В последние годы все шире применяется технология биполярной ТУРП, которая позволяет снизить риск дилюционной гипонатриемии и вызываемого ею ТУР-синдрома, поскольку, в отличие от М-ТУРП, предполагает использование для ирригации физиологического раствора. На настоящий момент проведено более 40 рандомизированных исследований, сравнивающих эти методики1,2, причем результаты более половины из них включены в 6 опубликованных мета-анализов.3-8
Систематизированный обзор остальных исследований ожидается к публикации.2 Выводы этих мета-анализов, в целом, состоят в том, что с точки зрения эффективности и безопасности две методики не имеют статистически значимых отличий, хотя в более поздней работе4 показано небольшое преимущество Б-ТУРП в отношении частоты ТУР-синдрома и гемотампонады мочевого пузыря. Впрочем, следует учитывать, что качество большинства исследований было невысоким.4 Кроме того, не было проведено исследований, в которых отдельно анализировались бы пациенты с ДГПЖ более поздних стадий (с большими ОПЖ и тяжелыми СНМП), хотя известно, что результаты ТУРП зависят от исходного ОПЖ и объема резекции.9 В 2006-2009 гг. в четырех урологических клиниках Германии, Греции, Италии и Нидерландов было проведено исследование, задачей которого было сравнение эффективности и безопасности биполярной и монополярной ТУРП. Его результаты были опубликованы в ряде ключевых международных журналов10-12. Всего в исследовании участвовало 295 пациентов с ДГПЖ, способных мочиться самостоятельно (Qmax ≤15 мл/с; IPSS ≥13; объем мочеиспускания ≥125 мл) либо посредством постоянного или временного катетера. Пациенты были поровну рандомизированы на две группы: в одной проводилась М-ТУРП, в другой – Б-ТУРП, причем – что особенно важно – в каждой клинике операции проводились одним и тем же опытным специалистом. Оценка пациентов выполнялась через 6 нед., 6, 12, 24 и 36 мес. Основные критерии оценки касались безопасности вмешательства и включали изменения уровней натрия сыворотки и гемоглобина крови, частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений. Эффективность оценивалась по изменениям Qmax, ООМ и IPSS по сравнению с исходными показателями, а также по частоте повторных вмешательств. Кроме того, учитывались время операции, объем резекции, частота перфорации капсулы и длительность послеоперационной катетеризации. В целом, результаты исследования не показали достоверных отличий между группами по эффективности и безопасности вмешательства, за исключением степени снижения концентрации натрия сыворотки, которое в группе М-ТУРП составило 2,5 ммоль/л, а в группе Б-ТУРП – 0,8 ммоль/л (р=0,003), что однако не привело к различиям по частоте ТУР-синдрома (0,7% и 0,0%; р=0,495). Самая свежая публикация в журнале Американской урологической ассоциации посвящена ретроспективному анализу данных этого исследования в отношении пациентов с ПЖ большого объема (ОПЖ >80 мл по данным ТРУЗИ) или СНМП тяжелой степени (IPSS >19).
Всего пациентов с ПЖ большого объема было 62 человека (22,3%), причем средний объем ПЖ составил 108,0 мл в группе М-ТУРП и 108,9 мл в группе Б-ТУРП (р=0,756). Средние объемы резекции составили 51,5 мл (М-ТУРП) и 50,0 мл (Б-ТУРП). Никаких отличий с точки зрения безопасности вмешательства между группами зафиксировано не было, за исключением изменений концентрации натрия в сыворотке: в группе М-ТУРП оно составило -4,2 ммоль/л, а в группе Б-ТУРП – -0,7 ммоль/л (р=0,023). Однако это не повлекло достоверной разницы по частоте ТУР-синдрома (он имел место у 1 больного в группе М-ТУРП и ни у одного пациента в группе Б-ТУРП; р=1,00). Не было показано и достоверных отличий по эффективности вмешательства. В группе М-ТУРП было два случая острой задержки мочи после удаления катетера (в одном случае была проведена повторная резекция ПЖ), и еще одному пациенту повторная операция была выполнена через 2 мес. ввиду недостаточного облегчения СНМП. В группе Б-ТУРП таких случаев не было, однако эти различия не имели статистической значимости.
В когорте пациентов с тяжелыми СНМП исходные средние уровни суммарного балла по шкале IPSS составляли 25,0 (М-ТУРП) и 25,3 (Б-ТУРП). Здесь также не было достоверных отличий по частоте послеоперационных осложнений и показателям эффективности. Повторные ТУРП были проведены у 1 больного в группе М-ТУРП и 2 больных в группе Б-ТУРП (р=1,00).
В заключение авторы делают вывод, что по имеющимся в настоящее время данным М-ТУРП и Б-ТУРП достоверно не различаются по эффективности и безопасности, в том числе и у пациентов с ПЖ большого объема и СНМП тяжелой степени. Между тем, для того чтобы получить наиболее веские подтверждения или опровержения этих данных, требуются дальнейшие исследования, специально проспективно спланированные с учетом вариабельности характеристик пациентов и опыта оперирующих урологов.
Сокращения:
ТУРП – трансуретральная резекция предстательной железы
М-ТУРП – монополярная ТУРП
Б-ТУРП – биполярная ТУРП
ДГПЖ – доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Qmax – максимальная скорость мочеиспускания
IPSS – Международная шкала простатических симптомов (сумма баллов)
ПЖ – предстательная железа
СНМП – симптомы нижних мочевыводящих путей
ОПЖ – объем ПЖ
ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование
ООМ – остаточный объем мочи
Литература
1. Mamoulakis C et al: Reply from authors re: Alexander Bachmann, Gordon H. Muir, Stephen F. Wyler et al: Surgical benign prostatic hyperplasia trials: the future is now! Eur Urol 2013; 63: 677. Best available evidence in 2012 on bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate for benign prostatic obstruction: it’s about time to decide! Eur Urol 2013; 63: 679.
2. Mamoulakis C et al: Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic obstruction. Cochrane Database Syst Rev 2014; CD009629.
3. Cornu JN et al: A systematic review and meta-analysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic obstruction: an update. Eur Urol 2015; 67: 1066.
4. Mamoulakis C et al: Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Eur Urol 2009; 56: 798.
5. Burke N et al: Systematic review and meta-analysis of transurethral resection of the prostate versus minimally invasive procedures for the treatment of benign prostatic obstruction. Urology 2010; 75: 1015.
6. Ahyai SA et al: Metaanalysis of functional outcomes and complications following transurethral procedures for lower urinary tract symptoms resulting from benign prostatic enlargement. Eur Urol 2010; 58: 384.
7. Omar MI et al: Systematic review and meta-analysis of the clinical effectiveness of bipolar compared with monopolar transurethral resection of the prostate (TURP). BJU Int 2014; 113: 24.
8. Tang Y et al: Bipolar transurethral resection versus monopolar transurethral resection for benign prostatic hypertrophy: a systematic review and meta-analysis. J Endourol 2014; 28: 1107.
9. Reich O et al: Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008; 180: 246.
10. Mamoulakis C et al: Bipolar vs monopolar transurethral resection of the prostate: evaluation of the impact on overall sexual function in an international randomized controlled trial setting. BJU Int 2013; 112: 109.
11. Mamoulakis C et al: Midterm results from an international multicentre randomised controlled trial comparing bipolar with monopolar transurethral resection of the prostate. Eur Urol 2013; 63: 667.
12. Mamoulakis C et al: Results from an international multicentre doubleblind randomized controlled trial on the perioperative efficacy and safety of bipolar vs monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int 2012; 109: 240.
Источник: Skolarikos A et al. Safety and Efficacy of Bipolar Versus Monopolar Transurethral Resection of the Prostate in Patients with Large Prostates or Severe Lower Urinary Tract Symptoms: Post Hoc Analysis of a European Multicenter Randomized Controlled Trial. J Urol. 2016 Mar; 195(3):677-84.
