Существующие международные рекомендации по ведению пациентов с симптомами нижних мочевыводящих путей (СНМП) на фоне доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) предписывают хирургическое лечение при наличии осложнений. Между тем, у большинства больных имеют место не абсолютные, но относительные показания к операции. Поэтому врач-уролог должен каждый раз на основе клинических данных принимать уникальное решение, с чего начинать лечение больного, в т.ч. делать ему операцию или нет. Учитывать приходится многие параметры и факты, ряд из которых взаимозависимы. Между тем, существует явный недостаток исследований, которые анализировали бы именно механизмы принятия таких решений опытными врачами.
Для того, чтобы выявить ключевые факторы, влияющие на решение врача, корейские урологи при поддержке специалистов по статистике из США провели интересное исследование. В его основу было положено применение так называемой «байесовой сети» – вероятностной модели, состоящей из взаимозависимых переменных. Ученые поставили два вопроса: (1) какие факторы существенно влияют на решение врача о необходимости операции? и (2) какие факторы существенно влияют на факт выполнения операции?
В исследование были включены 1108 пациентов, проходивших лечение в клинике Сеульского университета у двух врачей-урологов (доктора А и доктора В) с октября 2004 по август 2013 гг. Критерии включения: наличие СНМП/ДГПЖ, возраст ≥45 л. Критерии исключения: операция на мочеполовой системе в анамнезе, злокачественное новообразование мочеполовой системы, текущая инфекция мочевыводящих путей (ИМВП), рецидивирующие ИМВП, стриктура уретры, интерстициальный цистит, нейрогенный мочевой пузырь, неполное обследование, наличие абсолютных показаний к операции, в т.ч. рефрактерной задержки мочи, рецидивирующей макрогематурии, камня мочевого пузыря, почечной недостаточности. Учитывались следующие данные: возраст, анамнез, результаты физикального обследования, суммарный балл и отдельные показатели по шкале IPSS, параметры урофлоуметрии, в т.ч. максимальная скорость оттока мочи (Qmax), остаточный объем мочи (ООМ) и индекс инфравезикальной обструкции (ИИВО=PdetQmax – 2Qmax, где PdetQmax – давление детрузора [мм вод.ст.] при максимальной скорости оттока мочи, а Qmax – максимальная скорость оттока мочи [мл/с]), уровень ПСА, объем предстательной железы и объем переходной зоны по данным ТРУЗИ. В случае невыполнения операции несмотря на рекомендацию врача (что имело место у 116 пациентов), учитывалась причина. Такие факторы, как предпочтение пациента, готовность иметь дело с осложнениями оперативного лечения, коморбидные состояния, социально-экономический статус, возможность находиться в стационаре, не учитывались в силу отсутствия информации (хотя эти факторы тоже могут быть значимыми).
Анализ выявил всего 4 фактора, существенно и независимо влияющих на решение врача о необходимости операции: личность врача (А или В), объем предстательной железы, ответ на 3-й вопрос IPSS (о прерывистом мочеиспускании) и значение ИИВО. При этом наиболее высокий коэффициент корреляции (0,432) имел объем простаты, за ним следовали личность врача (0,370), ИИВО (0,324) и ответ на 3-й вопрос IPSS (0,141). Ключевыми факторами, независимо влияющими на собственно факт выполнения хирургического вмешательства были: объем переходной зоны простаты (коэффициент корреляции 0,396), личность врача (0,340) и величина ИИВО (0,300). Влияние всех остальных учитывавшихся факторов в той или иной степени было сцеплено с влиянием перечисленных значимых факторов, и его нельзя было считать независимым.
Авторы особо подчеркивают, что их интересовали именно факторы, влияющие на выбор врачом оперативного лечения у больных с отсутствием абсолютных показаний к таковому. Исходы этого лечения не изучались, но, безусловно, было бы полезно в будущих исследованиях выяснить зависимость результатов лечения от того, на основе какой логики это лечение назначалось урологом.
В заключение следует заметить, что выявление значимых факторов, независимо влияющих на решение врача, помогает понять логику реальной клинической практики. Кроме того, эти данные необходимы для создания компьютерных программ, помогающих докторам принимать обоснованные решения.
Источник: Kim M et al.: Factors influencing nonabsolute indications for surgery in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: analysis using causal bayesian networks. Int Neurourol J. 2014 Dec;18(4):198-205.
