Первый в Санкт-Петербурге роботический комплекс da Vinci (Intuitive Surgical) был установлен в ФМИЦ им. В.А. Алмазова в 2009 году. Сегодня в условиях одного многопрофильного хирургического отделения выполняются урологические, общехирургические, эндокринные и бариатрические операции. Работу на комплексе da Vinci осуществляют сотрудники кафедры урологии и кафедры общей хирургии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и хирургического отделения ФМИЦ им. В.А. Алмазова, которые прошли все этапы обучения в ведущих европейских центрах в качестве консольных хирургов и хирургов-ассистентов.
В декабре 2013 года компанией Intuitive Surgical согласован список из шести российских специалистов (общая хирургия – 1, урология – 2, гинекология – 1, кардиохирургия – 2), которым делегировано право проводить обучение робот-ассистированным операциям на территории РФ. Два специалиста из списка – проф. Д.Ю. Семёнов (общая хирургия) и доц. М.С. Мосоян (урология) – являются сотрудниками ПСПбГМУ им. И.П. Павлова.
Ежегодно в клинике проводится более 120 робот-ассистированных операций. На сегодняшний день выполнено 545 таких операций, из них 170 урологических:
• радикальная простатэктомия (97);
• резекция почки (49)* – 10 марта 2010 года в Санкт-Петербурге выполнена первая в России робот-ассистированная резекция почки (хирургическая бригада: проф. Д.Ю. Семенов, проф. С.Х. Аль-Шукри и доц. М.С. Мосоян);
• нефрэктомия (24). Робот-ассистированная резекция почки и нефрэктомия
Ежегодно в США регистрируется до 58000 новых случаев заболевания почечно-клеточным раком (ПКР) (Campbell-Walsh Urology, 2012). В России в 2010 году зарегистрировано более 19000 новых случаев рака, а прирост заболеваемости составил 41% за 10 лет. (Аполихин О.И. 2011, Аполихин О.И., 2012). До 75% новообразований выявляются сегодня в локализованной форме (стадии Т1-2N0M0), что позволяет предпринять радикальное лечение (MacLennan S. 2012, Матвеев Б.П. 2011). Радикальным методом лечения локализованного ПКР является хирургический. Нефрэктомия и резекция почки обеспечивают высокие и сопоставимые показатели пятилетней опухоль-специфической выживаемости – 94–97%. Однако во множестве недавно проведенных крупных исследований было показано, что риск развития хронической болезни почек и сердечно-сосудистых осложнений при резекции почки ниже, чем при нефрэктомии, а показатель общей выживаемости достоверно более высокий. Сегодня на первый план выходит задача по обеспечению наилучших «функциональных» результатов лечения ПКР. Пациентам, страдающим раком почки стадии Т1, необходимо стремиться выполнять органо-сохраняющее вмешательство – резекцию почки. Радикальная нефрэктомия более не является «золотым стандартом» лечения локализованного рака почки.
Нефрэктомия или резекция почки? Обе операции могут быть выполнены открытым, лапароскопическим и робот-ассистированным способом. Как выполнять – зависит от оснащения клиники и квалификации хирурга, однако общей тенденцией в мире является рост доли робот- ассистированных резекций почки по сравнению с лапароскопическими и открытыми операциями (рис. 1 и рис. 2). Как было сказано выше, сотрудники ПСПбГМУ им. И.П. Павлова имеют опыт выполнения 49 роботических резекций почек. Нужно отметить, что этот небольшой в мировом масштабе опыт является уникальным для России (см. рис. 3).
При этом наши урологи не только закрепляют уже накопленный опыт, но и совершенствуют технику резекции почки на роботе da Vinci: ими был разработан специальный зажим (зажим Семенова-Мосояна, патент №107471 от 31.01.2011 г.), который позволяет выполнить роботассистированную резекцию почки в условиях селективного пережатия почечной паренхимы в соответствии с современной концепцией «нулевой ишемии». Из 49 резекций почек 33 были выполнены традиционным способом с наложением зажима на почечные сосуды, а 16 операций было выполнено в условиях регионарной ишемии без пережатия сосудистой ножки с исключением ишемического повреждения почки при помощи зажима Семенова-Мосояна. У пациентов, оперированных вторым способом, были отмечены лучшие показатели функции почек в раннем и отделанном периоде наблюдения.
При наличии показаний к нефрэктомии робот-ассистированное вмешательство обеспечивает преимущество в случаях, когда требуется прецизионная работа на элементах сосудистой ножки почки (особенно у тучных больных, больных с локализацией опухоли в воротах почки, при аномалии сосудов и др.). В иных случаях предпочтение следует отдавать традиционному лапароскопическому подходу как экономически более эффективному.
Робот-ассистированная резекция становится оптимальной операцией при локализованном раке почки.Возможно выполнить:
• резекцию почки при любой локализации опухоли;
• микродиссекцию сосудов 2–3 порядка;
• резекцию как в условиях регионарной и селективной ишемии, так и без ишемии, в зависимости от локализации опухоли.
Робот-ассистированная радикальная простатэктомия
Преимущества РАРПЭ по сравнению с открытой (ОРПЭ) и лапаро-копической (ЛРПЭ) обсуждаются на протяжении нескольких последних лет. В феврале 2012 года Tewari A. et al. опубликовали результаты метаанализа 400 сравнительных исследований, который охватывал 167184 ОРПЭ, 57303 ЛРПЭ и 62389 РАРПЭ. Группа ученых отметила, что робот обеспечивает преимущество по основным операционным и функ- циональным показателям. В число последних входят удержание мочи (79; 84,9; 92% для ОРПЭ, ЛРПЭ и РАРПЭ соответственно) и эректильная функция (60,6; 77; 93,5% для ОРПЭ, ЛРПЭ и РАРПЭ соответственно).
Сейчас в мире отмечается ежегодный рост числа робот-ассистированных радикальных простатэктомий и уменьшение доли открытых и лапароскопических вмешательств.
С 2010 года в ПСПбГМУ им. И.П. Павлова выполнили 97 робот-ассистированных простатэктомий – операции выполнялись под эндотра- хеальным наркозом трансперитонеальным доступом. Возраст пациентов составил в среднем 67 лет, объем простаты 11,5–130 см?, уровень ПСА – 4,4–22 нг/мл, стадия РПЖ – cT1- 2N0M0, сумма баллов по Глисону 5–9.
Из 97 операций тридцать пять были отнесены к категории сложных случаев: наличие средней доли простаты (10), объем простаты > 100 см3 (5), неоадьювантная терапия (8), деформация таза (2), после ТУР простаты (3), после герниопластики с сетчатым протезом (5), после обширных операций на брюшной полости (2).
Результаты РАРПЭ были проанализированы и сопоставлены с евро- пейскими данными. Среднее время операции составило 160 мин, объем кровопотери около 130 мл, средний койко-день 7–9, уретральный катетер удалялся через 7–8 дней, в 17% случаев имел место положительный хирургический край, конверсий отмечено не было. Сразу после операции удерживали мочу 91% пациентов, через 6 месяцев – 96%. Эректильная функция через 12 месяцев восстановилась у 92% пациентов.
Робот-ассистированные операции обеспечивают сопоставимые с открытой и лапароскопической хирургией онкологические результаты и лучшие функциональные результаты.
Результаты роботических вмешательств, выполненных урологами Санкт-Петербурга, сопоставимы с данными ведущих зарубежных центров роботической хирургии, что несомненно говорит об их высочайшем профессионализме. Нам приятно осознавать, что российская медицина не стоит на месте и прогрессивно развивается. Роботические операции со временем займут свою нишу и станут рутинными вмешательствами. Для эффективного применения технологии (а робот – это именно технология в руках профессионалов) необходимо более интенсивно использовать имеющиеся в наличии системы. Подобные техники способны стать обширным подспорьем для врачей разных хирургических специальностей. Как мы видим, в России робот-ассистированные оперативные вмешательства находятся на стадии внедрения, тем не менее, уже наработанный опыт квалифицированных специалистов позволяет организовать обучение докторов, желающих приобщиться к новым технологиям. Более того, российским специалистам уже удалось внести свой вклад в развитие оперативных методик этого рода. Дальнейшее овладение робототехникой видится необходимой мерой для практикующих докторов с учетом требований нашего времени и стремительного развития хирургической сферы.
Источник: Вестник урологии №2, Мосоян М.С. к.м.н., доцент кафедры урологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, ведущий уролог ФМИЦ им. В.А. Алмазова
