АНТЕГРАДНЫЙ ЧРЕСКОЖНЫЙ РЕНТГЕН-КОНТРОЛИРУЕМЫЙ доступ к почке при помощи методов «мишени» или триангуляции является широко распространенным. 1,2 Выбираемая точка входа в чашечно-лоханочную системы располагается по оси задней чашечки, проходящей через сосочек. Тем не менее, в литературе уделено не так много внимание точному определению места прокола кожи при использовании техники триангуляции. Мы описываем метод определения точки прокола кожи при использовании триангуляции с целью получения оптимального доступа к чашечно-лоханочной системе.
МЕТОДИКА
Рис. 1. Точкой С помечена целевая чашечка. Точка А
соответствует точке С при вертикальном положении рентге-
новской дуги, точка В – при ее повороте на 30° в сторону
хирурга. Игла, устанавливаемая над точками А или В, дает
эффект «мишени» на рентгеновском мониторе. Измеряется
расстояние между точками А и В.
В чашечно-лоханочную систему при цистоскопии вводится мочеточниковый катетер. Катетер Foley № 16 по Ch устанавливается в мочевой пузырь. Пациент укладывается на живот и при вертикальном положении рентгеновской дуги производится ретроградная пиелография с целью визуализации чашечно-лоханочной системы. Определяется задняя чашечка, которая обеспечивала бы наилучший доступ для удаления конкремента (Рис. 1, точка С). В эту точку устанавливается первичная пункционная игла. Игла с ее мандреном, расположенные по той же линии, что и чашечка, создают эффект «мишени» на рентгеновском мониторе. Таким образом, определяется место на коже, соответствующее целевой чашечке и его положение отмечается зажимом как точка А (рис. 1 и 2). Рентгеновская дуга поворачивается к хирургу на 30° от вертикали в аксиальной плоскости. После задержки искусственной вентиляции легких на конце выдоха, первичная пункционная игла устанавливается над целевой чашечкой так, чтобы игла с мандреном оказалась на той же линии, что и чашечка, что и приводит к образованию эффекта «мишени». Полученная точка на коже помечается зажимом как точка В (рис. 1 и 2). Измеряется расстояние между точками А и В. Рентгеновская дуга возвращается в вертикальное положение. Теперь линия прокола определяется по выравниванию с шейкой чашечки из точки А. По линии этой точки помечается точка В1 (рис. 2). Расстояние между точками А и В1 равно расстоянию между точками А и В. Точка В1 представляет собой точку прокола кожи для произведения доступа. Затем на точке В1 производится инцизия и игла вводится на 1-1,5 см. При вертикальном (90°), т.е. параллельном линии пункции положении рентгеновской дуги осуществляются сдвиги иглы в медиально-латеральном (вправо-влево) направлении. Рентгеновская дуга наклоняется в сторону головы пациента на 30° и позиция иглы калибруется по краниокаудальной оси линии прокола. Ориентация иглы в одной плоскости сохраняется при движениях в другой плоскости. При косом положении рентгеновской дуги игла подвигается вперед в момент задержки дыхании на полном выдохе. Дуга затем несколько раз возвращается в вертикальное и обратно в косое положение для небольшой коррекции положения иглы и производится пункция целевой чашечки. Аспирация мочи подтверждает успешную пункцию чашечки. В чашечно-лоханочную систему проводится гидрофильная струна с J образным кончиком и осущестусилия к инструменту, что может вызвать травму почки и кровотечение. 1,4.
Бесспорно, что место пункции должно проходить через сосочек задней чашечки. Но где должно располагаться место прокола кожи для такого доступа? В литературе нет четких рекомендаций касаемо определения места прокола кожи. Прокол для доступа к задней чашечке должен располагаться медиально от задней подмышечной линии для избежания повреждения ободочной кишки, 5 но слишком медиальная пункция нежелательна так как сопровождается пересечением околопозвоночных мышц, что приводит к усилению болевого синдрома в послеоперационном периоде. Следует также избегать слишком близкого к ребру прокола, так как он может быть причиной повреждения межреберных сосудов и нервов. 1 Kim и Lingeman упоминали, что для доступа к нижней чашечке место прокола кожи должно находится на 1 см ниже и на 1 см медиальнее конца XII ребра. 6 Mues с соавт. описали модификацию метода триангуляции, при которой прокол кожи осуществляется на 10-15 см дистальнее от проекции на кожу целевой чашечки. 2
Место пункции кожи легко определяется по методу мишени. При повороте рентгеновской дуги в сторону хирурга на 30° от вертикали в аксиальной плоскости, является расширение сформированного хода.
Рис. 2. Точка А является точкой на коже, соответствующей
целевой чашечке при вертикальном положении рентгенов-
ской дуги. Расстояние между точками А и В1 равно расстоя-
нию между точками А и В.
ОБСУЖДЕНИЕ
Наиболее часто используемыми методами перкутанного доступа к почке являются рентген-контролируемые
доступы по методу «мишени» или триангуляции. 1 При использовании техники «мишени» определяется целевая чашечка, затем рентгеновская дуга поворачивается на 30° в сторону хирурга. Целевая чашечка, кончик иглы и мандрен устанавливаются параллельно дуге, формируя эффект «мишени» на мониторе. 1,3 В случае триангуляции, определяется пунктируемая чашечка и линия прокола, которая ориентирована по шейке чашечки. При положении дуги, параллельном линии пункции, осуществляется калибровка положения иглы в медиально-латеральном направлении. Затем рентгеновская дуга поворачивается в косое положение на 30° и калибровка производится в по краниокаудальной оси. Игла проводится по направлению к целевой чашечке. 1 Преимущество метода триангуляции заключается в том, что доступ осуществляется с ориентацией на шейку чашечки. Это позволяет наиболее эффективно использовать ригидный нефроскоп и уменьшает необходимость приложения точка, в которой выравниваются кончик иглы, ее мандрен и целевая чашечка, создающие картину «мишени» на мониторе, является местом, в котором следует произвести прокол кожи.
Определение правильного места прокола кожи является важным при использовании метода триангуляции, поскольку слишком медиальный или латеральный по отношению к оптимальной точке входа прокол приводит к образованию входа, характеризующегося различной длиной и углом входа в чашечку. Это может помешать осуществлению правильного доступа и затруднить эффективное использование ригидного нефроскопа. В методике, описанной нами, мы одновременно используем принципы техник «мишени» и триангуляции. Для определения расстояние от места прокола кожи до целевой чашечки мы применяем метод «мишени». Это расстояние между точками А и В, как показано на рис. 1 и 2, затем используется для определения места прокола кожи по методу триангуляции, которое помечено как В1 на рис. 2. Точка А отмечается на коже и соответствует точке целевой чашечки (точка С на рис. 1). Расстояние от точки А до точки В1 равно расстоянию между точками А и В. Концепция этого метода основана на простом математическом принципе. На окружности радиус остается постоянным независимо от направления, в котором он измеряется от ее центра. В данном случае, мы принимаем целевую чашечку за центр воображаемой окружности. Таким образом, расстояние от точки А до точки В составляет ее радиус. Следовательно, когда место прокола кожи определяется по методу триангуляции, его расстояние до целевой чашечки должно равняться радиусу, вычисленному по методу «мишени». Соответственно, точка В1 намечается по линии прокола, причем расстояние между точками А и В1 эквивалентно расстоянию между точками А и В. Если место прокола кожи окажется медиальнее или латеральнее точки В1, то угол входа в чашечку и длина хода не будут оптимальными. Это компрометирует успешность доступа в чашечно-лоханочную систему. Мы еще раз подчеркиваем, что описанная нами методика основана на принципе плоскостной окружности, а не трехмерной сферы. Если необходимо определить глубину пункции от кожи до целевой чашечки, то допущение трехмерности сферы и факт, что контуры тела не являются плоскими, определенно обусловил бы некоторые различия.
Мы произвели успешные пункции по этой методики в 30 чрескожных нефролитотрипсиях, 21 из которых осуществлялась из нижней, а 9 — из средней задних чашечек. Доступ к чашечно-лоханочной систе- мы был оптимальным, осложнений отмечено не было. В 6 из 9 пункций средней чашечки, точки В и B1 совпали, потому что целевая чашечка с ее шейкой были ориентированы вровень с линией прокола. К настоящему времени мы не использовали эту методику для доступа к верхней чашечке. Тем не менее, в случае нижней чашечки, когда шейка чашечки часто расположена под углом к лоханке, описанная нами техника оказалась очень полезной, особенной при доступе к верхнему сегменту почки из прокола нижней чашечки. Благодаря определению правильного места пункции кожи длина нефростомического хода, его направление и угол оказываются оптимальными для адекватного доступа к чашечно-лоханочной системе. Мы использовали этот принцип и методику даже у тучных пациентов и не встретили каких-либо затруднений. Нам скорее показалось, что у тучных пациентов метод еще более актуален, потому что расположение места прокола кожи по отношению к целевой чашечке оказывается оптимальным, что обуславливает минимальную длину хода. Длинный ход может быть источником проблем у этой категории больных в силу недостатка длины применяемого амплатц-кожуха. Заявляение о публичном раскрытии информации Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих финансовых интересов.
Источник: Tricks of the Trade. Determining Site of Skin Puncture for Percutaneous Renal. Access Using Fluoroscopy-Guided Triangulation Technique. JOURNAL OF ENDOUROLOGY Volume 23, Number 2, February 2009 © Mary Ann Liebert, Inc. Pp. 193–195 DOI: 10.1089/end.2008.0170. Перевод: к.м.н. старший научный сотрудник НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека И.П. Матюхов, аспирант кафедры урологии ПМГМУ им. Сеченова Восканян Г.Э.
Список литературы
1. Miller NL, Matlaga BR, Lingeman JE. Techniques of percutaneous renal access. J Urol 2007;178:15–23.
2. Mues E, Gutierrez J, Loske AM. Percutaneous renal access: a simplified approach. J Endourol 2007;21:1271–1275.
3. Kessaris DN, Smith AD. Fluoroscopic access in prone position with C arm. In: Smith AD (ed): Controversies in Endourology. Philadelphia: WB Saunders, 1995, p 10.
4. Lingeman JE, Lifshitz DA, Evan AP. Surgical management of urinary lithiasis. In: Walsh PC, et al (eds): Campbell’s Urology 8th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2002, p 3420–3421.
5. Lang EK. Percutaneous nephrostolithotomy and lithotripsy: a multi-institutional survey of complications. Radiology 1987;162:25.
6. Kim SC, Lingeman JE. Percutaneous access to the renal tract. In: Nakada SY, Pearle MS (eds): Advanced Endourology, The Complete Clinical Guide. Totowa, NJ: Humana Press, 2006, p 51.
Адрес для запросов на перепечатывание:
E-mail: drgrsharma@aol.com
