Группа американских урологов опубликовала в журнале Current Urology Reports обстоятельный обзор, отражающий современные знания о взаимосвязи между гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) и эякуляторной дисфункцией (ЭяД). В отличие от эректильной дисфункции при ДГПЖ, ЭяД на фоне этой патологии и соответствующего лечения изучена гораздо меньше. Между тем, ЭяД отмечается у 31-68% мужчин с СНМП, обусловленных ДГПЖ.1 Для медицинской оценки эякуляции используются такие параметры, как частота, объем, сила эякуляции, время до эякуляции, наличие удовольствия, ощущения сухости и боли.2 Соответственно, понятие «эякуляторная дисфункция» охватывает такие клинические феномены, как преждевременное семяизвержение, задержка эякуляции, отсутствие семяизвержения (анэякуляция), болезненная эякуляция и ретроградная эякуляция.3 Тяжесть СНМП коррелирует с выраженностью ЭяД. С другой стороны, по данным одного из исследований, до 70% мужчин склонны к отказу от лечения ДГПЖ/СНМП, если ее побочным эффектом является ЭяД. Таким образом, ЭяД – важная проблема, которую следует учитывать при ведении любого больного с ДГПЖ/СНМП.
В отношении пациентов с суммарным баллом по шкале IPSS <7, у которых СНМП не вызывают беспокойства и не влияют на качество их жизни, рекомендуется тактика наблюдения.4,5 Она предполагает ограничение объема выпиваемой жидкости, употребления кофеинсодержащих и алкогольных напитков, а также отказ от приема холинэргических препаратов. При таком подходе 10% пациентов отмечают улучшение сексуальной функции, а 6% – ее снижение.4 Во всяком случае, эта тактика в ряде случаев позволяет отсрочить назначение других методов лечения.
Что касается альфа-блокаторов – одного из средств терапии первой линии при ДГПЖ, – то, хотя они, по-видимому, оказывают в целом благотворное воздействие на сексуальную функцию, в отношении эякуляторной функции их эффект варьирует. Следует учитывать, что различные препараты этого класса имеют разное сродство к адренорецепторам. Тамсулозин и силодозин избирательно действуют на альфа-1а-адренорецепторы, которые представлены преимущественно в нижних мочевыводящих путях, что позволяет минимизировать такие нежелательные реакции, как гипотензия и головокружение, опосредованные альфа-1b-адренорецепторами в кровеносных сосудах и других тканях. В ряде эпидемиологических исследований было показано, что нарушения эякуляции на фоне альфа-блокаторов обычно включает ретроградную эякуляцию и анэякуляцию,6 однако в основе их действия на эякуляторную функцию лежит подавление фазы эмиссии: мышцы семенных пузырьков, семявыводящего протока, промежности, которые ее обеспечивают, просто не получают должный электрический импульс от блокированных альфа-1а-рецепторов.7 Частота ЭяД на фоне приема тамсулозина зависит от дозы препарата. У пациентов, принимающих по 0,4 мг тамсулозина в сутки, нарушения эякуляции развивается в 6% случаев, а доза 0,8 мг/сут приводит к ЭяД у 18% больных.8 Силодозин вызывает ЭяД у 22-28% пациентов. При этом ощущение оргазма, как правило, сохраняется, и лишь 2,8% больных прекращают терапию из-за ЭяД.8,9 Впрочем, объяснение действия альфа-блокаторов на эякуляторную функцию лишь предположительно, и этот феномен нуждается в дальнейшем изучении. На это указывают данные о том, что алфузозин, имеющий еще более избирательное сродство к альфа-1а-адренорецепторам, вообще не вызывает ЭяД10 и даже может уменьшать ее проявления13. Доксазозин и теразозин неизбирательно блокируют как альфа-1а-, так и альфа-1b-адренорецепторы. При сравнении с плацебо было показано, что они не влияют на эякуляторную функцию и либидо7,8, но вызывают снижение артериального давления и поэтому противопоказаны пациентам с гипотензией.
Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (И5АР) предотвращают трансформацию тестостерона в дигидротестостерон, который является более мощным андрогеном, чем его предшественник, и отвечает за рост и развитие предстательной железы. К препаратам этого класса относятся дутастерид, ингибитор 5-альфа-редуктазы первого и второго типа, и финастерид, который подавляет лишь фермент второго типа, доминирующий в простате. Дутастерид снижает уровень дигидротестостерона сыворотки на 90%, а финастерид – на 80%.11,7 ЭяД отмечается у 4,7% пациентов, принимающих дутастерид, и у 3,6% — на фоне финастерида.12 Интересно, что в ряде исследований длительное применение И5АР приводило к снижению их негативного влияния на сексуальную функцию,11 притом что финастерид чаще вызывал сексуальную дисфункцию, чем другие препараты, применяемые для лечения ДГПЖ, в частности, он приводил к ЭяД чаще, чем теразозин.11 Альфа-блокаторы и И5АР наиболее эффективно применяются в комбинации, причем оптимальный эффект их назначение дает у пациентов с СНМП от умеренной до тяжелой степени и объемом предстательной железы более 25 мл.5
Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ИФ5) подавляют распад цГМФ в пещеристых телах полового члена, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации кальция и оксида азота, вызывающих дополнительное расслабление гладкой мускулатуры в эректильных тканях и в результате – к притоку в них крови. Препараты этого класса (тадалафил, силденафил, аванафил, варденафил, уденафил) показаны при эректильной дисфункции. У пациентов с ДГПЖ/СНМП они снижают суммарный балл по шкале IPSS, повышают суммарный балл по Международной шкале эректильной функции (IIEF) и таким образом повышают их качество жизни.27 Наиболее выраженные улучшения регистрируются при тяжелых СНМП. Хотя механизм благотворного воздействия этих средств на эякуляторную функцию пока не ясен, предполагается, что он является следствием, в том числе, улучшения эрекции.28 Есть данные об эффективности ИФ5 при преждевременной эякуляции27, хотя в этой области явно необходимы дальнейшие исследования. Комбинированная терапия с альфа-блокаторами имеет преимущество перед монотерапией каждым классом препаратов.13
Поскольку СНМП на фоне ДГПЖ включают симптоматику гиперактивного мочевого пузыря (усиленные и учащенные позывы к мочеиспусканию, никтурия), имеет основания назначение бета-3-агонистов и антихолинергических препаратов, которые расслабляют гладкую мускулатуру. Хотя бета-3-рецепторы обнаружены, в том числе, и в пещеристых телах14-16, действие бета-3-агонистов на эту ткань пока неизвестно и нуждается в исследовании. Пациенты, получавшие холинолитик толтеродин по поводу СНМП/ДГПЖ на фоне неэффективности альфа-адреноблокаторов, отмечали улучшение со стороны симптомов опорожнения, повышение оценки по шкале IIEF в среднем на 6,9 балла, при отсутствии жалоб на ЭяД.17 Хирургическое лечение СНМП/ДГПЖ связано с наиболее высоким риском эректильной и эякуляторной дисфункции,18 поэтому его рекомендуется резервировать для пациентов с симптомами умеренной или тяжелой степени, у которых оказались неэффективными другие методы терапии. В последние годы падает популярность трансуретральной резекции простаты (ТУРП), поскольку появляются иные инновационные методики вмешательства. По данным клинических исследований, после ТУРП мужчины не отмечают изменений со стороны такого симптома как болезненная эякуляция, при этом частота ЭяД в целом после ТУРП выше, чем до операции.19,20 Монополярная и биполярная ТУРП не различаются по влиянию на сексуальную функцию.21 Фотоселективная вапоризация предстательной железы зеленым лазером часто расценивается как альтернатива ТУРП, поскольку связана с меньшими кровопотерей и сроками послеоперационной госпитализации.22 Показано, что среднее снижение оценки по шкале IPSS после этого вида вмешательства составляет 13 баллов23, но у 30% пациентов отмечается ретроградная эякуляция26, а у 5,4% – болезненная эякуляция.24 Несмотря на ЭяД, общая оценка сексуальной функции и пациентов повышается.23 Энуклеация и абляция предстательной железы гольмиевым лазером дают снижение IPSS в среднем на 12 баллов. После лазерной энуклеации 21% пациентов испытывает боль или дискомфорт во время эякуляции, а у 70% больных через 6 месяцев после вмешательства имеет место ретроградная эякуляция при сохранении оргазма.20,10 Частота ретроградной эякуляции после лазерной абляции несколько ниже – 31,1%.24
Все более широкое применение находят минимальные инвазивные вмешательства, поскольку они позволяют существенно облегчить симптоматику при меньшем риске сексуальной дисфункции. К ним относятся трансуретральная микроволновая термотерапия (TUMT) и трансуретральная игольная абляция (TUNA). Сразу после TUMT на ЭяД жалуются 19,3% пациентов, а через 24 месяца – 11%.27 После TUNA ЭяД отмечается значительно реже – у 5,6% пациентов.27 УроЛифт® – новая минимально инвазивная методика, позволяющая «раздвинуть» уретру и доли простаты с помощью имплантатов. Это дает снижение оценки по IPSS в среднем на 10,8 балла, повышает способность к эякуляции на 4%, силу эякуляции – на 23% и объем эякулята – на 22%.18 При этом сама процедура не приводит к ретроградной эякуляции и другим формам ЭяД.28
Среди «методов будущего» авторы упоминают паровую абляцию предстательной железы и терапию PRX302. Последний препарат представляет собой белок, активируемый простат-специфическим антигеном; после инъекции PRX302 в переходную зону он создает в клетках предстательной железы особые поры, через которые происходит утечка клеточного содержимого, в результате чего клетки гибнут. Это приводит к значимому облегчению СНМП (среднее снижение IPSS на 9 баллов) при полном отсутствии системных эффектов.29 Воздействие этих методов на эякуляторную функцию пока не известно.
В заключение авторы делают следующие выводы: первой линией лечения СНМП вследствие ДГПЖ является фармакотерапия; частота ЭяД на ее фоне варьирует от 18% при использовании альфа-блокаторов до <2% при использовании И5АР, тогда как ИФ5 даже улучшают эякуляторную функцию. ЭяД при хирургическом лечении ДГПЖ имеет частоту от 30% до 75%. По-видимому, будущее – за минимально инвазивными вмешательствами и инновационными методами лечения.
Литература
1. van Dijk MM et al. Effects of alpha(1)- adrenoceptor antagonists on male sexual function. Drugs. 2006;66: 287–301. New Zealand.
2. Kim MK et al. An open, non-comparative, multicentre study on the impact of alfuzosin on sexual function using the Male Sexual Health Questionnaire in patients with benign prostate hyperplasia. Int J Clin Pract. 2010;64:345–50. England.
3. Gacci M et al. Impact of medical treatments for male lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia on ejaculatory function: a systematic review and meta-analysis. J Sex Med. 2014;11(6):1554–66. This is a great article that covers many of the side effects and concerns with the medications dealing with ejaculatory dysfunction in LUTS/BPH.
4. Gacci M et al. Critical analysis of the relationship between sexual dysfunctions and lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol. 2011;60(4):809–25.
5. Nix JW, Carson CC. Medical management of benign prostatic hypertrophy. Can J Urol. 2007;14 Suppl 1:53–7.
6. Yoshimura K et al. A survey of the FAERS database concerning the adverse event profiles of alpha1-adrenoreceptor blockers for lower urinary tract symptoms. Int J Med Sci. 2013;10(7):864–9.
7. Welliver C et al. Impact of alpha blockers, 5-alpha reductase inhibitors and combination therapy on sexual function. Curr Urol Rep. 2014;15(10):441. This is another great paper dealing with all different types of sexual side effects of LUTS/BPH. 23.
8. Yokoyama T et al. Effects of three types of alpha-1 adrenoceptor blocker on lower urinary tract symptoms and sexual function in males with benign prostatic hyperplasia. Int J Urol. 2011;18(3): 225–30.
9. Sakata K, Morita T. Investigation of ejaculatory disorder by silodosin in the treatment of prostatic hyperplasia. BMC Urol. 2012;12:29.
10. Giuliano F. Impact of medical treatments for benign prostatic hyperplasia on sexual function. BJU Int. 2006;97 Suppl 2:34–8. discussion 44-5.
11. Erdemir F, Harbin A, Hellstrom WJ. 5-alpha reductase inhibitors and erectile dysfunction: the connection. J Sex Med. 2008;5(12): 2917–24.
12. Kaplan SA et al. A 5-year retrospective analysis of 5alphareductase inhibitors in men with benign prostatic hyperplasia: finasteride has comparable urinary symptom efficacy and prostate volume reduction, but less sexual side effects and breast complications than dutasteride. Int J Clin Pract. 2012;66(11):1052–5.
13. Uckert S et al. Phosphodiesterase inhibitors in clinical urology. Expert Rev Clin Pharmacol. 2013;6(3):323–32.
14. Cirino G et al. Involvement of beta 3-adrenergic receptor activation via cyclic GMP- but not NO-dependent mechanisms in human corpus cavernosum function. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:5531–6. United States.
15. Matsumoto R et al. Expression and functional role of beta3 — adrenoceptors in the human ureter. Int J Urol. 2013;20(10):1007– 14.
16. Nomiya M, Yamaguchi O. A quantitative analysis of mRNA expression of alpha 1 and beta-adrenoceptor subtypes and their functional roles in human normal and obstructed bladders. J Urol. 2003;170(2 Pt 1):649–53.
17. Kaplan SA et al. Tolterodine extended release attenuates lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2005;174:2273–5. discussion 2275-6.
18. McVary KT et al. Treatment of LUTS secondary to BPH while preserving sexual function: randomized controlled study of prostatic urethral lift. J SexMed. 2014;11(1):279–87.
19. Hellstrom WJ et al. Ejaculatory dysfunction and its association with lower urinary tract symptoms of benign prostatic hyperplasia and BPH treatment. Urology. 2009;74(1):15–21.
20. Zong HT et al. The impact of transurethral procedures for benign prostate hyperplasia on male sexual function: a meta-analysis. J Androl. 2012;33(3):427–34.
21. Mamoulakis C et al. Bipolar vsmonopolar transurethral resection of the prostate: evaluation of the impact on overall sexual function in an international randomized controlled trial setting. BJU Int. 2013;112(1):109–20.
22. Bruyere F. The relationship between photoselective vaporization of the prostate and sexual function. Curr Urol Rep. 2011;12(4):261–4. Curr Urol Rep (2016) 17:48 Page 7 of 8 48
23. Terrasa JB et al. Prospective, multidimensional evaluation of sexual disorders in men after laser photovaporization of the prostate. J Sex Med. 2013;10(5):1363–71.
24. Elshal AM et al. Male sexual function outcome after three laser prostate surgical techniques: a single center perspective. Urology. 2012;80(5):1098–104.
25. Meng F et al. Change of sexual function in patients before and after Ho:YAG laser enucleation of the prostate. J Androl. 2007;28(2): 259–61.
26. Spaliviero M et al. Does Greenlight HPS(™) laser photoselective vaporization prostatectomy affect sexual function? J Endourol. 2010;24(12):2051–7.
27. Frieben RW et al. The impact of minimally invasive surgeries for the treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia on male sexual function: a systematic review. Asian J Androl. 2010;12:500– 8. China.
28. Woo HH et al. Preservation of sexual function with the prostatic urethral lift: a novel treatment for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Sex Med. 2012;9(2): 568–75.
29. Elhilali MM et al. Prospective, randomized, double-blind, vehicle controlled, multicenter phase IIb clinical trial of the pore forming protein PRX302 for targeted treatment of symptomatic benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2013;189(4):1421– 6.
Источник: Herberts M et al. The Effect of LUTS/BPH and Treatments on Ejaculatory Function. Curr Urol Rep. 2016 Jul;17(7):48.
