HydronephrosisГидронефроз (гидронефротическая трансформация) — заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, гипо- или атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций вследствие нарушения оттока мочи и гемоциркуляции. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, называется уретерогидронефрозом [10]. Лечение гидронефроза.

МКБ-10 • N13.0 Гидронефроз, обусловленный стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) • N13.1 Гидронефроз, обусловленный стриктурой мочеточника.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гидронефроз — относительно частое заболевание почек. В детском возрасте встречается чаще у мальчиков, чем у девочек (в соотношении 5:2), чаще слева, чем справаC [11]. Двустороннюю обструкцию мочевыводящих путей диагностируют у детей в 15% случаев. Гидронефроз встречается у 1% пациентов в возрасте от 20 до 40 летC, причем у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [15]. У больных старше 40 лет гидронефроз часто является симптомом других заболеваний, определяющих прогноз для пациента.

ФАКТОРЫ РИСКА

Гидронефроз всегда развивается в результате формирования препятствий для оттока мочи, локализующихся на любом участке мочевого тракта, чаще в области ЛМС. Все факторы риска этого заболевания подразделяют на пять группB [10]:

 — препятствия, локализованные в уретре и мочевом пузыре;

— препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета;

— препятствия, вызванные отклонением положения и хода мочеточника;

— препятствия в просвете мочеточника или в полости лоханки;

— изменениявстенкахмочеточникаилилоханки,вызывающиенарушение оттока мочи.

К 1-й группе относят:

— заболевания,вызывающиеинфравезикальнуюобструкциюинарушающие, при длительном существовании, пассаж мочи из верхних мочевыводящих путей (ВМП):

— стриктуры;

— дивертикулы;

— врожде-нные и приобрете-нные клапаны уретры;

— аденома простаты (за исключением ретротригонального роста);

— заболевания мочевого пузыря как причина гидронефроза:

— опухоли;

— дивертикулы;

— уретероцеле;

— пузырномочеточниковый рефлюкс;

— нейрогенный мочевой пузырь (атония стенок мочевого пузыря).

Расположение препятствия в нижних отделах мочевыводящих путей часто ведет к развитию двустороннего уретерогидронефроза. У детей первого года жизни основной причиной этого заболевания являются клапаны уретры.

Ко 2-й группе относят факторы, вызывающие внешнее сдавление мочеточника на любом уровне:

— аденомупростатыприретротригональномросте(симптом«рыболовных крючков»);

— РПЖ со сдавлением устьев мочеточников;

— опухолевыепроцессывмаломтазуизабрюшиннойклетчатке(саркомы,

лимфомы, опухоли кишечника и др.);

— увеличенные лимфатические узлы забрюшинного пространства (опухолевые метастазы);

— воспалительныепроцессызабрюшинногопространства(болезнь Ормонда, тазовый липоматоз);

— заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);

— последствиялучевойтерапииприновообразованияхоргановмалоготаза (шейка матки, прямая кишка).

Отдельно необходимо отметить последствия гинекологических, хирургических, урологических вмешательств на органах малого таза как возможную причину двустороннего гидроуретеронефроза.

К 3-й группе относят аномалии мочеточников:

— перегибы и искривления;

— перекручивание вокруг продольной оси;

— ретрокавальное расположение мочеточника;

— обтурацию просвета.

Эти причины ведут к возникновению одностороннего гидроуретеронефроза.

К 4-й группе относят:

— высокое отхождение мочеточника от лоханки;

— добавочныйпочечныйсосуд,идущий к нижнему сегменту почки и перекрещивающий мочеточник у места отхождения его от лоханки, — одна из наиболее частых причин гидронефроза. Сосуд сдавливает мочеточник и воздействует на его нервномышечный аппарат. Кроме того, в результате воспалительной реакции в этой области образуются периваскулярные и периуретеральные рубцовые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавливающие ЛМС.

В самой стенке мочеточника в этом месте формируется рубцовая зона с резко суженным просветом — странгуляционная борозда;

— камни;

— опухоли;

— клапаны и шпоры на слизистой оболочке в области ЛМС и мочеточника;

— стриктурымочеточника(приналичиистриктурверхнейтретимочеточника стоит исключить так называемое овариковарикоцеле);

— дивертикулы мочеточника;

— кистозный уретерит;

— полипы мочеточника.

5-я группа причин развития гидронефроза связана с функциональными расстройствами лоханки и мочеточника, одно- или двусторонней гипотонией либо атонией верхних мочевыводящих путей:

— нейромышечной дисплазией мочеточника, первичным мегауретером;

— посттравматическимиизменениямиистриктурамимочеточникаврезультате повреждения его стенки (огнестрельные ранения, повреждения при гинекологических операциях).

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика первичного гидронефроза не разработана. Профилактика вторичного гидронефроза соответствует профилактике болезней, определивших появление этого симптома.

СКРИНИНГ

УЗИ плода на 16-й неделе беременности служит эффективным скринингметодом диагностики врожде-нного гидронефрозаА [17].

КЛАССИФИКАЦИЯ

С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе наиболее целесообразно выделить две группы этого заболевания:

— первичный, иливрожденный, гидронефроз, развивающийсявследствие какой-либо аномалии ВМП;

— вторичный,илиприобрете-нный,гидронефрозкакосложнениекакого-либо

заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждение мочевыводящих путей и др.).

Каждый из этих видов гидронефроза подразделяют на асептичный и инфицированныйC [8].

Кроме того, как уже указывалось выше, гидронефроз может быть односторонним и двусторонним.

ДИАГНОСТИК

А Жалобы

Гидронефроз нередко протекает бессимптомно.

Наиболее часто проявляется болью в поясничной области, макрогематурией, гипертермией, дизуриейB [14].

Анамнез

— Наличие вышеуказанных симптомов и время их появления от момента осмотра.

— Перенесенные операции или патологические процессы органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Физикальное обследование

— Обнаружениепальпируемогообразованиявподреберье,апривыраженном гидронефрозе — в соответствующей половине живота.

— Тимпаническийзвукприперкуссиихарактеризуетзабрюшинноерасположение образования. Тупой звук свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов брюшной полости.

— Ректальное исследование позволяет оценить состояние предстательной железы, вагинальное — половых органов.

Лабораторные исследования

В общем анализе крови необходимо обратить внимание на общее количество лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, величину СОЭ. При этом лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о присоединении мочевой инфекции. При билатеральном гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина указывает на наличие почечной недостаточности.

При нефростомическом дренаже анализ мочи позволяет косвенно судить о функции почки. Возможны лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, гематурия, снижение относительной плотности мочи при двустороннем поражении.

Общий анализ мочи (по показаниям и по Нечипоренко) позволяет судить об активности воспалительного процесса.

Бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам позволяет определить возбудителя инфекции верхних мочевых путей. При выявлении лейкоцитурии и многократных негативных бактериологических анализах мочи необходимо исключить туберкуле-з мочеполовой системы.

В биохимическом анализе крови отмечают содержание креатинина и мочевины, а также электролитов (калия и натрия). Повышение уровня креатинина и мочевины может указывать на двусторонний характер процесса.

При подозрении на вторичный гидронефроз лабораторная диагностика включает тесты, необходимые для определения основного заболевания (анализ крови на ПСА, цитологическое исследование мочи).

Инструментальные исследования

УЗИ в диагностике гидронефроза считают скрининговым тестом, позволяющим:

— оценить степень расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника;

— диагностировать наличие конкрементов;

— определить состояние контралатеральной почкиA [16].

Допплерография необходима для оценки кровоснабжения почки, выявления добавочных сосудов.

Обзорная урография позволяет определить наличие конкрементов как причину или осложнение гидронефроза.

Экскреторная урография — метод, позволяющий диагностировать состояние почек и ВМП, определить локализацию обструкции, установить ее протяженность. При его выполнении на ранних снимках (7-я и 10-я минуты) обращают внимание на состояние контралатеральной почки, ее- чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Оценку пораже-нной почки и ВМП с ипсилатеральной стороны проводят на отсроченных снимках (1 ч и более). Выполнение экскреторной урографии заканчивают при контрастировании мочеточника ниже уровня обструкции для определения ее- протяже-нности.

Микционная цистоуретрография — метод выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. В 14% случаев отмечают его сочетание со стриктурой ЛМС или мегауретеромC [20].

Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением показана при:

— недостаточной информативности экскреторной урографии;

— подозрениинаопухольоргановбрюшнойполости,забрюшинногопространства, почек или ВМП.

В отличие от экскреторной урографии спиральная КТ позволяет оценить не только локализацию и протяже-нность стриктуры, но и дает информацию о состоянии окружающих тканей (сосудов, степени периуретерального фиброза).

Динамическая нефросцинтиграфия дает информацию о функции почек и ВМП. Данное исследование проводят для определения:

— нарушения функции пораже-нной почки;

— характера выведения радиофармпрепарата из ВМП;

— состояния контралатеральной почкиB [15].

При установленном диагнозе гидронефроза по показаниям применяют специальные методы исследования.

— Антеграднаяпиелоуретерографияпроводитсяприналичиинефростомического дренажа. Метод позволяет визуализировать ВМП, установить локализацию и протяже-нность обструкции.

Ретрограднаяуретеропиелографияприменяетсяпередоперациейдляопределения протяже-нности обструкции. Показанием для выполнения считают отсутствие визуализации мочеточника ниже уровня обструкции по результатам проведения других методов исследования, таких как экскреторная урография, антеградная пиелоуретерография, КТD.

— Диапевтическаяуретеропиелоскопия—инвазивноеэндоскопическоевмешательство, применяемое при отсутствии че-тких данных о состоянии мочеточника по данным неинвазивных методов или первым этапом при эндоскопической операции по коррекции стриктуры ВМПD.

— Эндолюминальная ультрасонография — дорогостоящий метод исследования, требующий специального обучения при использовании и интерпретации получаемой информации, однако дающий возможность детально оценить состояние стенки мочеточника и окружающих тканей.

— Перфузионнаяпиеломанометрия(Whitaker’stest)показанадлядифференциальной диагностики обструктивного и необструктивного расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Для ее- выполнения необходимы:

— нефростомический дренаж;

— специальное уродинамическое оборудование;

— электронно-оптический преобразователь.

В лоханку по дренажу вводят жидкость со скоростью 10 мл/мин. Проводят измерение давления в лоханке и в мочевом пузыре:

— разницу менее 15 мм рт.ст. считают нормальной;

— при разнице более 22 мм рт.ст. подтверждают наличие обструкции;

— при разнице более 15 мм рт.ст., но менее 22 мм рт.ст. скорость введения повышают до 15 мл/мин, а признаком обструкции считают разницу более 18 мм рт.ст. C [13]. Для уточнения диагноза возможно выполнение УЗИ, экскреторной урографии и динамической нефросцинтиграфии с одновременным введением диуретика, что позволяет повысить диагностическую ценность данных методов.

Дифференциальная диагностика

Гидронефроз необходимо дифференцировать от различных заболеваний почек и органов брюшной полости в зависимости от преобладающего в клинической картине симптома гидронефрозаA [18].

— Приналичииболевогосимптомаследуетпроводитьдифференциальную

диагностику с нефролитиазом и нефроптозом. Обзорная урография или КТ при рентгенонегативных камнях позволяет подтвердить или опровергнуть нефролитиаз. В отличие от гидронефроза при нефроптозе боль возникает при движении и физическом напряжении и быстро стихает в покое. Сравнение экскреторных урограмм в положении ле-жа и стоя позволяет диагностировать это заболевание. Нередко встречается сочетание стриктуры ЛМС и нефроптоза.

— При пальпируемом образовании в забрюшинном пространстве следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и простой кисты почки. — При опухоли почка малоподвижна, плотной консистенции, с бугристой поверхностью. На пиелограмме видна характерная деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек.

— При поликистозе обе почки увеличены, бугристы. Выявляют признаки почечной недостаточности. На пиелограмме видны удлине-нная лоханка и ветвистые чашечки, вытянутые в виде полулуний.

— При простой кисте почки на пиелограмме обнаруживают сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению кисты.

Диагноз устанавливают после выполнения КТ.

— При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкуле-за почки (в основном рентгенологическими методами).

— Привыявлениипиелокаликоэктазиигидронефрознеобходимодифференцировать от следующих состояний и заболеваний: — несахарный диабет;

— прием диуретиков;

— физиологическая полидипсия и полиурия;

— «чашечковые» дивертикулы;

— полимегакаликоз;

— экстраренальная лоханка;

— синдром Прюна–Белли (Prune–Belly syndrome);

— парапельвикальная киста;

— папиллярный некроз;

— беременность.

Проведение радиоизотопного исследования при большинстве данных состояний не выявляет нарушения функции почки.

— Приобнаруженииуретеропиелокаликоэктазиигидронефроздифференцируют от:

— пузырно-мочеточникового рефлюкса (диагностируют с помощью микционной уретроцистографии);

— уретероцеле;

— мегауретера;

— аномалий положения мочеточника (ретрокавальный, ретроилеакальный мочеточник). Диагноз помогают установить экскреторная урография и спиральная КТ.

ЛЕЧЕНИЕ

Цель лечения

Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие гидронефроза. При необходимости — на уменьшение размеров лоханки и сохранение почкиB [17].

Показания к госпитализации

— Необходимость планового оперативного лечения гидронефроза.

— Экстренная госпитализация для ликвидации осложнений гидронефроза:

— почечной колики — купирование болевого симптома;

— атакипиелонефрита—дренированиепочки, антибактериальнаятераия;

— спонтанного разрыва гидронефроза — нефрэктомия;

— обострения ХПН — гемодиализ.

Немедикаментозное лечение

Динамическое наблюдение используют при нормальной функции ипсилатеральной почки и отсутствии клинических проявлений. В этом случае у детей во избежание ошибочного выбора лечения (при функциональном гидронефрозе, вариантах развития лоханки) предпочтительно динамическое наблюдение в течение 6–8 мес с последующим повторным комплексным обследованием ребе-нкаB [5].

Консервативная терапия

Не имеет основного значения и играет вспомогательную роль при подготовке больного к оперативному лечению и ликвидации осложнений гидронефрозаC [7].

Хирургическое лечение

Целью оперативного лечения считают восстановление нормального пассажа мочи, сохранение функции почки, профилактику прогрессирования хронического пиелонефрита и гибели почечной паренхимы. Пластическая операция показана при одно- и двустороннем гидронефрозе, в случае сохранности функции паренхимы почки и возможности устранения причины болезниC [9].

Показания к оперативному лечению

— Частые обострения хронического пиелонефрита;

— формирование вторичных камней;

— снижение функции почки;

— наличие боли, приводящей к социальной дезадаптации больного;

— ХПНB.

Выполнение чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) или установка внутреннего стента в предоперационном периоде показаны в следующих ситуациях:

— обострение хронического пиелонефрита;

— прогрессирование ХПН при двустороннем процессе или гидронефрозе единственной анатомической либо функционирующей почки;

— у пациентов с выраженными сопутствующими заболеваниями для купирования болевого симптома;

— в терминальных стадиях гидронефроза при необходимости решения вопроса о выборе между нефрэктомией и органосохраняющей операцией. Для восстановления проходимости ЛМС используют следующие виды

оперативного леченияA [9].

— Открытые реконструктивно-пластические вмешательства:

— уретеропиелоанастомоз с резекцией суженного участка (пластика ЛМС по Андерсену–Хайнсу);

— лоскутныепластическиеоперации(V–Y-пластикапоФолею,операция Кальп-де-Вирда);

— уретерокаликоанастомоз (операция Нейвирта).

— Эндоскопическиепластическиевмешательствасиспользованиемперкутанного или трансуретрального доступов:

— бужирование;

— баллонная дилатация;

— эндотомия;

— использование баллонакатетера.

— Лапароскопическиепластическиевмешательствасиспользованиемтрансабдоминального или ретроперитонеального доступа.

Методом выбора в лечении данного заболевания считают реконструктивно-пластические операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности мочевыводящих путей и сохранение органаC. Эффективность этого вида вмешательств составляет 95–100%A [7].

Преимуществами открытых операций считают:

— высокую частоту успешных результатов;

— большой опыт применения;

— возможностьвыполнениярезекциилоханкивходеоперациииопределение добавочных сосудов;

— осведомле-нность большинства урологов в технике данных операций.

К недостаткам следует отнести:

— большой объем операции;

— наличие большого разреза (болезненность, травма мышц передней брюшной стенки, косметический дефект);

— длительныесрокигоспитализацииинизкуюэкономическуюэффективность;

— проведение в случае неудачи (5–10%) органоуносящих операций.

Недостатков открытых операций лишены аналогичные по эффективности лапароскопические и ретроперитонеоскопические вмешательства. Основными факторами, ограничивающими распростране-нность данных операций, являютсяD:

— дороговизна расходных материалов;

— техническая сложность наложения анастомоза;

— увеличение риска анестезиологических осложнений при большой продолжительности операции.

Противопоказаниями к выполнению данного вида оперативных вмешательств считают:

— наличие в анамнезе операций на органах брюшной полости;

— повторные реконструктивно-пластические операции на ВМП.

Эффективность рентгеноэндоскопических методов лечения, выполняемых из перкутанного или трансуретрального доступа, составляет 75–100% при первичных вмешательствах и 65–90% — при повторныхC [12]. Эндопиелотомию, проведе-нную из перкутанного или трансуретрального доступа с последующим шинированием зоны стриктуры внутренним стентом в течение 4–6 нед, считают наиболее патогенетически обоснованным из рентгеноэндоскопических вмешательств.

Благоприятные прогностические критерии эффективности рентгено-эндоскопического вмешательстваC [1–3, 12]:

— отсутствие в анамнезе указаний на проводимые операции (первичная стриктура);

— ранниесрокивыполнениявслучаеформированиявторичнойстриктуры ВМП (до 3 мес);

— протяже-нность стриктуры менее 1 см;

— дилатация чашечно-лоханочной системы до 3 см;

— незначительный (до 25%) или умеренный (26–50%) дефицит секреции

ипсилатеральной почки;

— отсутствие данных о конфликте с добавочным сосудом,значительный парауретеральный фиброз в зоне сужения, высокое отхождение мочеточника.

При гибели ипсилатеральной почки при стриктурах ЛМС выполняют нефрэктомию, а при стриктурах мочеточника — нефруретерэктомию с удалением мочеточника ниже зоны сужения. При гибели почки в результате пузырно мочеточникового рефлюкса или мегауретера проводят нефруретерэктомию с эндоскопической резекцией мочевого пузыря.

ДАЛЬНЕйШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Спустя 4–6 нед после эндоскопической или лапароскопической операции удаляют внутренний стент, проводят УЗИ и при необходимости экскреторную урографию. После открытой операции нефростомический и интубирующий дренажи удаляют через 3–6 нед. Радиоизотопное исследование выполняют 1 раз в год. Контрольное лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи) проводят перед удалением внутреннего стента (спустя 1 мес) и в последующем 1 раз в 3 мес в течение первого года после операцииB [10].

Через год после операции при отсутствии жалоб контроль функции почек выполняют 1 раз в год, а УЗИ — 1 раз в 6 мес.

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе определяется сохране-нным пассажем мочи по ВМП и степенью снижения функции ипсила

теральной почки. Прогноз для жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный. При двусторонней локализации прогноз весьма серье-зный из-за развития ХПН вследствие прогрессирования атрофии паренхимы обеих почек, а также пиелонефритического и нефросклеротического процессов.

Литература

1. Мартов А.Г. Рентгеноэндоскопические методы диагностики и лечения заболеваний почек и верхних мочевых путей: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1993.

2. Мартов А.Г., Серебрянный С.А. Трансуретральная эндопиелотомия // Урол. и нефрол. — 1996. — No 6. — С. 3–7.

3. Чепуров А.К., Неменова А.А., Зенков С.С. и др. Гольмиевый лазер в эн- доскопическом лечении стриктур мочеточника // Урол. и нефрол. — 1997. — No 2. — С. 19–22.

4. Ahmed S., Crankson S., Sripathi V. Pelviureteric obstruction in children: conventional pyeloplasty is superior to endourology // Aust.N. Z. J. Surg. — 1998. — Vol. 68. — P. 641–642.

5. Anton Pacheco Sanchez J., Gomez Fraile A., Aransay Brantot A. et al. Diuresis renography in the diagnosis and follow-up of non-obstructive primary megaureter // Eur.J. Pediatr. Surg. — 1995. — Vol. 5. — P. 338–341.

6. Arun N., Kekre N.S., Nath V. et al. Is open pyeloplasty still justified- // Br.J. Urol. — 1997. — Vol. 80. — P. 379–381.

7. Belman A.B. A perspective on vesicoureteral reflux // Urol. Clin. North. Am. — 1995. — Vol. 22. — P. 139–150.

8. Bomalaski M.D., Hirschl R.B., Bloom D.A. Vesicoureteral reflux and ureteropelvic junction obstruction: association, treatment options and outcome // J. Urol. — 1997. — Vol. 157. — P. 969–974.

9. Borhan A., Kogan B.A., Mandell J. Upper ureteral reconstructive surgery // Urol. Clin. North. Am. — 1999. — Vol. 26. — P. 175–181.

10. Chevalier R.L., Klahr S. Therapeutic approaches in obstructive uropathy // Semin. Nephrol. — 1998. — Vol. 18. — P. 652–658.

11. Ebel K.D. Uroradiology in the fetus and newborn: diagnosis and follow-up of congenital obstruction of the urinary tract // Pediatr. Radiol. — 1998. — Vol. 28. — P. 630–635.

12. Khan A.M., Holman E., Pasztor I. et al. Endopyelotomy: experience with 320 cases // J. Endourol. — 1997. — Vol. 11. — P. 243–246.

13. King L.R. Hydronephrosis. When is obstruction not obstruction- // Urol. Clin. North. Am. — 1995. — Vol. 22. — P. 31–42.

14. Koff S.A. Neonatal management of unilateral hydronephrosis. Role for delayed intervention // Urol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 25. — P. 181–186.

15. Nonomura K., Yamashita T., Kanagawa K. et al. Management and outcome of antenatally diagnosed hydronephrosis // Int. J. Urol. — 1994. — Vol. 1. — P. 121–128.

72

Гидронефроз16. Rascher W., Bonzel K.E., Guth-Tougelidis B. et al. Angeborene Fehlbildungen des Harntrakts // Rationelle postpartale Diagnostik. Monatsschr. Kinderheilkd. — 1992. — Vol. 140. — P. 78–83.

17. Reddy P.P., Mandell J. Prenatal diagnosis. Therapeutic implications // Urol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 25. — P. 171–180.

18. Ringert R.H., Kallerhoff M. Leitlinie zur Diagnostik der Harntransportst-rungen in der Kinderurologie // Urologe A. — 1998. — Vol. 37. — P. 573–574.

19. Roarke M.C., Sandler C.M. Provocative imaging. Diuretic renography // Urol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 25. — P. 227–249.

20. Wilcox D., Mouriquand P. Management of megaureter in children // Eur. Urol. — 1998. — Vol. 34. — P. 73–78.

Ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*