Современная патология является дисциплиной, объединяющей как свои основные части, так и молекулярную патологию, генетику. Патология сегодня – это единственнaя медицинская субспециализация, которая является отправной точкой для развития медицинской науки (рис. 1), она объединяет многие фундаментальные научные дисциплины с достижениями клинической направленности.
Рис. 1
Годами сложившиеся традиционные представления о патологии, во многом сформированные средствами массовой информации, книгами, театром и кино, создали ошибочное общественное мнение, что патологоанатом – это врач, который занимается только посмертной диагностикой, производя вскрытия и давая посмертные заключения. Большинство пациентов даже не представляют, когда и кем ставится диагноз, во многом определяющий их судьбу. Да и сами наши коллеги-клиницисты тоже порой очень слабо представляют специфику работы патологоанатома. До сих пор в представлении большинства пациентов и клиницистов патологоанатомическая лаборатория – это нечто вроде «черного ящика», в который закладывают материал, а на выходе «волшебным образом» получается диагноз. В то же время в большинстве случаев сами патологи тоже не утруждают себя попытками наладить контакт с клиницистами и понять, что же те хотят получить, посылая материал на исследование. Мало кто знает, что постановка морфологического диагноза – это сложный многоэтапный индивидуализированный процесс, проводимый опытными специалистами, прошедшими специальную многолетнюю подготовку, которые обязаны учитывать множество фактов, в том числе и развернутую клиническую информацию. Этот процесс очень субъективен и отражает личность и психологию самого патоморфолога. Он зависим от качества и организации работы всех служб лаборатории, а также крайне чувствителен к форме, качеству и срокам поставляемого на проверку материала (рис. 2).
Рис. 2 Схема работы стандартной патоморфологической лаборатории
Сегодняшняя медицина проходит революционный этап в своем развитии. И эта революция в первую очередь отражается в переходе от стандартных методов диагностики и лечения, основанных на статистических данных больших групп больных, к персональной/таргетной терапии, когда каждый больной будет получать индивидуально подобранное лечение. В этих условиях резко повышается роль патологической анатомии как узкой медицинской специальности, отходящей от функции контроля качества диагностики и лечения после смерти и приходящей к активному участию в процессе лечения больного путем точной диагностики различных процессов. Такая лечебная роль патологии расширяется еще и ее возможностями прогнозировать биологическое поведение опухолей на основе морфологических данных и специальных маркеров, возможностью определять реакцию патологического процесса на тот или иной вид лечения для подбора более точных методов терапии.
До начала 2000-х гг. патология и клинические (онкохирургические) дисциплины развивались практически параллельно, почти не пересекаясь друг с другом. Патоморфологи давали свои протоколы, не обращая особого внимания на потребности своих клинических коллег. А клиницисты не считали нужным уделять время сотрудничеству с патологическими лабораториями. Это привелo к тому, что появился провал в понимании клиницистами патологических ответов 1. Тогда же было показано, что только опыт онкохирурга и теснaя связь клиницистов и патологов снижают уровень непонимания. Появилась острая потребность в разработке стандартных схем обработки биопсийного/послеоперационного материала и написании развернутых патологических ответов, а также более тесной клинико-морфологической работе и взаимопонимании. Одним из первых стандартных протоколов обработки материала и формирования патологического заключения стал уропатологический протокол исследования материала предстательной железы (College of American Pathologists – CAP)2. Подобные протоколы созданы и для других органов, в том числе и для препаратов опухолей почек.
В 2013 г. отмечалась 130-я годовщина начала развития уропатологии как субспециализации в патологии. Свое начало она взяла с научного спора между двумя ведущими мировыми патологами (профессором Вирховым и его ближайшим учеником и помощником профессором Гравицем) о происхождении почечно-клеточного рака. В 1883 г. Гравиц опубликовал статью, в которой, в отличие от своего учителя, он высказал гипотезу, что источником рака почки являются эмбриологические остатки надпочечника, которые в норме находятся внутри почечной паренхимы 4. Потребовалось почти 50 лет и развитие электронного микроскопа, чтобы доказать верность первоначальных вирховских представлений об эпителиальной природе почечно-клеточного рака (эпителий различных уровней почечных канальцев). Развитие иммуногистохимии в начале 1980-х, а затем и молекулярной биологии и генетики в начале 2000-х позволило расширить знания этиологии и патогенеза опухолей, диагностические и прогностические возможности патологических методик. С тех пор несколько раз были пересмотрены классификации опухолей почек. На основании последнего пересмотра (2012) была принята новая, расширенная классификация опухолей почек, включающая как генетические, так и прогностические характеристики данных опухолей 5.
Проблем морфологической диагностики и формирования морфологических протоколов даже в такой ограниченной области, как уропатология, великое множество. Поэтому в своем докладе основное внимание уделю проблемам взаимоотношений и взаимопонимания клинициста-морфолога, возникающим при обработке чрескожных игольчатых биопсий малых (до 4 см в диаметре) опухолей почек. В основу положены рекомендации Интернационального согласительного комитета 2012 г. 6.
Чрескожные биопсии почки традиционно имели ограниченное применение в ведении больных с опухолями почек из-за относительно высокой диагностической точности компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также из-за сравнительно высокой ложноположительной частоте осложнений, связанных с техникой самой биопсии. Поэтому биопсия в основном выполнялась пациентам с подозрением на метастатическую болезнь, абсцесс, лимфому или в ситуации, когда возникала необходимость подтвердить диагноз рака почки в неоперабельных случаях 7. В последние годы роль биопсии при локализованных опухолях почек была пересмотрена, так как более 20% опухолей почек, выявляемых на Т1 стадии болезни, могут быть доброкачественными или могут иметь менее агрессивное лечение 8. В дополнение точность и надежность биопсий с точки зрения диагностики опухолей почки резко повысилась благодаря развитию КТ- и МРТ-технологий. Последние данные показывают, что ложноотрицательные результаты были получены менее чем в 1% случаев9, а частота серьезных осложнений была очень низкой (< 2%)10. Опухолевое осеменение игольчатого тракта (needle-tract seeding) также наблюдается крайне редко и связано с правильным отбором больных. Однако порядка 10–15% всех биопсий остаются “недиагностическими”. Основываясь на гетерогенности биологической агрессивности основных видов опухолей почек в стадии Т1, больному можно предложить большой выбор лечебных процедур, что привело к повышению диагностической роли биопсии почек. Так, биопсию можно рекомендовать больным с планируемым консервативным ведением любого вида: наблюдением, криоабляцией и т.д. Биопсия не показана здоровым пациентам при технической невозможности проведения процедуры по разным причинам или пожилым соматически отягощенным пациентам, которым в любом случае, независимо от результатов биопсии, будет проводиться только лишь консервативное лечение 11.
Именно здесь становится очевидным огромное значение патолога, влияние его заключения на принятие решений о дальнейшем лечении и ведении пациента, огромная зависимость успеха лечения от точного, четкого, полного и качественного патологоанатомического заключения. Вопросы правильной трактовки и понимания патологического заключения в ряде случаев достигают апогея, что порой непременно приводит к напряжению в отношениях «клиницист – патолог». Данный обзор, сделанный на основе большого практического опыта в онкоурологии и уропатологии, способен только в тезисном порядке обозначить проблематику интерпретации патологоанатомических заключений и их клинико- морфологическую корреляцию. Работа патолога – это сложный, многоступенчатый процесс, требующий тесного контакта с клинической информацией. Поэтому интерпретация биопсий опухолей почки считается сегодня одной из самых сложных в современной патологии, так как на основании довольно малого количества тканевого материала патологи не только ставят диагноз, но и дают большое количество дополнительной информации, играющей важную, зачастую определяющую роль в выборе дальнейшего метода лечения пациента. Эта информация должна быть абсолютно точно понята, оценена и переработана лечащим врачом-уро-логом/онкологом в соответствии с клинической картиной. Подобное особое положение и важность патологоанатомического заключения возводят патоморфолога в ранг полноправного клинического врача и равноправного участника лечебного процесса. В свою очередь и от патолога требуется точноe и четкоe представлениe о потребностях лечащего уролога, так как для пациента имеет огромное значение каждое слово, написанное в патологическом ответе, и то, какие выводы уролог сделает на основании этого заключения при выборе лечения. Все эти факты определяют необходимость постоянного контакта между урологом и патологом для выработки общего языка и общих форм написания четкого, краткого и однозначно понимаемого клиницистом заключения. Поэтому в мире, а сегодня уже и в России практикуется создание мультидисциплинарных групп, где разные врачи, занимающиеся проблемами диагностики и лечения урологических больных,
ВМЕСТЕ решают вопросы лечения и ведения каждого отдельно взятого пациента. Такой многосторонний подход требует времени, огромного терпения, профессиональной этики в отношениях клинициста и патолога, что может быть достигнуто только путем обучения и воспитания молодых врачей. Поэтому, принимая приглашение оргкомитета выступить в рамках данного конгресса, хочу вынести на суд аудитории предложение о создании уропатологической секции в рамках Российского общества урологов (РОУ). Такая секция поможет в профессиональном образовании, выработке общего языка исходя из лучшего понимания требований и ограничений обеих специальностей. Я убежден, что со временем такая многопрофильная узко-специализированная секция станет маяком для специалистов общего профиля, будет для них органом разработки практических рекомендаций и, главное, специализированным консультативным органом, объединяющим множественные патологоанатомические центры, способные стандартизировать и качественнo повысить уровень патологической диагностики. Такая высокоспециализированная многопрофессиональная уропатологическая группа сможет стать примером для создания подобных клинико-морфологических групп и в других узких темах общей патологии. Клиника и патология на современном уровне своего развития не могут жить отдельно, и только поддерживая, помогая и ОБУЧАЯ друг друга, мы сможем жить и работать вместе для блага наших общих больных, обеспечивая им оптимальное лечение.
В заключение хотелоcь бы привести слова одного из ведущих уроонкологов мира, профессора Патрика Уолша (Patrick C. Walsh, Former Director of the Brady Urological Institute, Johns Hopkins Medical Institutions), соавтора нескольких учебников по урологии, который писал о патологах: «…pathologists are the unsung heroes. Patients sit in their doctor’s office and receive some of the most important information they’ll ever hear in their lives – the verdict on whether or not they have cancer — and it comes from the pathologist, a person they’ll never know». («Патоморфологи являются невоспетыми героями. Больной сидит в кабинете лечащего врача и получает от него много важной информации, которую он никогда раньше не слышал, и среди этого вердикт: есть ли у него РАК. Больной даже не догадывается, что все это исходит от патоморфолога, человека, которого он никогда не узнает».
Источник: Онкоурологическая мультидисциплинарная группа как форма активной интеграции между урологом и патоморфологом (взгляд глазами уропатолога). Пленарный доклад, авторы: Eddie Fridman, MD Head of Uro-Pathology Unit Department of Pathology Sheba Medical Center, Israel Associated Professor,The Sackler Medical School,Tel Aviv University
Литература:
1 Powsner S.M. et al. Clinicians are from Mars and pathologists are from Venus: clinician interpretation of pathology reports // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. Vol. 124. P. 1040–1046.
2 Protocol for the examination of specimens from patients with carcinoma of the prostate gland // Arch. Pathol. Lab. Med. 2000. Vol. 124.
3 Am. J. Clin. Pathol. 2009. Vol. 131. P. 623–630.
4 Intrarenal adrenal rest. Grawitz P. Die sogenannten Lipome der Niere // Arch. Path. Anat. Physiol. Klin. Med. 1883. Vol. 93. P. 63.
5 ISUP Renal Tumor Consensus Conference, USCAP 2012, Vancouver, Canada, 17-24.03.2012 // Am. J. Surg. Pathol. 2013. Vol. 37. P. 1469–1489.
6 BJU Int. 2013 Oct 14. doi: 10.1111/bju.12470.
7 Herts B.R. The current role of percutaneous biopsy in the evaluation of renal masses // Semin. Urol. Oncol. 1995. Vol. 13. P. 254.
8 Remzi M., Ozsoy M., Klingler H.C. et al. Are small renal tumors harmless? Analysis of histopathological features according to tumors 4 cm or less in diameter // J. Urol. 2006. Vol.
176. P. 896.
9 Schmidbauer J. et al. Diagnostic accuracy of computed tomography-guided percutaneous biopsy of renal masses // Eur. Urol. 2008. Vol. 53. P. 1003.
10 Chawla S.N. et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature // J. Urol. 2006. Vol. 175. P. 425.
11 Volpe A. et al. Rationale for percutaneous biopsy and histologic characterisation of renal tumours // Eur Urol. 2012. Vol. 62. № 3. P. 491–504.
