Собственный опыт клиники урологии МГМСУ Первым этапом явилось приобретение хирургической системы da Vinci S, разработанной компанией Intuitive Surgical (Sunnyvale, Calif, USA), которая на сегодняшний день является мировым лидером в стремительно развивающейся отрасли минимально-инвазивных хирургических технологий. Со времени своего основания компания обеспечивает хирургов материалами и инструментами, необходимыми для внедрения роботической программы в повседневную практику урологического стационара. Хирургическая система da Vinci S состоит из эргономичной консоли хирурга, тележки пациента с четырьмя интерактивными роботическими манипуляторами, высокотехнологичной оптической системы и роботических инструментов EndoWrist. Благодаря наиболее совершенной на сегодняшний день роботической технологии, использованной в системе da Vinci, все движения хирурга распознаются, оцениваются и передаются на интерактивные «руки» с роботическими инструментами, нивелируя физиологический тремор и обеспечивая максимальную точность выполнения всех этапов оперативного вмешательства. Более того, к услугам «роботического» хирурга система da Vinci S предоставляет трехмерную визуализацию операционного поля, увеличенные функциональные возможности, выражающиеся прежде всего в уникальной свободе движения манипуляторов, точности манипуляций и эргономичности.
Понятие роботической программы разносторонне и включает в себя не только приобретение хирургической системы. Это лишь первый шаг. Сервисное техническое обслуживание, наблюдение, ремонт, закупка расходных материалов являются ее неотъемлемой частью. Запатентованный инструментарий EndoWrist обладает строго ограниченным периодом использования. Каждый инструмент может быть использован лишь десять раз, что контролируется компьютерным интерфейсом хирургической системы. Все это диктует необходимость тщательной оценки экономической целесообразности применения роботической программы в каждом конкретном центре. Более того, в понятие программы должны быть включены такие составляющие, как поиск и подбор пациентов. Малое количество больных и, как следствие, недостаточно активное использование хирургической системы ставит под сомнение целесообразность ее применения. Даже такие на первый взгляд незначимые детали, как вес и габариты системы, могут стать непреодолимым препятствием в развитии роботической программы. Операционная должна быть достаточно просторной для размещения da Vinci на постоянной основе, поскольку перемещение системы на значительные расстояния не рекомендуется ввиду возможного повреждения ее составляющих частей. Пол в операционной должен обладать достаточным запасом прочности для размещения оборудования весом более тонны. Учитывая габариты хирургической системы, перед началом внедрения роботической программы необходимо тщательно продумать размещение оборудования непосредственно в операционной. Малые габариты операционной могут стать серьезной проблемой для расположения роботической системы. Для обеспечения бесперебойного функционирования персонала во время выполнения роботических оперативных вмешательств мы располагаем операционный стол продольно, что создает дополнительное пространство в операционной, необходимое для передвижения персонала и выполнения маневров тележкой пациента da Vinci для стыковки манипуляторов с портами.
Решающее значение для успешного начала роботической программы имеет подготовка медицинского персонала. Во время инсталляции хирургической системы специалисты компании ознакомили нас с основными принципами работы оборудования, однако этого было недостаточно для начала работы. Шесть врачей и две медицинские сестры прошли специализированную стажировку в тренинг-центре IRCAD, расположенном в Страсбурге (Франция). В специализированной лаборатории под руководством опытных хирургов нами были освоены основы роботической хирургии во время операций на животных. Специалистами тренинг-центра был прочитан курс лекций по основам безопасной и эффективной работы хирургической системы da Vinci S, даны рекомендации по подготовке пациентов и операционной к выполнению такого рода вмешательств. Были рассмотрены вопросы позиционирования пациента на операционном столе, ведения послеоперационного периода. Программа тренинг-курса также включала в себя пошаговое детальное ознакомление со всеми этапами радикальной простатэктомии с роботической ассистенцией. По окончании стажировки три специалиста получили статус консольных хирургов. Мы изначально пошли по пути подготовки трех полноценных бригад, включающих в себя не только врачей, но и двух медицинских сестер. Важным моментом является специфичность понятий, терминов и инструментария, используемых при выполнении радикальной простатэктомии с роботической ассистенцией. Именно поэтому подготовка операционных медицинских сестер должна быть на должном уровне, способном обеспечить полноценную помощь при выполнении оперативного вмешательства. Мы считаем, что наличие нескольких «роботических» бригад в последующем позволит выйти на качественно более высокий уровень выполнения оперативных вмешательств. Создание в условиях роботической программы «механизма» с незаменяемыми компонентами, коим может являться формирование лишь одной хирургической бригады с четко расписанными обязанностями, по нашему мнению, является заведомо проигрышным шагом. В этом случае выпадение одного из компонентов приводит к остановке работы всей программы, что недопустимо. Постоянное совершенствование техники наряду с беспрерывным функционированием хирургической системы является залогом успешного внедрения роботической программы в повседневную практику. На сегодняшний день мы имеем опыт выполнения около 1000 радикальных простатэктомий с роботической ассистенцией. Все операции были выполнены хирургами, имеющими большой опыт выполнения открытых радикальных простатэктомий и не обладающими опытом выполнения указанного оперативного вмешательства из лапароскопического доступа. Мы придерживаемся мнения о том, что переход к роботической хирургии может плавно протекать у специалистов, не обладающих лапароскопической техникой и имеющих большой опыт выполнения открытых процедур. Большое значение, особенно в начале пути формирования роботической программы, имеют квалификация и опыт ассистента. В отличие от консольного хирурга ассистент должен изначально обладать навыками лапароскопической техники. При этом вопросы подготовки пациента к оперативному лечению, наложение пневмоперитонеума, рассечение спаек брюшной полости, установка трокаров и докинг самой системы могут быть решены проще и быстрее, что позволит избежать возможных осложнений, связанных с лапароскопической частью операции. До сегодняшнего дня не смолкают дебаты относительно длительности периода обучения консольных хирургов. Некоторые авторы сообщают о необходимости выполнения 150 операций для достижения результатов, сходных с открытой радикальной простатэктомией. Иные настаивают лишь на 15–30 случаях, необходимых для окончания периода обучения. По нашему мнению, продолжительность периода обучения зависит от множества факторов, связанных напрямую с личным опытом хирурга. Несомненно, специалист, обладающий большим опытом выполнения подобных процедур из открытого или лапароскопического доступа, сможет завершить свой период обучения быстрее, нежели хирург с лимитированным опытом. По нашему мнению, для перехода к роботической хирургии необходим опыт выполнения открытых вмешательств. Учитывая такую индивидуальную зависимость, очень сложно выразить продолжительность периода обучения в четком количестве выполненных операций. В нашем случае мы прошли путь из тысячи радикальных простатэктомий с роботической ассистенцией без каких-либо серьезных осложнений, и в настоящее время такие показатели, как длительность операции, степень кровопотери, а также онкологические результаты, являются сходными с аналогичными показателями зарубежных коллег, обладающих большим опытом выполнения подобных вмешательств. Все это говорит в пользу успешного завершения периода обучения. Проведя ретроспективный анализ выполненной нами серии оперативных вмешательств, мы пришли к выводу, что в нашем случае период обучения составил около 20 операций. К этому времени средняя продолжительность операции составила 206 минут, а средняя величина кровопотери – 286 мл. Таким образом, к двадцатой операции основные оцениваемые показатели стали сходными с аналогичными показателями, опубликованными рядом авторов, окончивших период обучения.
Итак, после возвращения специалистов из тренинг-центра можно было приступать к использованию хирургической системы и начинать выполнять радикальные простатэктомии, однако готовы ли мы были к самостоятельной работе? Конечно, нет. Одна из уникальных особенностей медицины заключается в том, что всестороннее и всеобъемлющее знание теории недостаточно для самостоятельного применения ее на практике. Необходим наставник, учитель, специалист, обладающий большим практическим опытом выполнения той или иной процедуры или манипуляции. Нам посчастливилось получить согласие одного из крупнейших «роботических» специалистов в мире. На первые несколько операций нашим наставником стал Vipul Patel из Флориды (США), обладавший на тот момент наибольшим в мире опытом выполнения подобных операций. Наши первые пациенты были полностью информированы обо всех обстоятельствах, связанных с выполнением данной процедуры. Оба пациента подписали информированное согласие, после чего были выполнены оперативные вмешательства, прошедшие без каких-либо осложнений. В ходе первых двух операций мы получили бесценный опыт, неоднократно нам помогавший впоследствии. Последующие четыре операции были выполнены нами совместно с еще одним крупнейшим специалистом в области выполнения радикальной простатэктомии с роботической ассистенцией H.V.D. Poel (Голландия). Таким образом, опыт шести первых процедур при помощи опытнейших наставников позволил нам приступить к самостоятельной работе и достичь результатов мирового уровня. По нашему мнению, привлечение нескольких специалистов с большим опытом выполнения роботической хирургии является еще одной обязательной составляющей и гарантирует успех роботической программы.
Урология – одна из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Урологические заболевания – серьезная социальная, медицинская и экономическая проблема, которая имеет большое общегосударственное значение. Это связано с повсеместной распространенностью урологической патологии, тенденцией роста заболеваемости, инвалидизации и смертности. Сложившаяся в настоящее время ситуация в области качества оказания урологической помощи населению указывает на серьезные негативные тенденции, приводящие к росту смертности и инвалидизации в трудоспособном возрасте, снижению качества жизни больных. Высокий уровень первичной инвалидизации населения вследствие урологических заболеваний среди лиц трудоспособного возраста свидетельствует о высокой социальной значимости проблемы. Основной причиной инвалидизации являются злокачественные новообразования, удельный вес которых в структуре общей заболеваемости прогрессивно увеличивается во всем мире. Так, на сегодня рискуют заболеть раком простаты около 30% мужчин. Следует подчеркнуть, что столь высокий уровень онкоурологической заболеваемости является общемировой тенденцией. Несмотря на распространение новых малоинвазивных технологий и методик лечения, маловероятно, что хирургическое удаление простаты как метод выбора для большинства пациентов с раком простаты будет чем-либо заменен в ближайшем будущем. Действительно, только удаление опухоли позволяет полностью избавиться от рака в медицинском и, что немаловажно, психологическом плане. В течение нескольких последних лет роботизированная операция стала серьезной альтернативой открытому вмешательству для многих пациентов, подлежащих радикальной простатэктомии. В 2014 г. приказом Департамента здравоохранения г. Москвы создан Центр роботической и реконструктивной урологии на базе кафедры урологии МГМСУ и ГКБ № 50, что, несомненно, приведет к популяризации роботической хирургии в стране, подготовке высококвалифицированных специалистов и обеспечению населения качественной медицинской помощью.
Чего же можно ожидать от роботохирургии в будущем? Продолжаются работы по созданию новых роботов. Уже доступна двухконсольная модель системы da Vinci, предложенная для обучения консольных хирургов. При этом преподаватель и ученик видят одинаковую картину, сидя каждый за своей консолью. Также доступна модель da Vinci Хi – последнее поколение роботической системы, обладающее многими преимуществами. Новые возможности манипуляторов и визуального контроля позволят довести до совершенства оперативные вмешательства на бьющемся сердце. «Руки» робота смогут двигаться в такт сокращениям, постоянно оставаясь на одинаковом расстоянии от зоны оперативного вмешательства и как бы нивелируя колебания стенки сердца. При этом операционное поле, которое хирург видит на экране, будет оставаться неподвижным. Возможно внедрение в интерфейс роботической системы данных магнитнорезонансной, компьютерной томографии и ТРУЗИ, выполняемого в режиме реального времени. Активно ведутся работы по уменьшению размеров роботической системы в целом и инструментов в частности. Основываясь на знаниях и опыте, полученном при работе на роботизированном хирургическом эндоскопическом комплексе da Vinci S, установленном на кафедре урологии МГМСУ, а также при помощи высококвалифицированных инженеров Российской академии наук, в марте 2012 г. стало возможным создание основных узлов и функционального макета отечественной роботизированной хирургической системы. В 2013 г. получен грант Минпромторга на производство данной системы.
Источник: Конгресс РОУ 2014г., К докладу «Интеграция роботических технологий в урологии» Пушкарь Д.Ю., Колонтарев К.Б. Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова. Представлена вторая часть доклада. Первая часть доклада (читать подробнее…)
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К АНДРОЛОГУ
