До конца 70-х годов XX столетия основным методом лечения больных нефролитиазом являлись открытые операции. Поиски щадящих и менее травматичных способов удаления камней привели к созданию специального эндоскопического инструментария и разработке малотравматичных чрескожных доступов к почке для удаления конкрементов. В настоящее время процент «традиционных» оперативных вмешательств составляет не более 5-15% (Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Аляев Ю.Г и соавт., 2004; Bichler K.N. et al., 1997; Tiselius H.G. et al., 2002).
Чрескожная эндоскопическая техника лечения мочекаменной болезни (МКБ) (подробнее..) стала применяться благодаря внедрению в 1953 г. Yoodwin чрескожной пункционной нефростомии (ЧПНС) при гидронефрозе. Она по сути дела и явилась первым этапом в становлении перкутанной техники лечения нефролитиаза. С тех пор процедура пункционной нефростомии (ПНС) значительно изменилась и обогатила возможности современной урологии в лечении камней почек.
Первоначально чрескожный доступ использовался только для восстановления оттока мочи из блокированной почки, но с течением времени данный метод стал применяться для подготовки к более сложным процедурам (литоэкстракция, литотрипсия, антеградная эндопиелотомия, резекция папиллярного рака верхних мочевых путей). Это стало возможным благодаря техническому прогрессу, созданию рентгенологической и эндоскопической аппаратуры, контактных и бесконтактных средств фрагментации камня (Fernstrоm et al., 1976; Smith A. D. et al., 1979; Alken et al., 1981).
В 1976 г. Fernstrom и Johansson сообщили о первом удачном удалении камня из почки по нефростоме. В последующем Kurth et al. (1977) использовали ультразвуковой литотриптор для разрушения и удаления коралловидных камней по нефростомическому дренажу небольшого диаметра. Перкутанную хирургию сначала называли нефроскопией с литоэкстракцией, затем – нефростомоскопией. В настоящее время чаще встречается термин «перкутанная нефролитотрипсия», при выполнении литотрипсии и удалении фрагментов используют термин нефролитолапаксия (Мартов А.Г., 1988; Eds P. Walsh, 1998).
Следует отметить, что в начале внедрения метода некоторые авторы использовали оборудование и инструменты неспециального назначения, т.е. применяли инструменты для холедохоскопии, цистоскопии, бронхоскопии и др., а также литотрипторы для разрушения камней мочевого пузыря, поэтому процент успешных операций не всегда был высоким, и не редко перкутанный метод заканчивался открытым вмешательством (Alken et al., 1981; Tan et al., 1989). В последующем метод ЧНЛТ совершенствовался и получил повсеместно широкое распространение, что позволило в большинстве наблюдений отказаться от открытых операций (Corbel et al., 1993; Segura et al., 1994).
В начале и середине 80-х годов появилось множество сообщений об успешном удалении камней почек и мочеточника эндоскопическим методом.
Одним из первых сообщений на достаточном материале был анализ результатов ЧНЛТ у 50 больных. Операции произведены в два этапа. Сначала под внутривенным наркозом была выполнена ЧПНС, затем через 4 дня — расширение нефростомического хода и удаление камня. 20 пациентам выполнена открытая операция (у 8 из них из-за неудачной пункции и у 12 – по техническим причинам удалить камень не удалось). У остальных 30 (71%) за первый сеанс удалены все камни. При этом отмечены следующие осложнения: мочевая инфекция – у 2, кровотечение – у 2, миграция камня в мочеточник – у 2 и в чашечки – у 4. Для удаления камней авторы использовали бронхоскоп, холедохоскоп, детский гастроскоп и самодельный фибронефроскоп (Bissada et al., 1974).
В другой работе сообщалось о результатах перкутанного лечения 34 больных. Конкременты удалены путем литоэсктракции и ультразвуковой литотрипсии (Alken et al., 1983). У 19 — как первый этап под местной анестезией выполнена ПНС (под ультразвуковым или рентгеновским контролем), из них у 9 ПНС произведена по поводу обструктивного пиелонефрита. После ПНС, через 6-8 дней была выполнена дилатация нефростомического канала и литоэкстракция. Камни удаляли в зависимости от соматического статуса больного под общим обезболиванием, перидуральной и местной анестезией. По разным техническим причинам (недостаточное расширение свищевого хода, выпадение нефростомы, невозможность перемещения камня верхней трети мочеточника в лоханку) 4 больным выполнена открытая операция, в 90% наблюдений камни удалены за первый сеанс. В 2 наблюдениях возникло интраоперационное кровотечение и у 1 больного экстравазация мочи в забрюшинное пространство. Все осложнения ликвидированы консервативно.
Clayman et al. (1984) сообщили о результатах ЧНЛТ, выполненной у 100 больных с камнями почек и мочеточников. Авторы разделили больных на 2 группы: в 1 группу вошли 21 больной, у которых операция была выполнена для приобретения достаточного хирургического опыта, и в группу 2 – 79 пациентов — оперированы после накопления опыта. В 1 группе успешные результаты получены у 76% больных, во 2 группе – у 91%. Сроки госпитализации в 1 группе составили в среднем 17 суток, из осложнений кровотечения отмечены в 17% наблюдений, другие осложнения (мочевая инфекция, экстравазация мочи, перфорация лоханки, гипотония, инородное тело) составили 36%, в группе 2 – 5,1 и 26% соответственно.
Первые результаты ЧХ нефроуретеролитиаза отечественных урологов обобщены с учетом опыта лечения 437 больных (Мартов А.Г., 1988). У 47 пациентов операция выполнена в два этапа и у 312 – в один. Отмечены следующие осложнения: кровотечение – у 17 (3,9%) больных, атака пиелонефрита – У 37 (8,5%), перфорация лоханки – у 7 (1,6%) и др. Всего отмечено 77 осложнений, что составило 17%.
На более легкую переносимость чрескожного удаления камней, высокую эффективность метода, быструю реконвалесценцию по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами указывают многие другие авторы (Теодорович О.В., 1990; Korth et al., 1984; Segura et al., 1984; Brannen et al., 1985; Preminger et al., 1985; Brown et al., 1986; Bisenberger et al., 1987).
Накопление достаточного опыта антеградной нефруретеролитоэкстракции наряду с развитием методов контактной дезинтеграции камней (ультразвуковой, электрогидравлической, лазерной) позволило перейти от чрескожной экстракции мелких конкрементов гидронефротически измененной почки, к удалению двусторонних, множественных, крупных и коралловидных камней, а также выполнению коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) и других изменений мочевых путей, явившихся причиной камнеобразования (Гонян В.П. и соавт., 1999; Chibber et al., 1993; Artagnan et al., 1994; Ahlamat et al., 1995). Описаны успешные результаты сочетанного применения чрескожной нефролитолапаксии и удаления камней мини-перкутанным методом (Мартов А.Г. и соавт., 2003; Лисенок А.А., 2005; Jackman et al., 1998; Monga et al., 2000). Появились сообщения об удалении камней без дренирования почек после операции (Limb et al., 2002). В последнее время накопленный урологами опыт позволяет удалять конкременты одним этапом, что сокращает сроки госпитализации больных и способствует их скорейшей реабилитации.
Внедрение в клиническую практику дистанционной ударноволновой литотрипсии (ДУВЛ) привело к значительному сокращению количества как открытых, так и чрескожных операций по поводу камней почек небольшого размера. За короткое время стало ясно, что ДУВЛ является методом выбора при лечении камней диаметром до 2,0 см (Дзеранов Н.К., 1994; Руденко В.И., 2004). В тоже время применение ДУВЛ при острых воспалительных процессах, нарушениях уродинамики, плотных камнях, «вколоченных» камнях мочеточника, а так же ее использование в качестве монотерапии при коралловидных и крупных камнях оказалось малоэффективным (Лопаткин Н.А. и соавт., 1991; Дзеранов Н.К., 1994; Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М. и др., 2003; Руденко В.И., 2004; Carr et al., 1996; Meretyk et al., 1997).
Как показал проведенный Lingeman et al. (1994) сравнительный анализ результатов лечения больных нефролитиазом перкутанным методом и ДУВЛ, освобождение от камней составило 90% и 59% соответственно. В другой работе (Cass et al.,1996) сравнительный анализ результатов лечения 390 больных ДУВЛ и ЧНЛТ показал, что у больных с камнями диаметром меньше 2,0 см лучшие результаты отмечены после ДУВЛ, чем после перкутанного метода.
По данным А.Г. Мартова и соавт. (2003), на основе анализа лечения 267 пациентов с КК, эффективность комбинированного применения ЧНЛТ и ДУВЛ у больных КК составляет 92,5%, а частота осложнений, требующих открытого оперативного вмешательства — 0,1%.
Сагг et al., (1996) изучили частоту рецидив¬ного камнеобразования после ЧНЛТ и ДУВЛ и установили, что рецидив чаще встречался после ДУВЛ (22,2% против 4,2%). Высокий процент формирования новых камней после ДУВЛ авторы объясняют миграцией мелких фрагментов в чашечки, которые являются ядром будущего камня.
Таким образом, после анализа ряда осложнений и недостатков ДУВЛ, перкутанная хирургия вновь заняла прочное место в лечении МКБ.
К настоящему времени вопросы показания, противопоказания и техники выполнения эндоурологических вмешательств, в основном, решены. Детально изучены и неоднократно описаны топографо-анатомические особенности чашечно-лоханочной системы, методы пункции и их модификации, различные нефростомические наборы (Морозов А.В., 1986; Теодорович О.В., 1990; Мартов А.Г., 1993; Netto Junior et al., 1998; Реаlе et al., 1998; Коо et al., 2004).
Источник: «Современные аспекты профилактики, диагностики и коррекции осложнений чрескожной хирургии нефролитиаза» (к.м.н.) Н.И. Сорокин, Москва 2006
