Известно, что при лабильной венной почечной гипертензии, вследствие артериального аорто-мезентериального пинцета, рефлюкс из v. renalis sinistra развивается в первую очередь в центральную вену левого надпочечника (не имеющей клапанов от природы), а затем v. testicularis interna sinistra (после декомпенсации ее клапанного аппарата). Левый надпочечник на такую перестройку кровообращения отвечает гиперпродукцией стероидов коркового вещества: кортизола, прогестерона и дегидроэпиандростендиона — наиболее сильных природных антиандрогенов. Следовательно, можно предполагать, что одной из патологий, отражающих степень нарушения магистрального кровотока, является патологическая подвижность почки и высока вероятность коррелятивной связи между ППП, повышением вследствие этого давления в ПВ, развитием варикоцеле и снижением фертильности мужчины.
Цель исследования: определение топографо-анатомических и иных факторов, кроме аорто-мезентериального пинцета, влияющих на давление в почечной вене, и оценить их значимость.
Материалы и методы. Нами предложены способы определения суммы углов ротации ППП путем измерения углов ротации в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскости (патент РФ No2242926 и No 2339311), позволяющие судить о суммарной величине ротации почки. Пациенты помимо распределения на группы по классической скелетотопической градации относительно тел позвонков (СтОП) классифицированы по сумме углов ротации (СУР) в трех координатных плоскостях при переходе из клиностаза в ортостаз по данным обзорной и экскреторной урограммы. Дляоценки магистрального и тканевого кровотока использована допплерография, реоренография, непрямая динамическая нефросцинтиграфия, компьютерная томография. Обработка материала проведена с помощью корреляционного, кластерного и дискриминантного анализа программы SATISTICA 6.0.
Известно, что точка приложения к фиксируемому предмету определяет ее угол наклона при создании натяжения на фиксируемую точку или подвешивании, а вектор сил — ее ротационные способности. Поэтому, чем ближе ворота почки к нижнему полюсу, тем больше, при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное, должна прослеживаться ротация в сагиттальной и горизонтальной плоскости за счет опрокидывания верхнего полюса. Естественно, чем ближе ворота почки к верхнему полюсу, тем этот угол меньше. Передняя губа может при выраженной ротации в задне-переднем направлении во фронтальной плоскости сдавливать лоханку и сосуды ворот почки. Задняя губа может сдавливать структуры ворот почки при повороте ее в передне-заднем направлении. Для оценки влияния положения тела на ротационные способности почек и вследствие этого на давление в почечной вене разработан ультразвуковой способ определения ротации почки в трех пространственных плоскостях и в шести статических состояниях (на спине, на животе, на правом и левом боку, сидя, стоя).
Результаты исследования. Коэффициент корреляции при классификации по СУР оказался по всем показателям оценки кровотока выше 0,88, в то время как при классификации по СтОП максимальная величина была равна 0,74. Точность классификации по сумме углов ротации составила 95%, а по степени опущения 73%. При помощи модуля таблицы сопряженности, флагов и заголовков программы STATISTICA нам удалось ответить на вопрос – существует ли зависимость между двумя этими переменными и если да, то какова сила взаимосвязи между ними. Анализ соответствий (Correspondence Analysis) позволил не только выявить взаимосвязь между группирующими переменными, но и исследовать структуру этой взаимосвязи. Проведенный статистический анализ позволил адекватно отразить степень гемодинамических нарушений ППП и выделить следующие закономерности:
? между степенью опущения почки и ее ротацией существует тесная взаимосвязь, но эта взаимосвязь не носит характер прямой зависимости, т.е. большей степени опущения не всегда соответствует большая степень ротации почки;
? сильной ротации почек (3-я максимальная степень) в большей степени соответствует 2-я степень опущения, чем 3-я степень опущения! Полипозиционное ультразвуковое исследование доказало возможность ротации
почек в шести статических состояниях (на спине, на животе, на правом и левом боку, сидя и стоя) и в трех координатных плоскостях. Влияние топографо-анатомических особенностей на тканевой кровоток почки, как следствие сдавления почечной вены, доказывалось выполнением полипозиционной допплерографии и реоренографии, спирального КТ и нефросцинтиграфии на правом и левом боку.
Анализ 114 компьютерных томограмм почек и забрюшинного пространства выявил ряд особенностей строения ворот почки. Оказалось, что ворота почки по отношению к полюсам могут иметь три позиции: среднее положение, ближе к верхнему полюсу и ближе к нижнему полюсу. По отношению к передней и задней губе так же возможны три позиции: обе губы выступают одинаково, больше выступает передняя губа, больше выступает задняя губа. Таким образом, при таком распределении нами выделены 9 вариантов строения ворот почки.
Из 114 случаев оценки топографо-анатомических особенностей почки 98 (86%) имели срединное расположение ворот, в 12 (10,5%) случаях ворота были расположены в верхней трети, в 4 (3,5%) — в нижней трети. Одинаковое выступание передней и задней губы почки отмечено в 53 (45,6%) случаях, превалирование передней в 19 (16,7%) случаях, задней губы — в 42 (37,7%).
Выводы. Ротация почки в больше степени отражает нарушения почечного кровотока, как следствие перегиба или сдавления почечной вены, чем степень опущения. Неточность оценки кровотока почки по СтОП в 5 раз больше, чем по СУР, следовательно, есть основание утверждать, что классификация по СУР обладает большей прогностической ценностью в оценке нарушения магистрального венозного кровотока при мужской инфертильности. Топографо-анатомическая особенность почек может иметь прогностическое значение при обследовании пациентов с инфертильностью в сочетании с реновазальной гипертензией.
Авторы: Татевосян А.С., Тонян А.Г., Качаев Э.Р., Тонян С.А., Бутаева С.Г Кафедра урологии ГБОУ ВПО КубГМУ, многопрофильный медицинский центр «CityClinic», клиника «Kosmet» , РМАПО, г.Москва 2012г.
