Симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП) — одна из самых распространенных жалоб у мужчин старшего возраста, имеющая многофакторную этиологию. В 2014 году Европейской Ассоциацией Урологов (ЕАУ) были представлены рекомендации по диагностике и лечению ненейрогенных СНМП у мужчин. СНМП можно разделить на накопительные, миктурические и постмиктурические. Обычно они связаны с инфравезикальной обструкцией (ИВО), развивающейся в результате увеличения размеров предстательной железы (ПЖ) при развитии ее доброкачественной гиперплазии. В недавно проведенных исследованиях показано, что СНМП не всегда ассоциированы с заболеваниями ПЖ.
Различные типы дисфункции мочевого пузыря также могут стать причиной развития СНМП. К подобным дисфункциям относятся выявляемые при уродинамическом исследовании гиперактивность детрузора (ГД), нарушение сократимости (во время фазы накопления) или гипоактивность детрузора (во время фазы опорожнения). Кроме того, многие другие состояния, как урологические, так и неурологические, могут вносить вклад в развитие СНМП – инородные тела, камни нижней трети мочеточника, опухоли мочевого пузыря, стриктуры уретры, инфекции мочевых путей и др.
Первичное обследование мужчин с СНМП должно включать сбор анамнеза, заполнение валидированного опросника (в т.ч. с вопросами о качестве жизни), осмотр с пальцевым ректальным исследованием, общий анализ мочи (можно с помощью тест-полосок), определение объема остаточной мочи и урофлуометрию. В качестве опросников рекомендуется применять шкалы Международного индекса простатических симптомов (The International Prostate Symptom Score (IPSS)), Международной консультации по недержанию мочи (ICIQ-MLUTS), Датский опросник простатических симптомов (DAN-PSS). Международный индекс простатических симптомов (IPSS) состоит из 8 вопросов, семь из них оценивают тяжесть симптомов и один — качество жизни. Семь вопросов, относящихся к симптомам, позволяют оценить чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, слабую струю мочи, прерывистость мочеиспускания, натуживание (миктурические симптомы), а также учащенное мочеиспускание, ургентность и никтурию (накопительные симптомы). Варианты ответа могут быть от «никогда» (0 баллов) до «почти всегда» (5 баллов). Показатель шкалы IPSS рассчитывается на основании симптомов, в результате чего нарушения классифицируются по степени выраженности как «бессимптомные» (0 баллов), «легкой степени» (1-7 баллов), «умеренной степени» (8-19 баллов) и «тяжелой степени» (20-35 баллов). Ограничения шкалы IPSS включают отсутствие оценки беспокойства по каждому из симптомов, а также недержанию мочи и постмиктурическим симптомам. Для оценки СНМП у мужчин с выраженным накопительным компонентом или никтурией применяются дневники мочеиспускания, которые необходимо заполнять в течение не менее 3 дней.
Определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) проводится только в том случае, если диагностирование рака предстательной железы способно повлиять на тактику лечения СНМП, или если знание уровня ПСА способно помочь в принятии решений у пациентов с риском осложнений и прогрессирования ДГПЖ. Функция почек должна оцениваться в том случае, если по итогам анамнеза и клинического обследования подозревается почечная недостаточность, а также если пациент страдает гидронефрозом, а также при планировании хирургического лечения.
Урофлуометрия должна выполняться до начала любого лечения. Визуализация верхних мочевых путей (ультразвуковое исследование) проводится у пациентов с большим остаточным объемом мочи, гематурией или мочекаменной болезнью в анамнезе. Визуализация простаты (трансректальное и трансабдоминальное УЗИ) необходима, если это поможет в выборе медикаментозного лечения и при рассмотрении необходимости хирургического вмешательства. Уретроцистоскопия у мужчин с СНМП проводится для исключения патологии мочевого пузыря или уретры и/или перед проведением минимально инвазивных процедур, если результаты исследования могут повлиять на выбор методов лечения и его исход. Исследования «давление-поток» проводятся только у отдельных пациентов для получения особых указаний перед операцией или необходимости в уточнении патофизиологии СНМП, у пациентов, имеющих объем остаточной мочи 300 мл и более.
При планировании хирургического лечения у мужчин с беспокоящими симптомами, преимущественно миктурическими, исследование давление-поток нужно обязательно проводить больным в возрасте до 50 лет. Рекомендуемые исследования должны помочь в дифференцировании неосложненных СНМП от других заболеваний со схожими симптомами, а также определить основные направления терапии. Рекомендации также определяют клинический профиль пациентов с целью обеспечения методов терапии с максимальным уровнем доказательности. Алгоритм диагностики разработан, чтобы сориентировать медицинских специалистов в использовании подходящих диагностических тестов.
Источник: C. Gratzke et al.: EAU Guidelines on the Assessment of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms including Benign Prostatic Obstruction. Eur Urol. 2015 Jun;67(6):1099-109. Epub 2015 Jan 19.
