Положительный хирургический край при радикальной позадилонной простатэктомии

Положительный хирургический край при радикальной позадилонной простатэктомии: частота, прогностические факторы, медикаментозная профилактика.
Одним из основных методов лечения больных клинически локализованным раком предстатель­ной железы (РПЖ) является радикальная простатэктомия (РПЭ). За последние 2 десятилетия ее роль значительно возросла, что обусловлено проведен­ным детальным изучением анатомии таза, совер­шенствованием хирургической техники, а также по­вышением качества ранней диагностики РПЖ [1]. Выявление при патоморфологическом исследова­нии в наружном крае макропрепарата предстатель­ной железы (ПЖ) раковых клеток считают призна­ком положительного хирургического края (ПХК) [2—5].
Частота выявления ПХК после позадилон­ной РПЭ, по разным данным, составляет от еди­ничных случаев до 70% и зависит от степени рас­пространенности опухоли, ее дифференцировки, объема и локализации, предоперационного уровня простатспецифического антигена (ПСА), а также от опыта хирурга [6—11]. Наличие ПХК является од­ной из основных причин рецидива РПЖ у пациен­тов, перенесших РПЭ [12, 13]. По данным Epstein J. I. и соавт. [14], смертность пациентов, перенесших РПЭ, в течение 13,5 года при наличии ПХК состав­ляет 40,0% и при отрицательном хирургическом крае — только 10,0%. Различают 2 вида ПХК: экст­ра- и интрапростатический [15, 16]. В первом случае разрез проходит через опухоль, вышедшую за пре­делы простаты, во втором — непосредственно через ПЖ и опухоль, локализованную в ней. Интрапро­статический ПХК еще называют ятрогенным, так как он нередко связан с погрешностями хирургиче­ской техники [17—19].
Целью исследования явилось изучение частоты ПХК у пациентов, перенесших позадилонную РПЭ по поводу клинически локализованного и местно-распространенного РПЖ, а также выявление про­гностических факторов.
Материал и методы
В период с 1998 по 2005 г. наблюдали 271 паци­ента, которому в клинике урологии Военно-меди­цинской академии была выполнена позадилонная РПЭ с двусторонней тазовой лимфаденэктомией. Средний возраст респондентов составил 67 лет (41-80 лет): 28,37% были в возрасте до 60 лет, 55,35% — от 61 до 70 лет и 16,28% — старше 70 лет. Содержа­ние ПСА сыворотки крови на момент операции со­ставляло в среднем 13,24 нг/мл (3,26—50,0 нг/мл). Диагноз РПЖ установлен на основании трансректальной мультифокальной био­псии простаты под ультразвуко­вым наведением. Гистологиче­ское исследование макропрепа­рата проводили по стандартной схеме.
Проанализировали частоту выявления ПХК в зависимости от дооперационного уровня ПСА, степени дифференцировки и рас­пространенности опухоли, опре­деленных при мультифокальной биопсии простаты. Кроме того, изучали эффективность неоадъювантной терапии (НАТ), применя­емой в предоперационном перио­де с целью снижения вероятности ПХК у пациентов с подозрением на наличие местно-распространенного процесса, в виде моноте­рапии препаратами из группы антиандрогенов (флуцином, андрокур) или аналогами гонадотропинрилизинг-гормона (золадекс, бусерелин) в течение 3 мес.
Результаты
На первоначальном этапе исследования сопоставляли ста­дии РПЖ у обследованных в пред- и послеоперационном пе­риоде.В пре­доперационном периоде у 251 (92,62%) из 271 больного был ди­агностирован клинически лока­лизованный РПЖ (у 66 — Т1 и у 185 — Т2) и только у 20 (7,38%) -местно-распространенный про­цесс (Т3а). При патоморфологи-ческом исследовании удаленного во время операции материала не обнаружен опухолевый рост в ПЖ (рТ0) у 17 (6,27%) пациен­тов. Опухоль, ограниченная про­статой (рТ2), выявлена у 174 (64,21%) больных, рас­пространенная за ее пределами (рТ3) — у 78 (28,78%) и прорастающая в соседние анатомические структу­ры (рТ4) — у 2 (0,74%). При гистологическом иссле­довании регионарных лимфатических узлов у 18 (6,64%) пациентов обнаружены метастазы (рN+). Следовательно, клиническая диагностика РПЖ в предоперационном периоде отличалась от после­операционной (патоморфологической) преимуще­ственным занижением степени распространенности и соответственно стадии онкологического процесса.
ПХК выявлен у 84 (31,0%) больных. У 1/3 (29,76%) пациентов он располагался по заднебоковой поверхности простаты, у каждого 4-го (25,0%) — в области апекса, у каждого 5-го (19,05%) — в облас­ти шейки мочевого пузыря и только у 7,14% — на пе­редней поверхности ПЖ. У оставшихся 16 (19,05%) больных ПХК был мультифокальным.
Изучали частоту ПХК в зависимости от стадии заболевания, выявленной клинически и патоморфо-логически. Частота ПХК при различных клинически установленных стадиях РПЖ. При клинически локализованной форме аденокарциномы ПХК обнаружен у 71 пациента: у 12 (18,75%) из 66 — в стадии Т1, у 17 (20,24%) из 84 — в стадии Т2а, у 33 (40,74%) из 81 — в стадии Т2b и у 9 (45,0%) из 20 -в стадии Т2с. При местно-распространенной форме онкологического заболевания он выявлен в 65,0% случаев (у 13 из 20 больных).
Результаты сопоставле­ния частоты ПХК и патоморфологической стадии. При распространении опухоли в пределах простаты (рТ2) ПХК выявлен у 22 (12,72%) из 173 пациентов, при экстрапростатической экстен­зии (рТ3а) — у 32 (69,57%) из 46, при вовлечении в па­тологический процесс семенных пузырьков (рТ3b) — у 28 (87,5%) из 32 и при прорастании опухоли в окру­жающие органы (рТ4) — у 2 (100%). Следовательно, при диагностировании местно-распространенной аде-нокарциномы ПЖ имеет место высокий риск ПХК.При анализе частоты ПХК у оперированных по поводу РПЖ с различными показателями ПСА сы­воротки крови выявлено, что при уровне ПСА до 10 нг/мл он имел место в 30 (29,3%) из 103 случаев, а при более высоких его значениях — у 54 (32,14%) из 168 (p > 0,05). Следовательно, зависимость частоты ПХК от показателей ПСА сыворотки крови в предопе­рационном периоде не выявлена.
При изучении частоты ПХК у пациентов с раз­ной степенью дифференцировки аденокарциномы простаты показано, что при сумме Глисона > 7 ПХК обнаружен в 71,43% случаев (у 10 из 14), а при мень­ших ее значениях — более чем в 2 раза реже — в 28,79% (у 74 из 257; p < 0,05). Следовательно, при низкодифференцированной аденокарциноме простаты имеет­ся достоверно высокий риск выявления ПХК.
Существенного внимания заслуживают результа­ты изучения частоты ПХК у пациентов с РПЖ в зависи­мости от количества положительных столбиков (КПС), полученных при мультифокальной биопсии простаты. Их выражали в относительном показателе положительных столбиков (ОППС), который вычисляли по формуле:
ОППС=КПС / ОКС х 100%,
где ОКС — общее количест­во столбиков, полученных при биопсии ПЖ.
У пациентов с ОППС < 30 % ПХК диагностирован в 17,59% случаев (у 19 из 108), с ОППС от 30 до 60% — в 30,53% случаев (у 29 из 95), а при ОППС > 60% -в 52,94% (у 36 из 68). Таким обра­зом, частота ПХК достоверно за­висит от объема онкологического процесса в ПЖ, что отражается показателем КПС.У 53 пациентов, у которых на основании пальпаторных и биопсийных данных был заподозрен местно-распространенный онкологический про­цесс (экстрапростатическая экстензия), с целью снижения частоты ПХК в течение 3 мес проводили неоадъювантную монотерапию антиандрогенами (флуцином, андрокур) или аналогами гонадотропинрилизинг-гормона (золадекс, бусерелин). В табл. 5 приведена частота выявления ПХК при НАТ.
При локализованной в простате опухоли (рТ2) после проведенной предоперационной НАТ только у 1 (4,17%) из 24 больных был выявлен ПХК, тогда как общая частота его выявления со­ставила 12,72%. При местно-распространенной (рТ3) аденокарциноме у пациентов, получавших НАТ, ПХК выявлен в 82,76% случаев (у 23 из 29), а ее отсутствие — в 76,92%. Таким образом, после проведения НАТ частота ПХК достоверно снизи­лась в 3 раза у пациентов с локализованными опу­холями простаты и не изменилась у больных с местно-распространенным процессом.
Обсуждение
ПХК является одним из основных факторов рецидива РПЖ после РПЭ [4, 20, 21]. В последние десятилетия отмечена отчетливая тенденция к сни­жению частоты ПХК, что обусловлено не только улучшением диагностики и стадирования РПЖ, но и совершенствованием хирургической техники и внедрением высокотехнологичных методик [10, 22].
Общая частота ПХК у оперированных нами по по­воду аденокарциномы простаты больных составила 31,0%. Относительно высокий уровень его встречае­мости объясняется запоздалой диагностикой забо­левания вследствие поздней обращаемости пациен­тов (у 28,79% имела место стадия рТ3), а также ошибками при стадировании онкологического процесса (у каждого 5-го пациента с клинической ста­дией заболевания Т1 и у каждого 3-го со стадией Т2 наблюдалась экстрапростатическая экстензия). На­иболее часто ПХК выявлялся по заднебоковой по­верхности и в области апекса простаты.Нами была предпринята попытка выявления зависимости частоты ПХК от предоперационных клинических данных (уровень ПСА сыворотки кро­ви, результаты биопсии простаты — КПС и сумма Глисона, клиническая стадия заболевания).
Установлена четкая связь частоты ПХК с клинической и патоморфологической стадией заболевания. При клинически локальном про­цессе опухоли ПХК в препарате выявлен практи­чески у каждого 5-го оперированного в стадии Т1 и Т2а (в 18,75 и 20,24% случаев соответствен­но), в 2 раза чаще — после операции в стадии Т2b и Т2с (40,74 и 45,0% соответственно) и у 2/3 (65,0%) больных при местно-распространенной опухоли (Т3).Патоморфологические исследова­ния полностью подтверждают эти данные: при распространении опухоли в пределах простаты ПХК обнаружен у каждого 8-го обследованного (в 12,72% случаев), при экстрапростатической экстензии — более чем у 2/3 (69,57%), при вовле­чении в патологический процесс семенных пу­зырьков — у 9/10 (87,5%) и при распространении опухоли на соседние органы — в 100% случаев.
Столь высокая частота ПХК при распростране­нии опухоли за пределы ПЖ объясняется невоз­можностью широкого иссечения тканей вокруг нее вследствие анатомических особенностей (от­носительно узкий малый таз, наличие костного кольца вокруг простаты).Четкая корреляция показателей ПСА сыво­ротки крови с частотой ПХК не выявлена. Вместе с тем при высоких значениях этого маркера ПХК в макропрепаратах встречался несколько чаще, чем при низких. Весьма значимым показателем для прогноза ПХК является степень дифференцировки опухоли. При сумме Глисона > 7 ПХК встречался более чем в 2 раза чаще, чем при более низких ее значениях (p < 0,01).
Важным прогностическим критерием при про­гнозировании ПХК является относительное количе­ство положительных биопсийных столбиков, полученных при мультифокальной биопсии простаты. Если аденокарцинома ПЖ выявлена в 30,0% столби­ков, то ПХК встречается почти у каждого 5-го боль­ного, при 30,0—60,0% — у каждого 3-го и при боль­шем их количестве — более чем у половины пациен­тов. Таким образом, при выявлении аденокарцино­мы простаты более чем в 60,0% столбиков имеется достоверно высокая вероятность обнаружения ПХК в макропрепарате.
НАТ у пациентов с раком простаты с целью снижения частоты ПХК впервые была предпринята в 1944 г. в виде орхэктомии перед РПЭ [23]. В насто­ящее время считают, что под влиянием НАТ усили­вается апоптоз и снижается пролиферативная ак­тивность раковых клеток [24]. Вероятно, это обусло­вливает «down staging» (снижение стадии на фоне уменьшения объема опухоли), а также уменьшение объема ПЖ и локальную реакцию тканей, что поз­воляет хирургу более тщательно выделить простату из окружающих анатомических образований [25—27].
В проведенном нами исследовании устано­влено, что применение НАТ у пациентов с локали­зованной формой аденокарциномы ПЖ достоверно снижало частоту ПХК, тогда как при местно-рас­пространенной форме заболевания — практически не изменяло вероятность его наличия в макропрепа­рате простаты после РПЭ.
Таким образом, клиническая стадия заболева­ния, сумма Глисона и относительное КПС являются значимыми критериями прогноза ПХК перед РПЭ. Пациентам с клиническими признаками экстрапро­статической экстензии (клиническая стадия адено­карциномы простаты Т2с и выше, или низкая сте­пень ее дифференцировки — сумма Глисона > 7, или более 60% положительных столбиков при мультифо­кальной биопсии железы) показано проведение НАТ, что, возможно, уменьшит вероятность ПХК.
Назначение НАТ одним препаратом длительностью до 3 мес больным с местно-распространенным РПЖ нецелесообразно вследствие отсутствия ее влияния на частоту ПХК. Очевидно, что необходимо прове­дение клинических исследований для определения длительности предоперационной терапии и возмож­ного комбинированного использования препаратов с целью максимальной андрогенной блокады у па­циентов с местно-распространенным РПЖ.
Авторы: С.Б. Петров, С.А. Ракул Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Positive Surgical Margin in Radical Retropubic Prostatectomy: Incidence and Prognostic Factors
S.B. Petrov, S.A. Rakul Military Medical Academy, 2008г.
Материал взят из журнала «Онкоурология», №1, 2006.
Литература:
1.Wingo P.A., Guest J.L., McGinnis L. et al. Patterns of inpatient surgeries for the top four cancers in the United States, National Hospital Discharge Survey, 1988-95 // Cancer Causes Control. — 2000. — V. 11, № 6. — P. 497-512.
2. Epstein J.I. Evaluation of radical prosta­ tectomy capsular margins of resection. The significance of margins designated as nega­tive, closely approaching, and positive // Amer. J. Surg. Path. — 1990. — V. 14, № 7 — P. 626-632.
3. Ackerman D.A., Barry J.M., Wicklund R.A. et al. Analysis of risk factors associat­ed with prostate cancer extension to the surgical margin and pelvic node metastasis at radical prostatectomy // J. Urol. — 1993. — V. 150, № 6. — P. 1845-1850.
4. Ohori M., Wheeler T.M., Kattan M.W. et al. Prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens // J. Urol. — 1995. — V. 154, № 5. — P. 1818-1824.
5. D’Amico A.V., Whittington R., Malkowicz S.B. et al. An analysis of the time course of postoperative prostate-spe­cific antigen failure in patients with positive surgical margins: implications on the use of adjuvant therapy // Urology. — 1996. — V. 47, № 4 — P. 538-547.
6. Rosen M.A., Goldstone L., Lapin S. et al. Frequency and location of extracapsular extension and positive surgical margins in radical prostatectomy specimens // J. Urol. — 1992. — V. 148, № 2, Pt. 1. — P. 331-337.
7. Watson R.B, Civantos F., Soloway M.S. Positive surgical margins with radical prostatectomy: detailed pathological analy­sis and prognosis // Urology. — 1996. — V. 48, № 1. — P. 80-90.
8. Tigrani V.S., Bhargava V., Shinohara K., Presti J.C.Jr. Number of positive systematic sextant biopsies predicts surgical margin status at radical prostatectomy // Urology. — 1999. — V. 54, № 4. — P. 689-693.
9. Gao X., Mohideen N., Flanigan R.C. The extent of biopsy involvement as an independent predictor of extraprostatic extension and surgical margin status in low risk prostate cancer: implications for treat­ ment selection // J. Urol. — 2000. — V. 164, № 6. — P. 1982-1986.
10. Horsch R., Jung H., G?tz T. et al. Radical perineal prostatectomy — a single institution study on prospectively con­trolled results in a consecutive series of 1220 cases // Eur. Urol. — 2005. — V. 4, № 3. — P. 102.
11. Patel V. Histopathologic outcomes of robotic radical prostatectomy 400 cases // Eur. Urol. — 2005. — V. 4, № 3. — P. 10.
12. Grossfeld G.D., Chang J.J., Broering J.M. et al. Impact of positive surgical mar­gins on prostate cancer recurrence and the use of secondary cancer treatment: data from the CAPSURE database // J. Urol. -2000. — V. 163, № 4. — P. 1171-1177.
13. Pettus J.A., Weight C.J., Thompson C.J. et al. Biochemical failure in men fol­lowing radical retropubic prostatectomy: impact of surgical margin status and loca­tion // J. Urol. — 2004. — V. 171, № 1. — P. 129-132.
14. Epstein J.I., Carmichael M.J., Pizov G., Walsh, P.C. Influence of capsular pene­tration on progression following radical prostatectomy: a study of 196 cases with long-term followup // J. Urol. — 1993. — V. 150, № 1. — P. 135-141.
15. Stamey T.A., Villers A.A., McNeal J.E. et al. Positive surgical margins at radical prostatectomy: importance of the apical dissection // J. Urol. — 1990. — V. 143, № 6. — P. 1166-1172.
16. Voges G.E., McNeal J.E., Redwine E.A. et al. Morphologic analysis of surgical margins with positive findings in prostatec­tomy for adenocarcinoma of the prostate // Cancer. — 1992. — V. 69, № 2. — P. 520-526.
17. Weldon V.E., Tavel F.R., Neuwirth H. et al. Patterns of positive specimen margins and detectable prostate specific antigen after radical perineal prostatectomy // J. Urol. — 1995. — V. 153, № 5. -P. 1565-1569.
18. Stephenson R.A., Middleton R.G., Abbott T.M.: Wide excision (nonnerve sparing) radical retropubic prostatectomy using an initial perirectal dissection // J. Urol. — 1997. — V. 157, № 1. -P. 251-255.
19. Shuford M.D., Cookson M.S., Chang S.S. et al. Adverse prognostic significance of capsular incision with radical retropubic prostatectomy // J. Urol. — 2004. — V. 172, № 1. — P. 119-123.
20. Iselin C.E., Robertson J.E., Paulson D.F. Radical perineal prostatectomy: onco­ logical outcome during a 20-year period // J. Urol. — 1999. — V. 161, № 1. — P. 163-168.
21. Barocas D.A., Han M., Epstein J.I. et al. Does capsular incision at radical retrop­ ubic prostatectomy affect disease-free sur­vival in otherwise organ-confined prostate cancer? // Urology. — 2001. — V. 58, № 5. — P. 746-751.
22. Swindle P., Eastham J.A., Ohori M. et al. Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens // J. Urol. — 2005. — V. 174, № 3. -P. 903-907.
23. Vallet B.B. Radical perineal prostatec­tomy subsequent to bilateral orchiectomy // Del. Med. J. — 1944. — V. 6. — P. 19.
24. Polito M., Muzzonigro G., Minardi D. et al. Effects of neoadjuvant androgen dep­rivation therapy on prostatic cancer // Eur. Urol. — 1996. — V. 30, Suppl. 1. — P. 26-31.
25. Soloway M.S. Role of induction andro­gen deprivation before radical prostatecto­my // Semin. Urol. — 1995. — V. 13, № 2. — P. 142-147.
26. Civantos F., Soloway M.S., Pinto J.E. Histopathological effects of androgen dep­rivation in prostatic cancer // Semin. Urol. Oncol. — 1996. — V. 14, № 2, Suppl. 2. — P. 22-31.
27. Witjes, W. P., Schulman, С. С, Debruyne, F. M. Preliminary results of a prospective randomized study comparing radical prostatectomy versus radical prosta­tectomy associated with neoadjuvant hor­monal combination therapy in T2-3 N0 M0 prostatic carcinoma // Urology. — 1997. — V. 49, № 3A, Suppl. — P. 65-69.