективным способом подавления отложения камней служат связывание и инактивация камнеобразующих веществ в моче, что в первую очередь касается ионизированного кальция.
Снижение активности агрегационных процессов в моче может быть достигнуто увеличением в ней стабилизаторов, в частности цитрата, способного ингибировать кристаллообразование и тем самым стабилизировать раствор.
Уменьшение кислотности мочи с приближением рН к 6,6–6,8 обеспечивает возрастание растворимости наибольшего числа камнеобразующих соединений. При этом увеличивается растворимость уратов, смешанных уратовоксалатов (с наилучшим эффектом при содержании оксалатов до 25%), оксалатов и кальцинатов, гидроксиапатитов и некоторых других фосфатов. Наиболее простым способом защелачивания мочи служит прием гидроксикарбонатных (бикарбонатных, двууглекислых) солей. Однако этот путь не всегда оказывается эффективным в связи с тем, что для получения существенных сдвигов рН мочи необходимо применять такие дозы бикарбонатов, которые сопряжены с возможностью нарушений кислотнощелочного равновесия в организме, а также грубых изменений концентрации калия и натрия в моче.
Более управляемые изменения рН мочи, не связанные с нарушениями кислотно-щелочного равновесия в организме в целом, могут быть получены при использовании органических кислот, активно метаболизирующихся в организме, и их солей. Среди таких кислот наибольший интерес представляет лимонная кислота.
Таким образом, цитраты, влияя на различные механизмы образования камней, в конечном итоге оказываются эффективным средством в лечении и профилактике уратного, кальцинатного, оксалатного, а в ряде случаев фосфатного и смешанного уратно-оксалатного камнеобразования.
Источник: Клинические рекомендации по урологии стр. 376-383
