Трансуретральная электрохирургия в лечении гиперплазии предстательной железы и опухолей мочевого пузыря.История трансуретральных операций насчитывает около четырех столетий. Впервые трансуретральная операция по восстановлению проходимости в уретре вследствие стриктуры уретры была выполнена знаменитым французским хирургом Ambruise Pare в шестнадцатом столетии с использованием кюретки и заостренного полого бужа. В дальнейшем этот метод был улучшен другими французскими хирургами — Мерсье, Сивиалем и Д’Этуалем в 1830 году ( Roehrborn C.G., 1996). В соответствии с «Историей трансуретральной простатэктомии», Р.М. Несбита, современная трансуретральная резекция появилась в результате многочисленных технических достижений, первым из которых явилось создание лампы накаливания Эдисона в 1879 году (Mebust W. K. et al., 1989). Вторым было открытие Герцем в 1888 году высокочастотного переменного тока и третьим стало изобретение Хамптоном – младшим в 1909 году окончатого зонда, обеспечивающего доступ и позволяющего рассечение тканей через оконца (Nesbit R., 1975).  Впервые электрический ток, определенной частоты,  для нагревания тканей без повреждения мышц и возбуждения нервных окончаний применил в 1891 году французский ученый д’Арсонваль ( Левковский Н.C. 2002 ; Цариченко Д. Г., 2001 ). После применения Штерном в 1926 году вольфрамовой проволочной петли для резекции тканей, Маккарти объединил все вышеупомянутые достижения и использовал прямой резектоскоп с линзами, изготовленный Рейнхольдом Вапплером, и проволочную петлю для резекции тканей простаты. Последовавшее за этим изобретение Вапплера комплексного генератора привело к возможности использования одного и того же электрохирургического прибора для получения как режущего, так и коагулирующего тока  (Chander J. et al , 2003). Дальнейшие улучшения связаны с развитием волоконно-оптических осветительных систем и изобретением в 1970 году широко-фокусных линз Хопкинса, а также с применением резектоскопа с постоянным током жидкости, описанного Иглесиасом в 1975 году (Цариченко Д.Г., 2001). Использование современного видеооборудования позволяет хирургу работать, наблюдая происходящие события не через линзу, а на мониторе, что является дополнительным усовершенствованием методики трансуретральных операций. Революционные изменения в эндоурологии, связанные с появлением в 70 гг. 20 века фиброоптики и мощных источников света, сменились 20- летним перерывом, и только середина 1990-х гг. отмечена бурным развитием новых технологий в электрохирургии. В последние десятилетия появились технические усовершенствования инструментария и разработки принципиально новых идей выполнения трансуретральных вмешательств направленные на предупреждение ряда интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Современные электрохирургические приборы для рассечения ткани и выполнения гемостаза используют переменный ток с частотой более 100 кГц, что обусловлено стимулирующим влиянием более низких частот на мышцы и нервные волокна. Верхний порог частоты ограничен приблизительно одним МГц, так как сверхвысокочастотные токи, обладая мощной индуктивностью, распространяются за пределы контролируемой электрической цепи и могут вызывать значительные реактивные явления.
Обычный электрический ток (60 Гц) преобразуется генератором в ток высокой частоты с необходимыми параметрами. Конечный эффект взаимодействия тока с тканями определяется как его характеристиками, так и свойствами самой ткани. По определению, переменный ток определенной мощности с формой волны в виде правильной непрерывной синусоиды является режущим. Прерывистая волна с постепенно снижающейся амплитудой вызывает коагуляцию. Основные эффекты, происходящие в ткани при воздействии тока, обусловлены превращением электрической энергии в термическую. Под действием переменного электрического тока, ткани претерпевают ряд термоспецифических изменений при переходе электрической энергии в термическую. Повышение температуры 43-45 ?С вызывает ретракцию ткани; при 50 ?С снижается активность ферментных систем; при 50-60 ?С происходит денатурация белков; достигая температуры 90-100 ?С, ткань интенсивно теряет жидкость ( высушивается); при 100 ?С  и более вода закипает и переходит в пар. Для достижении карбонизации необходимо повышение температуры ткани до 150 ?С , а вапоризация происходит при 300 градусах и более. При достижении тканью очень высокой температуры ( более 500?С  ) возможно краевое воспламенение.

Трансуретральная электрохирургия в лечении гиперплазии предстательной железы и опухолей мочевого пузыря.y

Трансуретральная электрохирургия в лечении гиперплазии предстательной железы и опухолей мочевого пузыря.

История трансуретральных операций насчитывает около четырех столетий. Впервые трансуретральная операция по восстановлению проходимости в уретре вследствие стриктуры уретры была выполнена знаменитым французским хирургом Ambruise Pare в шестнадцатом столетии с использованием кюретки и заостренного полого бужа. В дальнейшем этот метод был улучшен другими французскими хирургами — Мерсье, Сивиалем и Д’Этуалем в 1830 году ( Roehrborn C.G., 1996). В соответствии с «Историей трансуретральной простатэктомии», Р.М. Несбита, современная трансуретральная резекция появилась в результате многочисленных технических достижений, первым из которых явилось создание лампы накаливания Эдисона в 1879 году (Mebust W. K. et al., 1989). Вторым было открытие Герцем в 1888 году высокочастотного переменного тока и третьим стало изобретение Хамптоном – младшим в 1909 году окончатого зонда, обеспечивающего доступ и позволяющего рассечение тканей через оконца (Nesbit R., 1975).  Впервые электрический ток, определенной частоты,  для нагревания тканей без повреждения мышц и возбуждения нервных окончаний применил в 1891 году французский ученый д’Арсонваль ( Левковский Н.C. 2002 ; Цариченко Д. Г., 2001 ). После применения Штерном в 1926 году вольфрамовой проволочной петли для резекции тканей, Маккарти объединил все вышеупомянутые достижения и использовал прямой резектоскоп с линзами, изготовленный Рейнхольдом Вапплером, и проволочную петлю для резекции тканей простаты. Последовавшее за этим изобретение Вапплера комплексного генератора привело к возможности использования одного и того же электрохирургического прибора для получения как режущего, так и коагулирующего тока  (Chander J. et al , 2003). Дальнейшие улучшения связаны с развитием волоконно-оптических осветительных систем и изобретением в 1970 году широко-фокусных линз Хопкинса, а также с применением резектоскопа с постоянным током жидкости, описанного Иглесиасом в 1975 году (Цариченко Д.Г., 2001). Использование современного видеооборудования позволяет хирургу работать, наблюдая происходящие события не через линзу, а на мониторе, что является дополнительным усовершенствованием методики трансуретральных операций. Революционные изменения в эндоурологии, связанные с появлением в 70 гг. 20 века фиброоптики и мощных источников света, сменились 20- летним перерывом, и только середина 1990-х гг. отмечена бурным развитием новых технологий в электрохирургии. В последние десятилетия появились технические усовершенствования инструментария и разработки принципиально новых идей выполнения трансуретральных вмешательств направленные на предупреждение ряда интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Современные электрохирургические приборы для рассечения ткани и выполнения гемостаза используют переменный ток с частотой более 100 кГц, что обусловлено стимулирующим влиянием более низких частот на мышцы и нервные волокна. Верхний порог частоты ограничен приблизительно одним МГц, так как сверхвысокочастотные токи, обладая мощной индуктивностью, распространяются за пределы контролируемой электрической цепи и могут вызывать значительные реактивные явления.

Обычный электрический ток (60 Гц) преобразуется генератором в ток высокой частоты с необходимыми параметрами. Конечный эффект взаимодействия тока с тканями определяется как его характеристиками, так и свойствами самой ткани. По определению, переменный ток определенной мощности с формой волны в виде правильной непрерывной синусоиды является режущим. Прерывистая волна с постепенно снижающейся амплитудой вызывает коагуляцию. Основные эффекты, происходящие в ткани при воздействии тока, обусловлены превращением электрической энергии в термическую. Под действием переменного электрического тока, ткани претерпевают ряд термоспецифических изменений при переходе электрической энергии в термическую. Повышение температуры 43-45 ?С вызывает ретракцию ткани; при 50 ?С снижается активность ферментных систем; при 50-60 ?С происходит денатурация белков; достигая температуры 90-100 ?С, ткань интенсивно теряет жидкость ( высушивается); при 100 ?С  и более вода закипает и переходит в пар. Для достижении карбонизации необходимо повышение температуры ткани до 150 ?С , а вапоризация происходит при 300 градусах и более. При достижении тканью очень высокой температуры ( более 500?С  ) возможно краевое воспламенение.

Рисунок № 1. Электроды для монополярного электровыпаривания.

При монополярной электрохирургии электрический ток проходит определенное расстояние через ткани пациента от активного элекрода с небольшой поверхностью (площадью поперечного сечения) к пассивному, поперечное сечение которого значительно больше. Роль активного электрода выполняет резекционная петля или коагулирующий (вапоризующий) электрод (рисунок №1), а пассивного — широкая пластина из металла, подкладываемая обычно под крестцовую область. В основе монополярной хирургии лежит резкое повышение сопротивления переменному импульсно-синусоидальному электрическому току высокой частоты в  месте соприкосновения активного электрода с тканью. Данный процесс сопроваждается переходом электрической энергии в тепловую и приводит к резкому повышению температуры вне- и внутриклеточной жидкости более 100 ?С. При этом образуется зона интенсивного кипения разрушающая клетки – электрохирургический разрез ткани. Для предотвращения утечки тока в качестве ирригантов обычно используются слабо гипертонические растворы (3% раствор мочевины, 9% раствор маннитола, 8% раствор глюкозы). Вне зависимости от типа используемого электрода (валика, проволочной или выпаривающей петли) принцип монополярной электрохирургии остается неизменным. Меняется лишь Рис. № 2. Глубина образования зоны выпаривания и коагуляции при использовании стандартной режущей петли.уровень мощности электрогенератора в соответствии с площадью поверхности активного электрода. Во время рассечения ткани проволочной петлей описанные выше физические эффекты происходят на очень ограниченном объеме ткани: зона кипения, где разрушается ткань, чуть больше сечения петли, при этом зона коагуляции составляет 0,1-0,5 мм (рисунок № 2). Силовые линии токов направлены в глубину ткани мочевого пузыря и стремятся к пассивному электроду.

При применении выпаривающих электродов в режимеобразуется зона интенсивного кипения, разрушающая клетки на глубину 3-4 мм, а на 1-3 мм подлежащая ткань коагулируется (рисунок № 3 и №4). При этом силовые линии так же направлены в толщу стенки мочевого пузыря, однако число их увеличивается в связи с большей рабочей площадью активных электродов.

Рис. № 3 Глубина образования зоны выпаривания и коагуляции при использовании валикового электрода.   Для остановки кровотечения используют коагулирующий режим, при котором подается чистый импульсный ток.

По данным Американской      Рис. № 4. Глубина образования зоны выпаривания и коагуляции при использовании «выпаривающей» петли.и Европейской урологических ассоциаций трансуретральная резекция является «золотым стандартом» эндоскопического лечения  инфравезикальной обструкции, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты и поверхностных опухолей мочевого пузыря. У больных опухолью мочевого пузыря трансуретральная резекция является ведущим способом установления морфологического диагноза и стадирования процесса, а также методом радикального лечения поверхностного рака в комплексе с иммуно-, химиотерапией ( Лопаткин Н.А. и соавт. 1999, Матвеев Б.П. и соавт.,2001, McKiernan J.M et al, 1996, Mebust W.K., et al, 1989, Reynard J. et al, 1992).  В многочисленных работах приводятся  следующие преимущества ТУР перед открытыми операциями: отсутствие рассечения здоровых тканей при подходе к патологическому очагу, надежный контроль за гемостазом, более легкое течение послеоперационного периода и сокращение периода госпитализации, возможность применения операции у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями (Аляев Ю.Г. и соавт., 2005, Коган М.И и соавт., 1996, Мартов А.Г. и соавт., 1997, Wendt-Nordahl G. et al., 2004, Wescott J.W, 2004). Однако накопленный многочисленный опыт данных вмешательств показал, что имеются, как интраоперационные, так и послеоперационные осложнения, в том числе и отдаленные неудовлетворительные результаты оперативного лечения. К числу осложнений относятся: кровотечение, «ТУР – синдром», неконтролируемая перфорация мочевого пузыря, из-за стимуляции запирательного нерва, неполное удаление опухоли, плохая операционная видимость и потеря ориентации при массивном кровотечении, гнойно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, длительно не проходящие ирритативные симптомы (Астафьев В.В., 1985, Тоскано М.Б. и соавт., 1990, Камалов А.А. и соавт, 1999,  Лопаткин Н.А. и соавт., 1997, Мартов А.Г. и соавт, 1997,  Симонов В.Я., 1987,  Ситдыков Э. Н. и соавт., 1990, Цариченко Д. Г., 2000).

Все вышеуказанные осложнения, заставляли  вести постоянный поиск, направленный на их профилактику, максимально раннее выявление и наиболее рациональное лечение. Результатом этих исследований явилось появление на свет трансуретрального выпаривания как модификации трансуретральной резекции. Первое сообщение о клиническом применении трансуретрального электровыпаривания в ликвидации инфравезикальной обструкции обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы появилось в 1994 году на Всемирном конгрессе Ассоциации эндоурологов в Сент-Луисе, США. В настоящее время именно комбинированное применение трансуретральной электрорезекции и электровапоризации успешно применяется большинством хирургов для удаления больших гиперплазий предстательной железы и поверхностных опухолей мочевого пузыря.

Однако, наряду с хорошим гемостатическим эффектом у комбинированной монополярной хирургии имеются и недостатки, как, например, глубокое термическое повреждение тканей, что затрудняет применение данного метода у больных опухолью мочевого пузыря при близком расположении опухоли к устью и в проекции запирательного нерва; невозможность применения данного метода у больных с кардиостимулятором; при гиперплазии больших размеров, что связано с ограничением времени проведения операции, обусловленным  высоким риском развития ТУР – синдрома (Аляев Ю.Г. и соавт., 2005,  Кириллов С.А., 2004, Лопанкин Н.А., 1997, Мартов А.Г., 1997, Цариченко Д.Г., 2000).

С момента появления в 1998 году биполярной трансуретральной резекции у хирургов расширился арсенал методов электрохирургического лечения. Принципиальное отличие биполярного от монополярного электрического воздействия заключается в том, что ток при нём не проходит через весь организм больного, а ограничивается расстоянием между электродами (активным и пассивным).

Рисунок № 5. Электрод для биполярной электрорезекции стенки мочевого пузыря с опухолью.   Для создания разряда между электродами применяется электропроводящая среда (0,9 % раствор NaCl). Использование данного ирриганта позволяет выполнить операцию без ограничения времени резекции, что особенно важно при гиперплазиях больших размеров (Аляев Ю.Г. и соавт., 2005, Bishop P., 2003, Jepsen J.V. et al, 1998, Monga M. и соавт. 2002, Wescott J., 2004). Биполярной метод использует радиочастотную энергию для конвертирования электропроводящей жидкости в плазменное поле, состоящее  из высокоионизированных частиц, которое разрушает молекулярные связи в структуре ткани. Необходимое воздействие на ткань проводится с использованием технологии «кобляции», которая позволяет проводить резекцию и одномоментно осуществлять гемостаз при более низких температурах (Bishop P., 2003, Jepsen J.V. et al., 1998, Yang S. et al., 2004). При проведении операции с  использованием этого оборудования температура ткани находится в диапазоне 40-70С; при использовании традиционных электрохирургических методов температура ткани выше 400С. ( Аляев Ю. Г. и соавт., 2005, Beiko D. T. et al,  2004, Yoo T. K. et al, 2004 ). При более низких температурах, ткани, в том числе окружающие, получают меньше побочных  тепловых повреждений, и как следствие при проведении гистологических исследований обнаруживается меньшее количество некроза резецированной ткани, что существенным образом облегчает работу морфологам и способствует более точной постановке диагноза (Wang D.S. et al., 2004).

В настоящее время в клиническую практику внедряется несколько высокотехнологичных биполярных эндоурологических систем производства различных фирм. В их основу положен метод биполярной резекции, основные отличия прослеживаются лишь в конструкции используемых инструментов. Важно отметить, что с появлением метода биполярной трансуретральной электрорезекции стало возможным проведение эндоскопического удаления гиперплазии предстательной железы, опухоли мочевого пузыря у больных с кардиостимулятором (Долецкий С.Я. и соавт.,1980, Древаль С.В., 1999, Корнев А.И. и соавт., 1996, Королев А.В., 1994).

В январе 2004 году в урологической клинике ММА им. И. М. Сеченова начато применение биполярной трансуретральной резекции с использованием генератора ACMI Vista CTR в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, опухолью мочевого пузыря. За период с 2004 по февраль 2008 года трансуретральная биполярная резекция проведена 51 пациенту гиперплазией предстательной железы и 50 больным опухолью мочевого пузыря, при этом оценивались: объём простаты, показатели IPSS и Q, интраоперационная кровопотеря, время пребывания пациентов в стационаре, а также интраоперационные и послеоперационные осложнения. В группу гиперплазии предстательной железы вошли пациенты в возрасте от 42 до 82 лет и объемом предстательной железы от  30 до 140 см3. . Время их пребывания в стационаре после операции составило от 5 до 15 дней, абсолютный объём кровопотери составил 145.96±47.01 мл, длительность катетеризации 32,48±21,08 часов. Время трансуретральной резекции составило 128,61±46.2мин. Среди интраоперационных осложнений у одного больного развилось умеренное кровотечение в результате перфорации капсулы предстательной железы.

Рисунок № 6. Биполярная электрорезекция стенки мочевого пузыря с опухолью.У 1 больного  на 2-3 сутки послеоперационного периода при восстановившемся после удаления уретрального катетера самостоятельном мочеиспускании развился острый простатит. В двух случаях отмечалась задержка мочеиспускания после удаления уретрального катетера. Во вторую группу вошли пациенты с опухолью мочевого пузыря. Возраст пациентов варьировал от 23 до 79 лет. Все опухоли, за исключением 8 наблюдений, носили поверхностный характер, при этом у 47 больных выявлен переходно-клеточный рак различной степени дифференцировки. В 3 наблюдениях пациенты имели установленный искуственный водитель ритма. Размер опухоли составлял от 0,5 до 4 см. В 35 наблюдениях опухоль была единичной, в 12 имела полифокальный рост. 18 больных имели образования более 3 см. Опухолевые образования располагались преимущественно на боковых стенках у 28 больных, из них в непосредственной близости от устья у 14 больных. При этом удалось резецировать стенку мочевого пузыря без повреждения устьев мочеточника и неконтролируемой перфорации мочевого пузыря. У 16 больных имелись признаки инвазии в мышечный слой по данным ультразвукового исследования, мультиспиральной компьютерной томографии и магнитно–резонансной томографии. У 8 больных морфологически была подтверждена инвазия образования в мышечный слой по данным БТУР-биопсии. Во время проведения операций практически отсутствовало кровотечение из зоны резекции, что обеспечило хорошую визуализацию. Однако при расположении опухоли на боковой стенке у 3 больных была отмечена стимуляция запирательного нерва. Необходимо отметить, что стимуляция происходила в момент резекции основания опухоли или на этапе ТУР-биопсии стенки мочевого пузыря. Для профилактики стимуляции запирательного нерва нами предложена следующая методика: ТУР мочевого пузыря при его малом наполнении в сочетании с дробным короткоимпульсным применением тока во время одного движения петли. Абсолютный объём кровопотери во время операции составил 34.25±2.5мл. Время пребывания пациентов в стационаре после операции 7,35±2,24 койко-дней.

Таким образом, опыт применения биполярной трансуретральной резекции при гиперплазии предстательной железы и опухоли мочевого пузыря продемонстрировал возможности и преимущества данного метода по сравнению с монополярной электрохирургией — хороший гемостаз; возможность использования метода у больных с кардиостимулятором, поскольку ток не проходит через тело пациента; отсутствие ТУР-синдрома при применении физиологического раствора (0,9% натрия хлорида); возможность использования данного метода у пациентов с любым объёмом гиперплазии простаты; минимальное воздействие на запирательный нерв; отсутствие термических изменений окружающих тканей, что позволяет выполнять резекцию мочевого пузыря максимально близко к устью мочеточника или даже над ним и получить достаточное количество термически неизменённого материала для морфологического исследования; сокращение времени пребывания больного в стационаре после операции; возможность применения  данного метода  у больных любого возраста с отягощенным  интеркурентным фоном.

В заключении необходимо сказать, что применение монополярных и биполярных трансуретральных электрохирургических вмешательств у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, опухолью мочевого пузыря способствовало повышению эффективности и безопасности лечения данных недугов, снижению уровня интра- и послеоперационного риска, сокращению числа осложнений, времени пребывания пациентов в стационаре.

Установлены преимущества и недостатки трансуретральных пособий, разработаны показания и противопоказания к применению биполярной и монополярной хирургии, основанные на научных принципах, что позволило улучшить результаты лечения, повысить комфортность и значительным образом улучшить качество жизни пациентов.

Л. М. Рапопорт, Р.А. Калантаров, С.В. Стойлов

Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова (дир.- член-корр. РАМН, проф. Ю.Г. Аляев)

Ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*