Современные подходы к лечению пациенток с гиперактивным мочевым пузырем и императивным недержанием мочи.

Гиперактивный мочевой пузырьВведение. Расстройства мочеиспускания представляют одну из серьезных проблем современной урогинекологии. Об увеличении распространенности расстройств мочеиспускания у женщин свидетельствуют данные ряда исследований [1, 2]. Клиническая картина расстройств мочеиспускания представлена многочисленными и различными по выраженности и характеру симптомами: от недержания мочи до острой задержки мочеиспускания, являющихся проявлением самых разных заболеваний. В основе механизма формирования этих расстройств лежит наличие у больных обструктивного мочеиспускания и/или ирритативных нарушений. Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) – хронический симптомокомплекс нарушения мочеиспускания. По определению Европейской Ассоциации урологов по гиперактивному мочевому пузырю и императивному недержанию мочи, он характеризуется учащенным мочеиспусканием в сочетании или без императивного недержания мочи [3, 4]. ГАМП встречается среди 20% пациенток с различными нарушениями мочеиспускания, при этом императивное недержание мочи выявляется у трети этих пациенток [5]. Чаще всего страдают женщины трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Не представляя непосредственной угрозы здоровью, ГАМП, тем не менее, оказывает серьезное отрицательное влияние на психику больной и приводит к социальным, физиологическим, профессиональным, семейным и сексуальным проблемам, что значительно снижает качество жизни женщины. Основным уродинамическим критерием ГАМП являются непроизвольные сокращения детрузора, выявляемые при цистометрии во время фазы наполнения мочевого пузыря [6]. Детрузорная гиперактивность проявляется повышением внутрипузырного давления, которое вызывает императивные позывы на мочеиспускание. Таким образом, можно сказать, что при ГАМП в основном страдает функция накопления [7].

В настоящее время существует две теории развития ГАМП: нейрогенная и миогенная. Согласно нейрогенной теории, симптомы ГАМП являются следствием повышенной афферентной активности или снижения контроля над накопительной функцией мочевого пузыря со стороны центральной или периферической нервной системы. Подтверждением этой теории служат данные о том, что вследствие функциональной (детрузорно-сфинктерной диссинергии) инфравезикальной обструкции, а также при некоторых неврологических заболеваниях происходит активация так называемых С-рецепторов мочевого пузыря, что приводит к непроизвольным сокращениям детрузора. Миогенная концепция развития ГАМП предполагает, что причиной гиперактивности детрузора являются изменения в его миоцитах с нарушением межклеточных соединений, выступающих в качестве проводящих путей. Спонтанные или вызванные сокращения отдельных миоцитов могут обусловливать синхронное сокращение значительного количества мышечных клеток, результатом которого являются непроизвольные сокращения детрузора в фазу наполнения мочевого пузыря.

В качестве причин развития ГАМП рассматривается множество факторов. Некоторые больные имеют идиопатическую детрузорную гиперактивность, у других ГАМП развивается вследствие заболеваний центральной и периферической нервной системы. Развитие нейрогенной детрузорной гиперактивности является следствием таких заболеваний нервной системы, как болезнь Альцгеймера, инсульт, опухоль мозга, рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания нервной системы, болезнь Паркинсона, повреждение спинного мозга, стеноз позвоночного канала и другие вертеброгенные заболевания [8]. Императивные расстройства мочеиспускания в большинстве случаев связывают с хроническими рецидивирующими воспалительными процессами, изменением гормонального фона, нарушениями иннервации, как правило, сопровождающимися расстройством микроциркуляции в стенке мочевого пузыря и прилежащих органах [9]. Снижение интенсивности кровотока ведет к развитию гипоксии и нарушению метаболического гомеостаза в тканях, что играет непоследнюю роль в патогенезе данного состояния.

Коррекция клинических проявлений ГАМП у женщин до сих пор остается недостаточно изученной и поэтому малоэффективной в плане терапии. Непроизвольные сокращения детрузора обусловлены стимуляцией мускариновых М-холинорецептров, расположенных на мембране гладкомышечных клеток, поэтому основным средством лечения ГАМП являются антихолинергические препараты. Однако антихолинергический эффект препаратов обусловливает развитие системных побочных эффектов разной степени выраженности, что ограничивает применение данных средств в клинической практике. При наличии же обструктивного мочеиспускания терапия антихолинергическими препаратами противопоказана или требует тщательного контроля над количеством остаточной мочи. Внедрение в клиническую практику ?1-адреноблокаторов позволило разработать принципиально новые методы медикаментозной коррекции расстройств мочеиспускания, в том числе императивных [10]. Была доказана высокая эффективность применения ?-адреноблокаторов в случаях возникновения симптомов гиперактивности на фоне уродинамически подтвержденной функциональной инфравезикальной обструкции [11]. В исследованиях последних лет показано, что динамический компонент инфравезикальной обструкции обусловлен повышением активности ?1-адренорецепторов шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры, что приводит к спазму гладкой мускулатуры этих отделов мочеиспускательного тракта [12]. Блокада ?1-адренорецепторов сопровождается стереотипной реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря. Вследствие этого достигаются существенные позитивные изменения функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта, что выражается в исчезновении поллакиурии и нормализации суточного профиля мочеиспускания. Большинство исследователей обращали внимание именно на этот механизм действия ?1-адреноблокаторов. Однако Д. Ю. Пушкарь и соавт. (13) высказали предположение о влиянии этих препаратов на сосудистую систему мочевого пузыря, что и было доказано результатами исследований.

 Природа создала универсальный фосфодиэстеразный механизм взаимосвязей биохимических процессов, обеспечивающих жизнедеятельность клетки и организма в целом. Свидетельством тому стали открытия последних десятилетий, показавшие возможность применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) при различных заболеваниях и патологических состояниях [14]. ФДЭ-5 – фермент, находящийся не только в гладких мышцах кавернозного тела, но и в гладких мышцах сосудов внутренних органов, в скелетных мышцах, тромбоцитах, почках, легких, мозжечке. В единичных исследованиях продемонстрировано действие ингибиторов ФДЭ-5 на сосудистую систему сердца, не говоря уж о детрузоре. В литературе мы встретили лишь данные о лечении ингибиторами ФДЭ-5 нарушений коронарного кровообращения у мужчин наряду с эректильной дисфункцией [15]. Ингибиторы ФДЭ-5 (ингибитор цГМФ) относятся к группе вазодилататоров. С точки зрения гемодинамики действие ингибиторов ФДЭ-5 напоминает таковое нитратов. Вследствие активации органного кровообращения существенно улучшаются энергетический метаболизм и адаптационные свойства детрузора, обусловливая регресс клинических симптомов на фоне лечения, и указывают на необходимость дальнейшего изучения действия препаратов на сосудистую систему мочевого пузыря. В настоящее время вопросам микроциркуляции и возможности выявления микроциркуляторных расстройств в клинической практике уделяется все большее внимание. Согласно мнению многих отечественных и зарубежных авторов, изучение регионарной микроциркуляции заслуживает особого внимания в связи с ее участием в процессах репарации, морфологического и функционального восстановления ткани и органа после различных альтераций и лечебных воздействий [16]. Выявление нарушений со стороны микроциркуляторного русла весьма важно для диагностики, оценки тяжести течения патологических процессов в организме, контроля над лечением и прогнозирования его эффективности.

Целью работы явилось улучшение результатов лечения женщин с ГАМП и неудержанием мочи путем использования комбинации препаратов ?1-адреноблокатора и ингибитора ФДЭ-5; исследование связи между клиническими и уродинамическими проявлениями заболевания, а именно императивного недержания мочи и обструктивного мочеиспускания; изучение микроциркуляции слизистой мочевого пузыря до и после лечения.

Материалы и методы. Исследование проведено на клинической базе кафедры урологии и нефрологии АГМУ в условиях урологического отделения НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО РЖД. Обследованы и получили лечение 40 женщин с ГАМП и обструктивным мочеиспусканием. Возраст пациенток варьировался от 17 до 69 лет (средний возраст – 51,6 года), длительность заболевания – от года до 20 лет. Следует отметить, что у 11 (28%) пациенток в анамнезе были различные гинекологические вмешательства, из них у 8 (20%) – по поводу стрессового недержания мочи. У 28 (70%) пациенток выявлены неврологические нарушения: преимущественно поражение шейного и поясничного отделов позвоночника. При общеурологическом обследовании признаков органического поражения нижних мочевыводящих путей стеноза уретры выявлено не было. Пациенткам назначалась комбинация препаратов: ?1-адреноблокатор альфузозин (дальфаз) 5 мг на ночь и обратимый селективный ингибитор ФДЭ-5 тадалафил (сиалис) 5 мг утром ежедневно в течение месяца. На проведение данного исследования нами получено разрешение этического комитета Алтайского государственного медицинского университета, все пациентки дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Преимущество тадалафила перед другими препаратами данной группы состоит в том, что он действует в течение 36 ч и при его ежедневном назначении постоянный уровень концентрации в крови сохраняется в течение всего курса лечения. По данным литературы, тадалафил практически не влияет на систолическое и диастолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений. Обследование включило заполнение дневника мочеиспусканий, рутинные урологические методы исследования (общий анализ мочи, общий анализ крови), исследование уродинамики (урофлоуметрия и цистометрия), ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря с определением остаточной мочи, лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ).

Основным методом диагностики ГАМП стало уродинамическое исследование, необходимое для количественного измерения параметров накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, а также качественной оценки полученных результатов. Урофлоуметрию и цистометрию выполняли до и после лечения на установке “Laborie Delphis IP”. Урофлоуметрию считали наиболее информативной при наличии не менее 150 и не более 350 мл мочи в мочевом пузыре. По завершении исследования происходил автоматизированный анализ кривой с распечаткой на бумаге графических и цифровых данных. Полученные результаты оценивали качественно и количественно. Обращали внимание на форму кривой, ее восходящую и нисходящую частиотрезки. При количественной оценке определили три показателя урофлоуграмм: ТQ – время мочеиспускания, Qmax – максимальную объемную скорость потока мочи, Vcomp – объем выделенной мочи. За норму приняли показатели урофлоуметрии, полученные Е. Л. Вишневским и соавт. [17].

Цистометрия – это исследование фазы наполнения мочевого пузыря, которое позволяет выявлять физиологический и максимальный объем мочеиспускания, некоординированные, незаторможенные колебания детрузорного давления, тонус детрузора. Для нас было важным оценить результаты цистометрической емкости и “стабильности” мочевого пузыря. Цистометрическая емкость зависит от функции детрузора (нормальная, гиперактивность), эластичности стенки мочевого пузыря, сенсорной составляющей проводящих нервных путей, относящихся к нижним мочевыводящим путям. Гиперактивность детрузора характеризуется наличием непроизвольных детрузорных сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря (спонтанных либо спровоцированных), которые не могут быть полностью прекращены волевым усилием пациентки.

Для исследования системы микроциркуляции слизистой стенки мочевого пузыря обследованных нами женщин использовалась ЛДФ, которая является современным методом оценки состояния микроциркуляции, основанным на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь эритроцитов. Процедуру выполняли с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови. Первоначально нами проводился расчет параметров базального кровотока, т.е. рассчитывались средние значения изменения перфузии: среднеарифметическое значение показателя микроциркуляции (М), среднеквадратическое отклонение (?) и коэффициент вариации. На втором этапе анализировали амплитудно-частотный спектр колебаний перфузии, так как тонус сосудов и состояние функционирования определенных механизмов контроля перфузии можно оценивать по величинам амплитуд колебаний кровотока в конкретных частотных диапазонах.

Контрольную группу составили 10 женщин без признаков ГАМП, императивного недержания мочи и обструктивного мочеиспускания. Выявленные при ЛДФ особенности кровотока в стенке мочевого пузыря в контрольной группе были квалифицированы нами как физиологическая форма периферической гемодинамики.

Результаты и обсуждение. По данным проведенного лечения и обследования, клинический эффект отмечен 29 (73%) пациентками, что подтвердили данные дневника мочеиспускания. Основными побочными эффектами от применения препаратов стали головокружение, слабость и снижение АД, тошнота, в некоторых случаях – приливы к лицу и сердцебиение. Подобные симптомы, как правило, не носили стойкий характер и с течением времени все меньше беспокоили пациенток. Отказов от лечения не было. По данным УЗИ, до лечения наличие остаточной мочи в объеме 50–270 мл (в среднем 105 мл) имело место у 15 (37,5%) пациенток, после лечения лишь у 6 (15%) пациенток определена остаточная моча в объеме 65–95 мл.

 Снижение максимальной объемной скорости потока мочи, удлинение времени мочеиспускания и волнообразный вид урофлоуграммы могут быть следствием инфравезикальной обструкции, снижения сократительной способности детрузора или результатом различных нейрогенных расстройств. Визуально урофлоуграммы у всех пациенток имели вид зигзагообразных кривых, что свидетельствует о наличии признаков гиперактивности.

Нарушения уродинамики, по данным урофлоуметрии, выражались в уменьшении эвакуаторной способности мочевого пузыря, на что указывали удлинение времени мочеиспускания и снижение скорости потока мочи. Накопительная способность мочевого пузыря также страдала, о чем говорит сниженный объем выделенной мочи до лечения. После проведенного лечения сокращалось время мочеиспускания, увеличивались объем мочеиспускания и максимальная объемная скорость потока мочи. При этом кривая мочеиспускания принимала менее зигзагообразный вид во всех наблюдениях. По данным цистометрии, у всех 40 (100%) пациенток цистометрическая емкость была снижена и составила от 50 до 130 мл (в среднем 110 мл), что свидетельствует о сниженной накопительной функции мочевого пузыря. У всех пациенток мы констатировали гиперактивность детрузора, что проявлялось наличием непроизвольных детрузорных сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря (спонтанных либо спровоцированных), которые не могли быть полностью прекращены волевым усилием пациентки. После лечения цистометрическая емкость увеличилась и ее значения составили от 75 до 210 мл, в среднем 180 мл, “стабильность” детрузора появилась у 9 (23%) пациенток, у остальных количество детрузорных сокращений в фазу наполнения заметно снизилось.

Параметры ЛДФ у пациенток с ГАМП и обструктивным мочеиспусканием до лечения по сравнению с группой контроля свидетельствовали о внутрисосудистых нарушениях микроциркуляции в мочевом пузыре. Было зарегистрировано уменьшение показателей коэффициента вариации, снижение миогенного и нейрогенного тонуса, показателя шунтирования и умеренное снижение индекса эффективности микроциркуляции, т.е. наблюдалось снижение тканевой перфузии. После лечения отмечено увеличение нейрогенного тонуса в прекапилляре, показателя шунтирования и индекса эффективности микроциркуляции, увеличение показателя микроциркуляции и коэффициента вариации, что свидетельствует об улучшении состояния слизистой мочевого пузыря.

При анализе амплитудно-частотного спектра в слизистой оболочке стенки мочевого пузыря после лечения отмечены статистически достоверное снижение амплитуды пульсовых и медленных колебаний, повышение амплитуды быстрых колебаний, значительное повышение активного механизма микроциркуляции и снижение показателей пассивного механизма регуляции и сосудистого напряжения, что свидетельствует о значительном уменьшении застоя крови в венулярном звене, т.е. об улучшении состояния кровотока в стенке мочевого пузыря.

Заключение. Как показали результаты нашего исследования, комбинация ?1-адреноблокатора альфузозина (дальфаз) по 5 мг на ночь и ингибитора ФДЭ-5 тадалафила (сиалис) по 5 мг утром ежедневно в течение месяца является эффективным в лечении женщин с ГАМП, императивным недержанием мочи и обструктивным мочеиспусканием. Проведенное лечение способствовало нормализации функции мочевого пузыря в фазу как накопления, так и опорожнения, улучшению микроциркуляции в его слизистой, о чем свидетельствовали данные специальных методов исследования. По результатам проведенного лечения клинический эффект отмечен среди 29 (73%) пациенток, императивное недержание мочи – лишь у 6 (15%) пациенток, что подтверждалось данными дневника мочеиспускания.

Авторы:  М.В. Раздорская, А.И. Неймарк, Р.Т. Алиев ГОУ ВПО “Алтайский государственный медицинский университет” Минздрава РФ, кафедра урологии и нефрологии (зав. – проф. А. И. Неймарк), Барнаул

Литература:

1. Гориловский Л.М., Лахно Д.А. Гиперактивность мочевого пузыря. РМЖ. 2005; 25: 1691.
2. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Медикаментозное лечение императивных расстройств мочеиспускания. Фарматека. 2002; 10: 9–16.
3. Кривобородов Г.Г., Мазо Е.Б. Гиперактивный мочевой пузырь. Вече. 2003;192.
4. Davila G.W., Neimark M. The overactive bladder: prevalence and effects on quality of life. Clin. Obstet. Gynecol. 2002; 45: 173–181.
5. Мазо Е.Б., Школьников М.Е., Моисеев П.П. Синдром гиперактивного мочевого пузыря: вопросы патогенеза и диагностики. Consilium Medicum. Экстравыпуск 2006; 3.
6. Ромих В.В., Сивков А.В. Симптомы нарушения функции нижних мочевых путей: уродинамические аспекты. Consilium medicum. Экстра-выпуск 2006;10.
7. Ромих В.В., Сивков А.В. Современные аспекты применения уродинамических исследований в урогинекологии. Consilium medicum. 2004; 6: 7: 513–516.
8. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е. и др. Медикаментозное лечение больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью. РМЖ. 2005; 13(9): 619–622.
9. Крупаткин А.Н., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей. М.: ОАО “Издательство “Медицина” 2005;256.
10. Данилов В.В., Вольных И.Ю., Данилова Т.И. Роль ?-1адреноблокатора альфузозина в лечебно-диагностическом алгоритме ведения женщин с гиперактивным мочевым пузырем и отборе больных для лечения M-холинолитиками. Урология. 2005; 1: 44–47.
11. Сивков А.В., Ромих В.В., Егоров А.А. Применение альфаадреноблокаторов при расстройствах мочеиспускания у женщин. Урология. 2002; 5: 52–63.
12. Nickel J.C. The use of alpha (1)-adrenoreceptor antagonists in lover urinary tract symptoms: beyond bening prostatic hyperplasia. Urology. 2003; 62: 34–41.
13. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Раснер П.И. Опыт медикаментозной терапии Дальфазом у пациентов с различными расстройствами мочеиспускания. Фарматека. 2005; 11: 40.
14. Robinson S.D., Ludlam C.A., Boon N.A. et al. Phosphodiesterase type 5 inhibition does not reverse endothelial dysfunction in patients with coronary heart disease. Heart. 2006;92(2):170–176.
15. Reffeimann T., Kloner R.A. Therapeutiс Potential of Phosphodiesterase 5 Inhibition for Cardiovascular Disease. Circulation 2003;15: 239–244.
16. Неймарк А.И., Кондратьева Ю.С. Роль лазерной доплеровской флоуметрии в оценке микроциркуляторных расстройств у больных с хроническим уретропростатитом, осложненным инфекцией, предающейся половым путем. Лазерная медицина. 2007; 11(2): 48–52.
17. Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. и др. Урофлоуметрия. М.: Печатный город. 2004; 220.

Ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

 

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.