За последние годы в ряде исследований было показано, что степень протрузии предстательной железы в мочевой пузырь (или интравезикальной протрузии простаты – ИПП) может использоваться как прогностический фактор для оценки риска обструкции мочевого пузыря, функции детрузора, а также шансов успешной попытки удаления катетера, установленного в связи с острой задержкой мочи (ОЗМ).1,2 Клиническую значимость ИПП можно объяснить тем, что выраженная протрузия средней доли предстательной железы способна создать эффект «шарового клапана», который приводит к неполному раскрытию шейки мочевого пузыря и мешает ей принять форму воронки. До сих пор, однако, недостаточно была изучена возможная связь между степенью ИПП и результативностью медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).3,4 Для заполнения этого пробелы в знаниях урологи из Кансайского медицинского университета (г. Моригути, префектура Осака, Япония) провели интересное ретроспективное исследование.
Анализу были подвергнуты истории болезни пациентов университетской клиники, которые получали лечение дутастеридом по поводу симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) в связи с ДГПЖ с апреля 2010 г. по декабрь 2014 г. Критериями включения в исследование были объем ПЖ >30 мл, прием дутастерида (0,5 мг/сут) в течение ≥3 мес., с предшествующим приемом альфа-блокаторов не менее чем за 3 мес. до приема дутастерида или без такового. Критериями исключения были прием альфа-блокаторов менее чем за 3 месяца до начала лечения дутастеридом, наличие, в т.ч. в анамнезе, рака ПЖ, ОЗМ в анамнезе, операция на ПЖ в анамнезе, нейрогенный мочевой пузырь, почечная недостаточность (клиренс креатинина <15 мг/л), камни мочевого пузыря, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Всем пациентам с уровнем сывороточного ПСА >4нг/мл проводилась биопсия ПЖ для исключения рака.
ИПП оценивалась посредством трансабдоминального ультразвукового исследования по вертикальному расстоянию между стенкой шейки мочевого пузыря и вершиной ПЖ в месте максимальной протрузии при наполнении мочевого пузыря ≤200 мл.5,6 Пороговым размером ИПП считался размер 10 мм. Ответом на терапию дутастеридом считалось снижение суммарной оценки по шкале IPSS на 3 балла и более и увеличение максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) на 1,6 мл/с и более.
Всего в исследование было включено 111 пациентов, которых разделили на 2 группы: А – с ИПП <10 мм (82 чел.) и В – с ИПП ≥10 мм (29 чел.). Клинические показатели в обеих группах до и после лечения дутастеридом приведены в Табл. 1.
Таблица 1. Сравнение клинических показателей до и после лечения дутастеридом в зависимости от степени интравезикальной обструкции предстательной железы.
Легко видеть, что в группе А прием дутастерида привел к значимому уменьшению суммарного была по шкале IPSS и увеличению Qmax, чего нельзя сказать о группе В, а ИПП практически не изменилась в обеих группах. Кроме того, в группе А было 9,8% пациентов, у которых в периоде наблюдения развилась ОЗМ или которым пришлось провести оперативное вмешательство, а в группе В таких больных было 65,5%! Кривые Каплана-Майера также наглядно показывают, что в группе В частота неблагоприятных исходов лечения была достоверно выше, чем в группе В (см. Рис.1).
Рисунок 1. Время до острой задержки мочи или операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в зависимости от степени интравезикальной протрузии.
Авторы сделали вывод, что размер ИПП – достаточно надежный прогностический фактор, позволяющий отдифференцировать пациентов, у которых медикаментозная терапия СНМП/ДГПЖ, скорее всего, не увенчается успехом, и для которых как подход к лечению следует в первую очередь рассматривать оперативное вмешательство.
Дополнительный анализ был проведен для более точного определения порогового размера ИПП, который может использоваться как предиктор ОЗМ и необходимости оперативного вмешательства. Этот показатель составил 9,5 мм, причем он имел чувствительность 74,1% и специфичность 84,5%.
Объясняя выявленный феномен, авторы приводят следующие данные. С одной стороны, по свидетельству Hirayama и соавт.4, чем более выражена ИПП, тем меньше в части ПЖ, выступающей в мочевой пузырь, представлена стромальная ткань (96,7% – при ИПП 0-4,9мм; 57,8% – при ИПП 5-10 мм; 21,4% – при ИПП >10 мм). С другой стороны известно, что центральную роль в андрогензависимой гиперплазии ПЖ играет 5-альфа-редуктаза стромы, и ингибиторы этого фермента действуют на клетки железистого эпителия именно через стромальные клетки.7,8 Таким образом, поскольку при выраженной ИПП стромальный компонент меньше, меньше и эффект от дутастерида. Безусловно, эта тема требует дальнейшего и более глубокого изучения.
Литература
1. Chia SJ et al. Correlation of intravesical prostatic protrusion with bladder outlet obstruction. BJU Int. 2003;91:371-374.
2. Mariappan P et al. Intravesical prostatic protrusion is better than prostate volume in predicting the outcome of trial without catheter in white men presenting with acute urinary retention: a prospective clinical study. J Urol. 2007;178:573-577. Discussion 577.
3. Cumpanas AA et al. Intravesical prostatic protrusion can be a predicting factor for the treatment outcome in patients with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic obstruction treated with tamsulosin. Urology. 2013;81:859-863.
4. Hirayama K et al. Evaluation of intravesical prostatic protrusion as a predictor of dutasteride-resistant lower urinary tract symptoms/benign prostatic enlargement with a high likelihood of surgical intervention. Urology. 2015;86:565-569.
5. Franco G et al. Ultrasound assessment of intravesical prostatic protrusion and detrusor wall thickness–new standards for noninvasive bladder outlet obstruction diagnosis? J Urol. 2010;183:2270-2274.
6. Lee LS et al. Intravesical prostatic protrusion predicts clinical progression of benign prostatic enlargement in patients receiving medical treatment. Int J Urol. 2010;17:69-74.
7. Andriole G et al. Dihydrotestosterone and the prostate: the scientific rationale for 5alpha-reductase inhibitors in the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2004;172:1399-1403.
8. Roehrborn CG. Pathology of benign prostatic hyperplasia. Int J Impot Res. 2008;20(suppl 3):S11-S18.
Источник: Yoshida T et al. Intravesical Prostatic Protrusion as a Predicting Factor for the Adverse Clinical Outcome in Patients With Symptomatic Benign Prostatic Enlargement Treated With Dutasteride. Urology. 2016 Jan 27. [Epub ahead of print]
