Инфекции мочевых путей (ИМП) у женщин считаются «неосложненными», когда они не связаны с органическими или функциональными аномалиями, беременностью и хирургическими вмешательствами. При этом виде патологии международные руководства рекомендуют применять эмпирическую антибиотикотерапию, однако с учетом результатов эпидемиологических исследований на каждой территории.1-9 Несмотря на обычно успешное лечение неосложненной ИМП у женщин (>90%)6, частота рецидивов за последующий год достигает 60%10. Существует ряд подходов для профилактики таких рецидивов3,5,11, однако информация о спектре соответствующих возбудителей и их чувствительности в международной научно-медицинской литературе освещена недостаточно.12,13
- Частота встречаемости возбудителей неосложненных ИМП у женщин не различается при «свежих» и рецидивирующих инфекциях
- Чувствительность микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов существенно снижена при рецидивирующих ИМП
- Антибактериальная терапия рецидивирующего цистита и любого пиелонефрита должна быть основана на культуральном исследовании
- E.coli остается чувствительной к нитрофурантоину и амоксициллину/клавуланату в более, чем 90% случаев неосложненных амбулаторных ИМП
В свете этой проблематики интересно наблюдательное исследование, проведенное в Бразилии. В него было включено 420 женщин в возрасте ≥14 лет, находившихся с января 2007 г. по декабрь 2012 г. на амбулаторном или стационарном лечении в Университетской клинике Сан-Паулу с диагнозом внебольничной манифестной ИМП (острый цистит или острый пиелонефрит). Критериями исключения были наличие серьезных коморбидных состояний, органических или функциональных аномалий мочевых путей, включая камни почек размером >5 мм, любые камни мочевого пузыря и мочеточника, эпизод ИМП менее чем за 1 месяц до исследуемого эпизода, недавняя катетеризация мочевых путей, недавнее урологическое хирургическое вмешательство (<6 мес.), наличие двойного j-образного стента, нейрогенный мочевой пузырь, отведение мочи, пересадка почки, беременность и отрицательный результат посевов мочи несмотря на наличие симптоматики.
Посев мочи считался положительным при выявлении ≥1000 колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 мл на фоне манифестного цистита и ≥10.000 КОЕ/мл на фоне пиелонефрита (в соответствии с Европейскими рекомендациями по урологическим инфекциям5). Возбудители категоризировались на чувствительные, промежуточно-чувствительные и резистентные к антибактериальному препарату, исходя из минимальных ингибирующих концентраций, установленных на момент проведения анализа международным Институтом клинических и лабораторных стандартов.14 ИМП считалась рецидивирующей при наличии 2 или более эпизодов в течение 6 мес., включая текущий эпизод 4,15. Пациентки были разделены на две группы: (1) не страдавшие рецидивирующими ИМП и (2) страдавшие рецидивирующими ИМП. Результаты представлены в таблицах.
Таблица 1. Распределение выявленных возбудителей в зависимости от наличия рецидивирующих ИМВП.
Таблица 2. Чувствительность микроорганизмов в зависимости от наличия рецидивирующих ИМП.
Таблица 3. Чувствительность E.coli в зависимости от наличия рецидивирующих ИМП.
Средний возраст пациенток в 1 группе составлял 39,5 лет (16-96), во 2 группе – 48,6 лет (14-85). Циститом страдали 73,8% пациентов в 1 группе и 88,2% пациенток – во 2 группе. Наиболее распространенным возбудителем была E. coli (76,4% и 74,3% соответственно). Достоверных различий между группами по частоте встречаемости различных возбудителей выявлено не было.
В целом имело место существенное снижение чувствительности возбудителей к пероральным препаратам в группе пациентоr с рецидивирующими ИМП – по сравнению с 1 группой (кроме нитрофурантоина). Что касается E. coli, то она сохраняла достаточно высокую чувствительность (>90%) в обеих группах и к нитрофурантоину, и к амоксициллину/клавуланату. Все остальные антибиотики, к которым сохранялась приемлемая чувствительность кишечной палочки при рецидивирующих ИМП, были парентеральными препаратами. Фторхинолоны, которые в прошлом играли важную роль в лечении неосложненных ИМП у женщин1,2,16, в последние годы не рекомендуются для терапии первой линии.5,6 В настоящем исследовании они продемонстрировали выраженное снижение чувствительности к ним как всех патогенов, так и, в частности, кишечной палочки. Сульфаметоксазол/триметоприм не следует рекомендовать для эмпирического лечения даже нерецидивирующих ИМП.
Авторы заключают, что спектр возбудителей впервые возникших и рецидивирующих неосложненных внебольничных инфекций мочевых путей у женщин сходен. Основными пероральными препаратами для эмпирической терапии ИМП остаются нитрофурантоин и амоксициллин/клавуланат, однако несмотря на их высокую активность in vitro, при рецидивирующих ИМП и всегда при пиелонефрите проведение культурального исследования остается необходимым. В то же время полученные данные позволяют использовать нитрофурантоин и амоксициллина/клавуланат для стартовой эмпирической терапии этих состояний, пока не будут получены результаты культурального исследования.
Литература
1. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am. 2008; 35:1-12; v.
2. Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nat Rev Urol. 2010;7:653-660.
3. Wagenlehner FM, Naber KG. Treatment of bacterial urinary tract infections: presence and future. Eur Urol. 2006;49:235-244.
4. Wang A et al. Urinary tract infections. Prim Care. 2013;40:687-706.
5. Grabe M et al. EAU Guidelines on Urological Infections [online]; 2014. [cited 2014 Nov 17]. Available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/19%20Urological% 20infections_LR.pdf. Accessed November 17, 2014.
6. Gupta K et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52:e103-e120.
7. Kahlmeter G; ECO.SENS. An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother. 2003; 51:69-76.
8. Zhanel GG et al. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents. 2005;26:380-388.
9. Naber KG et al. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol. 2008;54:1164-1175.
10. Foxman B et al. Urinary tract infection: selfreported incidence and associated costs. Ann Epidemiol. 2000;10: 509-515.
11. Albert X et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD001209.
12. Schito GC et al. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:407-413.
13. Vellinga A et al. Predictive value of antimicrobial susceptibility from previous urinary tract infection in the treatment of re-infection. Br J Gen Pract. 2010;60: 511-513.
14. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Seventeenth to Twentysecond Informational Supplement; CLSI document M100-S17-22. Wayne PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2007- 2012.
15. Epp A, Larochelle A, Lovatsis D, et al. Recurrent urinary tract infection. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32:1082-1101.
16. Huang ES, Stafford RS. National patterns in the treatment of urinary tract infections in women by ambulatory care physicians. Arch Intern Med. 2002;162:41-47.
Источник: Hisano M et al. The Bacterial Spectrum and Antimicrobial Susceptibility in Female Recurrent Urinary Tract Infection: How Different They Are From Sporadic Single Episodes? Urology. 2015 Sep;86(3):492-7.
