Цель исследования. Определить анатомические вариации между положениями на спине, животе и косым положением, которые могут повлиять на выбор чрескожного доступа к почке.
Материалы и методы. Двадцати пациентам проводилась КТ-урография в положении на спине и животе. Двадцати пациентам сканирование проводилось в косом положении на спине и на животе. Были вычислены средняя длина нефростомического хода, максимальный угол доступа и переднезадняя позиция почки.
Результаты. Средняя длина нефростомического хода была короче при положении на животе (82,6 мм для правой почки, 85,4 мм для левой почки) в сравнении с положением на спине (108,3 мм для правой почки, P<.001; 103,7 мм для левой почкиP <.001). Длина хода при положении на животе также была короче, чем при косом положении на спине (86,1 мм против 96,5 мм; P = .048). Средний максимальный угол доступа был значительно больше (P = .018 для правой почки; P = .007 для левой) в положении на животе (для правой почки 99.7°, для левой — 104.0°) в сравнении с положением на спине (для правой почки 87.7°, для левой 89.4°). То же самое оказалось верно для положения на животе по сравнению с косым положением на спине (75.8° против 58.7°; P = .004). Не было отмечено разницы в переднезадней позиции почки между позициями на спине и животе (20.3 мм против 26.7 мм; P = .094) или косым положением на спине и животе (22.8 мм vs 15.6 мм; P = .45).
Выводы. Положение на животе ассоциируется со значительно меньшей длиной нефростомического хода большим количеством потенциальных точек доступа, что может увеличить простоту и безопасность перкутанного доступа к почке.
С момент своего зарождения в 1970-х гг., чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) традиционно выполнялась в положении пациента на животе. Valdivia с соавт. впервые высказали альтернативу этой позиции при помощи анализа осуществимости на трупном материале с последующим клиническим осуществлением более 500 ЧНЛТ в положении больного на спине.. [1] and [2] Впоследствии были опубликованы многочисленные исследование, подтверждающие целесообразность ЧНЛТ в положении на спине. [3] ,[4] , [5] , [6] , [7] , [8] and [9] Так как число подобных сообщение выросло, в урологической литературе разгорелись споры касаемо оптимального хирургического доступа.
Сторонники положения на спине аргументируют свою позицию тем, что положение на животе приводит к смещению ободочной кишки кзади, тем самым увеличивая риск ее повреждения. Наоборот, сторонники положения на животе утверждают, что почка располагается более медиально в положении на спине, что способствует образованию более длинного, и поэтому более опасного, нефростомического хода.. Из этих суждений ясно, что вариации в положении почек, кишечника, печени и селезенки в положении на животе и на спине являются центральными в дебатах.
Целью нашего исследования являлось количественное определение изменений набора анатомических параметров между положением прямым и положениями на животе, спине и косым положением на животе для определения их потенциального влияния на процедуру чрескожной нефролитотрипсии. В частности, длинна чрескожного хода, максимальный угол доступа переднезадняя (ПЗ) позиция почек были вычислены при помощи компьютерной томографии. Косое положение на спине было включено в это исследование, потому что во многих опубликованных работах и ЧНЛТ в положении на спине говорится о подъеме ипсилатеральной части тела больной приблизительно на 30° от операционного стола. [2] , [3] , [4] , [6] , [7] and [8]
Материалы и методы. После того, как мы получили разрешение независимого этического комитета, 40 пациентов из Института Урологии Смита, которым была показана КТ-урография (КТУ) как часть клинического обследования были проспективно включенных в исследования. Специфических показаний для КТУ не потребовалось. Тем не менее, КТУ наиболее часто производились как часть стандартного алгоритма при гематурии.
Первые 20 пациенту прошли сканирование в прямых положениях на спине и животе. У последних 20 пациентов визуализация производилась в косом положении на спине (правый бок приподнят на 30О) и прямом на животе. Для группы «на спине» против «на животе», the нативная и нефрографическая фазы были получены в положении на спине. В отсроченной экскреторной фазе сканирование проводилось на животе. У последних 20 пациентов, нативная и паренхиматозная фаза получалась в косом положении на спине, а отсроченные изображения – в прямом положении на животе.. Никто из пациент не был подвергнут повышенной лучевой нагрузке из-за участия в исследовании.
Следующие изменения производились в прямых положениях на спине, животе и косом положении на спине: длина нефростомического хода, максимальный угол доступа, и переднезадняя позиция почки (Рис. 1). Все измерения производились на аксиальных сканах. Коронарные изображения не использовались, потому что предшествующие КТ-исследования, оценивающие анатомические изменения в зависимости от положения на операционном столе первично выполнялись с использованием аксиальных сканов. [10] and [11] Длина нефростомического хода измерялось от задней чашечке до края кожи по линии, ориентированной на шейку чашечки.. Верхняя наиболее кзади расположенная чашечка была выбрана для измерения доступа к верхнему сегменту почки. Та же методика использовалась и для нижнего сегмента. Задняя чашечка, расположенная наиболее близко к воротам почки была использована для измерений в среднем сегменте. Максимальный угол доступа определялся как угол между латеральным краем околопозвоночноых мышц и наиболее задней точкой печени, селезенки или ободочной кишки. Переднезадней почечной позицией являлось расстояние между передним границей тела позвонка передней границей почки на уровне почечных ворот.
Измерения производились для обоих почек у 20 пациентов, проходивших сканирование на животе и на спине. Для пациентов, у которых КТУ проводилась в косом положении на спине и на животе, измерения проводились только для правой почки (со стороны приподнятого бока). Правая почка была выбрана произвольно, что бы избежать выполнения сканирования в трех различных положения в протоколе исследования. Средняя длина нефростомического хода и угол доступа для верхнего, среднего и нижнего сегментов были сведены в таблицу. Измеренная производились с ориентаций на одну и ту же чашечку в пределах каждого сегмента в обеих позициях. Средние значения для каждого сегмента были сложены в среднюю длину, которая использовалась для определения статистической значимости. Статистических анализ выполнялся при помощи Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA). Тест Стьюдента использовался для сравнения измеренных величин в прямых положениях на спине, животе и косом положении на спине.
Результаты
Демографические характеристики пациентов.
Двадцати пациентам КТУ была выполнена на спине и животе. Среди них было 16 мужчин и 4 женщины, возраст которых колебался в пределах 48,6–86,4 лет (в среднем 68,2). Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 26,4. ИМТ на отличался между полами (P = 0,679). 10 мужчин and 10 женщин прошли исследование в косом положении на спине и прямом положении на животе. Их возраст варьировал от 37,3 до 80,4 лет (в среднем 53,6). Средний ИМТ в этой группе составил 29,5, что также было сравнимо между мужчинами и женщинами в пределах группы (P = 0395). Ни у кого из пациентов не было обнаружено образований паренхимы или собирательной системы почек, которые могли бы повлиять на вычисления в исследовании.
Результаты «на спине» против «на животе»
Средние длина нефростомического хода, максимальный угол доступа, и переднезадняя позиция почки приведены в таблице 1. Репрезентативные изображение одного из наблюдений показаны на рисунке 2. Общие средние длина хода справа и слева составили 108,3 мм и 103,7 мм, соответственно. Эти данные сравнивались с 82,6 мм и 85,4 мм для правой и левой почки в положении на животе. Различия были значимы для обеих почек (справа P <.001; слева P <.001).
Общий средний угол доступа составил 87,7° и 89,4° для правой и левой почки соответственно, в положении на спине в противоположность 99,7° and 104,0° в положении на животе. Опять же, различия между положения на спине и животе оказались значимыми (справа P = 0,018; слева P = 0,007).
Расположение почечных ворот по отношению к передней границе тела поясничного позвонка составило 20,3 мм как для правой, так и для левой почки в положении на спине. На животе расстояние оказалось равным 26,7 мм справа и 28,2 мм слева. Сравнение данных между позициями не показалось значимой разницы ни для одной из почек (справа P = .094; слева P = .23).
Результаты «косое положение на спине» против «прямой положение на животе»
Результаты исследования в косом положении на спине и положении на животе приведены в таблице 2. Средняя длина правостороннего хода в косом положении на спине составила 96,5 мм против 86,1 мм в положении на животе (P = 0.048). В косом положении максимальный угол доступа составил 58.7° по сравнению с 75.8° в положении на животе. Разница была также значимой со значением P 0,004. Не было обнаружено разницы в переднезадней позиции почки (P = 0.45) между косым положением на спине (22,8 мм) и положением на животе (15,6 мм).
Комментарий
Чрескожный доступ к почке для хирургического лечения нефролитиаза может быть осуществлен в положениях на спине и на животе. Каждому из положений приписывают множество преимуществ и недостатков. В целом, многие аргументы вращаются вокруг облегчения доступа к чашечно-лоханочной системе при минимизации риска повреждения внутренних органов. Целью настоящего исследования было определить, существуют ли анатомические различия между прямыми положениями на спине и животе и косым положением на животе, и, если это так, высказать мнение об их потенциальном влиянии на доступ и риск висцеральных повреждений.
Длина нефростомического хода важна по нескольким причинам. Во-первых, место, в котором кожух входит в почку действует как точка опоры. Чем дальше это точка от коже (т.е. более длинный ход), тем менее маневренным в чашечно-лоханочной системе будет дистальный конец кожуха. Следовательно, нефроскопия в этом случае является более сложной, что потенциально может привести к меньшей частоте полного клиренса камней. Кроме того, может возникнуть более сильное паренхиматозное кровотечение, потому что для перемещения нефроскопа к кожу необходимо прикладывать большее усилие. С практической точки зрения, более длинный ход также может потребовать специального оборудования. Многие урологи используют либо набор почечных дилататоров Amplatz (Cook Medical, Bloomington, IN) или баллонный катетер NephroMax (Boston Scientific, Natick, MA) для получения доступа. Оба имеют кожухи длиной 16–24 см.
В настоящем исследовании длина нефростомического хода оказалась существенно меньше при положении больного на животе. В сравнении с положением на спине, средняя длина хода была на 2,6 см меньше справа и на ,8 см меньше слева. Разница была менее заметное, хотя все же статистически значимой, в косом положении на спине (1,4 см).
Доступ к почке в положении на спине в основном производится в нижнюю чашечку, в то время как многие урологи предпочитают верхнюю чашечку в положении на животе. В результату, длина хода сравнивалась между верхних сегментом в положении на животе и нижним сегментом в положении на спине. Как было обнаружено, длина хода к нижнему сегменту значительно больше, чем к верхнему сегменту в положении на животе для обеих почек (справа P = 0,008; слева P = 0,001). Однако между косым положением на спине и положением на животе мы не нашли значимой разницы в отношении длины нефростомического хода (P = 0,824).
Одно предполагаемое объяснение различной длины нефростомических ходов заключается в податливости брюшной стенки. Сзади последняя меня податлива, чем спереди. Поэтому когда более мягкая передняя стенка прилегает к операционному столу, на почки возникает обратное давление, которое толкает их кзади и уменьшает длину хода для доступа. Если это так, расстояние между передней границей позвоночного столба и почкой было бы меньше в положении на животе по сравнению с таковым на спине. Наши результаты оказались неоднозначными. Правая и левая почка располагались дальше (не ближе) по отношению к телам позвонков в положении на животе по сравнению с положением на спине (27,5 против 20,3 мм). Наоборот, почки были ближе к позвоночнику в положении на животе по сравнению с косым положением на спине. Тем не менее, эти различия оказались статистически незначимы.
Доступ может быть осуществлен безопасно в любом месте между околопозвоночными мышцами и задней границей печени, селезенки и кишечника. Это пространство, максимальный угол доступа, представляет собой точки входа для всех потенциальных нефростомических ходов. Больший угол расширяет возможности хирурга, позволяет учитывать характеристики конкремента и анатомию собирательной системы для нацеливания на определенную чашечку с большей границей безопасности. Позиция на животе ассоциирована с дополнительным преимуществом в 12 градусов для потенциального места проведения доступа справа и 15° слева по сравнению с прямым положением на спине. В противоположность косому положению на спине, позиция на животе имеет преимущество в 17°.
Эти выводы подтверждаются исследованием, опубликованным Ray с соавт.10 Они производили КТ-сканирование в положениях на спине, прямом и косом положении на животе у 16 пациентов и обнаружили, что печень и селезенка отходят латеральнее потенциальных точек пункции в положении на животе по сравнению с положением на спине. В отличие от этого, в исследовании Tuttle с соавт. 83 пациентам проводилась КТ в различных положениях и было обнаружено, что в 15% сканов на животе ободочная кишка оказывалась на предполагаемом пути доступа к нижнему сегменту по сравнению с аналогичным показателем 6% в положении на спине.11 Несмотря на все это, частота травмы внутренних органов невелика в обоих положениях при серийных исследованиях ЧНЛТ. Обзор El-Nahas’ 5039 ЧНЛТ в положении на животе показал, что частота повреждения ободочной кишки составляет ишь 0,3% 12 Самое масштабное серийное исследование ЧНЛТ в положении на спине на сегодняшний день включило более 550 больных, и сообщений о повреждении внутренних органов не было.2
Настоящее исследование имеет определенную ограниченность. Влияние результатов исследования на чрескожный доступ в основном теоретическое и должно быть подкреплено серийными клиническими исследованиями. К сожаления, имеет место недостаток данных с первым уровнем доказательности. В настоящее время представлены только 2 сравнительных исследования между ЧНЛТ в положениях на спине и на животе. [13] и [14] PПредшествующие исследования анатомии были склонны к преувеличению риска повреждения внутренних органов при чрескожном доступе.. Например, в исследовании Tuttle’s отмечено, что ободочная кишка при доступе к нижнему сегменту подвергается риску повреждения у 6–15% больных.11 Многочис–ленные серийные клинические исследования ЧНЛТ в обоих положениях показали риск менее1%. Наконец, исследование включило относительно небольшое количество больных.
Выводы
При сравнении положения больного в прямом положении на спине и на животе, а также в прямом положении на животе и косом положении на спине, данные КТУ показали, что положение на животе ассоциируется со значительно меньшей длиной нефростомического хода и большим количеством потенциальных точек пункции. Более короткий ход может обеспечивать бóльшую простоту чрескожного доступа и мобильность нефроскопа в чашечно-лоханочной системе , что обуславливает лучшие показатели полного клиренса конкрементов и уменьшает риск кровотечения. Больший диапазон потенциальных углов доступа может являться предпосылкой к снижению частоты повреждений внутренних органов.
Источник: J.Urology 2011/06 «Anatomical Variation Between the Prone, Supine, and Supine Oblique Positions on Computed Tomography: Implications for Percutaneous Nephrolithotomy Access» Авторы: Brian Duty , Nikhil Waingankar, Zhamshid Okhunov, Eran Ben Levi, Arthur Smith, Zeph Okeke
Перевод: Перевод: врач-уролог к.м.н. И.П. Матюхов
Список литературы.
1 J.G. Valdivia Uria, E. Lachares Santamaria and S. VillarroyaRodriguez, et al. Percutaneous nephrolithectomy: simplified technic (preliminary report). Arch Esp Urol, 40 (1987), pp. 177–180. | View Record in Scopus | | Cited By in Scopus (10)
2 J.G. Valdivia Uria and J.López López J.A. Valle Gerhold, et al. Technique and complications of percutaneous nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position. J Urol, 160 (1998), pp. 1975–1978. | View Record in Scopus | | Cited By in Scopus (59)
3 T. Manohar, P. Jain and M. Desai, Supine percutaneous nephrolithotomy: effective approach to high-risk and morbidly obese patients. J Endourol, 21 (2007), pp. 44–49. | View Record in Scopus | | Full Text via CrossRef | Cited By in Scopus (35)
4 E.A. Neto, A.I. Mitre and C.M. Gomes, et al. Percutaneous nephrolithotripsy with the patient in a modified supine position. J Urol, 178 (2007), pp. 165–168. Article | PDF (132 K) | | View Record in Scopus | | Cited By in Scopus (25)
5 M.T. Ng, W.H. Sun and C.W. Cheng, et al. Supine position is safe and effective for percutaneous nephrolithotomy. J Endourol, 18 (2004), pp. 469–474. | View Record in Scopus | | Full Text via CrossRef | Cited By in Scopus (31)
6 A.M. Rana, J.P. Bhojwani and N.N. Junejo, et al. Tubeless PCNL with patient in supine position: procedure for all seasons?—with comprehensive technique. Urology, 71 (2008), pp. 581–585. Article | PDF (144 K) | | View Record in Scopus | | Cited By in Scopus (24)
7 C.M. Scoffone, C.M. Cracco and M. Cossu, et al. Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy?. Eur Urol, 54 (2008), pp. 1393–1403. Article | PDF (377 K) | | View Record in Scopus | | Cited By in Scopus (22)
8 D. Steele and V. Marshall, Percutaneous nephrolithotomy in the supine position: a neglected approach?. J Endourol, 21 (2007), pp. 1433–1437. | View Record in Scopus | | Cited By in Scopus (16)
9 X. Zhou, X. Gao and J. Wen, et al. Clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under guidance of real-time ultrasound: report of 92 cases. Urol Res, 36 (2008), pp. 111–114. | View Record in Scopus | | Full Text via CrossRef | Cited By in Scopus (12)
10 A.A. Ray, D.G. Chung and R.J. Honey, Percutaneous nephrolithotomy in the prone and prone-flexed positions: anatomic considerations. J Endourol, 23 (2009), pp. 1607–1614. | View Record in Scopus | | Full Text via CrossRef | Cited By in Scopus (4)
11 D.N. Tuttle, B.M. Yeh and M.V. Meng, et al. Risk of injury to adjacent organs with lower-pole fluoroscopically guided percutaneous nephrostomy: evaluation with prone, supine, and multiplanar reformatted CT. J Vasc Interv Radiol, 16 (2005), pp. 1489–1492. Article | PDF (1064 K) | | View Record in Scopus | | Cited By in Scopus (18)
12 A.R. El-Nahas, A.A. Shokeir and A.M. El-Assmy, et al. Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy: study of risk factors. Urology, 67 (2006), pp. 937–941. Article | PDF (164 K) | | View Record in Scopus | | Cited By in Scopus (23)
13 M. De Sio, R. Autorino and G. Quarto, et al. Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized trial. Eur Urol, 54 (2008), pp. 196–202.
14 S. Falahatkar, A.A. Moghaddam and M. Salehi, et al. Complete supine percutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique. J Endourol, 22 (2008), pp. 2513–2517. | View Record in Scopus | | Cited By in Scopus (23)
