аденома простаты большая средняя доля лечение

За последние годы в ряде исследований было показано, что степень протрузии предстательной железы в мочевой пузырь (или интравезикальной протрузии простаты – ИПП) может использоваться как прогностический фактор для оценки риска обструкции мочевого пузыря, функции детрузора, а также шансов успешной попытки удаления катетера, установленного в связи с острой задержкой мочи (ОЗМ).1,2 Клиническую значимость ИПП можно объяснить тем, что выраженная протрузия средней доли предстательной железы способна создать эффект «шарового клапана», который приводит к неполному раскрытию шейки мочевого пузыря и мешает ей принять форму воронки. До сих пор, однако, недостаточно была изучена возможная связь между степенью ИПП и результативностью медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).3,4 Для заполнения этого пробелы в знаниях урологи из Кансайского медицинского университета (г. Моригути, префектура Осака, Япония) провели интересное ретроспективное исследование.

Выраженная интравезикальная протрузия предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии (ДГПЖ) связана с высоким риском резистентности к медикаментозной терапии, острой задержки мочи и необходимости в оперативном вмешательстве

При размере интравезикальной протрузии >9,5 мм следует в первую очередь рассматривать возможность хирургичеческого лечения ДГПЖ

Анализу были подвергнуты истории болезни пациентов университетской клиники, которые получали лечение дутастеридом по поводу симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) в связи с ДГПЖ с апреля 2010 г. по декабрь 2014 г. Критериями включения в исследование были объем ПЖ >30 мл, прием дутастерида (0,5 мг/сут) в течение ≥3 мес., с предшествующим приемом альфа-блокаторов не менее чем за 3 мес. до приема дутастерида или без такового. Критериями исключения были прием альфа-блокаторов менее чем за 3 месяца до начала лечения дутастеридом, наличие, в т.ч. в анамнезе, рака ПЖ, ОЗМ в анамнезе, операция на ПЖ в анамнезе, нейрогенный мочевой пузырь, почечная недостаточность (клиренс креатинина <15 мг/л), камни мочевого пузыря, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Всем пациентам с уровнем сывороточного ПСА >4нг/мл проводилась биопсия ПЖ для исключения рака.

ИПП оценивалась посредством трансабдоминального ультразвукового исследования по вертикальному расстоянию между стенкой шейки мочевого пузыря и вершиной ПЖ в месте максимальной протрузии при наполнении мочевого пузыря ≤200 мл.5,6 Пороговым размером ИПП считался размер 10 мм. Ответом на терапию дутастеридом считалось снижение суммарной оценки по шкале IPSS на 3 балла и более и увеличение максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) на 1,6 мл/с и более.

Всего в исследование было включено 111 пациентов, которых разделили на 2 группы: А – с ИПП <10 мм (82 чел.) и В – с ИПП ≥10 мм (29 чел.). Клинические показатели в обеих группах до и после лечения дутастеридом приведены в Табл. 1.

Таблица 1. Сравнение клинических показателей до и после лечения дутастеридом в зависимости от степени интравезикальной обструкции предстательной железы.

Таблица 1. Сравнение клинических показателей до и после лечения дутастеридом в зависимости от степени интравезикальной обструкции предстательной железы.

Легко видеть, что в группе А прием дутастерида привел к значимому уменьшению суммарного была по шкале IPSS и увеличению Qmax, чего нельзя сказать о группе В, а ИПП практически не изменилась в обеих группах. Кроме того, в группе А было 9,8% пациентов, у которых в периоде наблюдения развилась ОЗМ или которым пришлось провести оперативное вмешательство, а в группе В таких больных было 65,5%! Кривые Каплана-Майера также наглядно показывают, что в группе В частота неблагоприятных исходов лечения была достоверно выше, чем в группе В (см. Рис.1).

Рисунок 1. Время до острой задержки мочи или операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в зависимости от степени интравезикальной протрузии.

Рисунок 1. Время до острой задержки мочи или операции по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы в зависимости от степени интравезикальной протрузии.

Авторы сделали вывод, что размер ИПП – достаточно надежный прогностический фактор, позволяющий отдифференцировать пациентов, у которых медикаментозная терапия СНМП/ДГПЖ, скорее всего, не увенчается успехом, и для которых как подход к лечению следует в первую очередь рассматривать оперативное вмешательство.

Дополнительный анализ был проведен для более точного определения порогового размера ИПП, который может использоваться как предиктор ОЗМ и необходимости оперативного вмешательства. Этот показатель составил 9,5 мм, причем он имел чувствительность 74,1% и специфичность 84,5%.

Объясняя выявленный феномен, авторы приводят следующие данные. С одной стороны, по свидетельству Hirayama и соавт.4, чем более выражена ИПП, тем меньше в части ПЖ, выступающей в мочевой пузырь, представлена стромальная ткань (96,7% – при ИПП 0-4,9мм; 57,8% – при ИПП 5-10 мм; 21,4% – при ИПП >10 мм). С другой стороны известно, что центральную роль в андрогензависимой гиперплазии ПЖ играет 5-альфа-редуктаза стромы, и ингибиторы этого фермента действуют на клетки железистого эпителия именно через стромальные клетки.7,8 Таким образом, поскольку при выраженной ИПП стромальный компонент меньше, меньше и эффект от дутастерида. Безусловно, эта тема требует дальнейшего и более глубокого изучения.

Литература
1. Chia SJ et al. Correlation of intravesical prostatic protrusion with bladder outlet obstruction. BJU Int. 2003;91:371-374.
2. Mariappan P et al. Intravesical prostatic protrusion is better than prostate volume in predicting the outcome of trial without catheter in white men presenting with acute urinary retention: a prospective clinical study. J Urol. 2007;178:573-577. Discussion 577.
3. Cumpanas AA et al. Intravesical prostatic protrusion can be a predicting factor for the treatment outcome in patients with lower urinary tract symptoms due to benign prostatic obstruction treated with tamsulosin. Urology. 2013;81:859-863.
4. Hirayama K et al. Evaluation of intravesical prostatic protrusion as a predictor of dutasteride-resistant lower urinary tract symptoms/benign prostatic enlargement with a high likelihood of surgical intervention. Urology. 2015;86:565-569.
5. Franco G et al. Ultrasound assessment of intravesical prostatic protrusion and detrusor wall thickness–new standards for noninvasive bladder outlet obstruction diagnosis? J Urol. 2010;183:2270-2274.
6. Lee LS et al. Intravesical prostatic protrusion predicts clinical progression of benign prostatic enlargement in patients receiving medical treatment. Int J Urol. 2010;17:69-74.
7. Andriole G et al. Dihydrotestosterone and the prostate: the scientific rationale for 5alpha-reductase inhibitors in the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2004;172:1399-1403.
8. Roehrborn CG. Pathology of benign prostatic hyperplasia. Int J Impot Res. 2008;20(suppl 3):S11-S18.

Источник: Yoshida T et al. Intravesical Prostatic Protrusion as a Predicting Factor for the Adverse Clinical Outcome in Patients With Symptomatic Benign Prostatic Enlargement Treated With Dutasteride. Urology. 2016 Jan 27. [Epub ahead of print]

Ответ

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*