Варикоцеле на протяжении нескольких столетий не теряет своей актуальности, является распространенным урологическим заболеванием подросткового и взрослого возраста. Заболевание «варикоцеле» является проблемной патологией, о чем свидетельствует разнообразие методик лечения, большая часть которых предложена в последние десятилетия. Варикоцеле, по общеизвестному мнению, предуготовлено прямохождением человека, поэтому нет оснований рассчитывать на снижение заболеваемости. Известен факт, что появление и прогрессирование варикоцеле соответствует возрастной динамике половых гормонов в крови у мужчин [Люлько А.В., 1985].
Мы задались целью расширить возможности диагностики степени выраженности варикоцеле. Существующие в настоящее время клинические критерии оценки варикоцеле (по Нечипоренко, Лопаткину; классификация ВОЗ, 1993 г.), а также узиологические критерии, имеют в своей основе определенную долю субъективизма; иногда пациенты поступают на операцию со 2-3 степенью варикоцеле. Вопрос о степени варикоцеле становится особенно актуальным при рецидиве заболевания.
Кроме того, сравнительное изучение уровня половых гормонов, внедрение в клиническую практику амбулаторной, минимально инвазивной методики хирургической коррекции, с возможностью определения концентрации половых гормонов. на наш взгляд, может повысить диагностические возможности операции Мармара (подпаховой варикоцелэктомии) и, тем самым, улучшить результаты лечения пациентов с варикозным расширением вен семенного канатика.
Задачи исследования:
1. Выявить роль концентрации половых гормонов в прогрессировании варикоцеле. Разработать гормональные критерии степени тяжести варикоцеле и оценить их значимость.
2. Модифицировать методику микрохирургической варикоцелэктомии по Мармару для применения в амбулаторных условиях, разработать новый надмошоночный доступ и способ послеоперационной блокады.
3. Провести сравнительный анализ использованных методик оперативного лечения варикоцеле с учетом результатов хирургической коррекции.
4. Изучить морфологические особенности вен разных венозных бассейнов семенного канатика при варикоцеле.
5. Выявить возможности операции по способу Мармара в определении уровней и баланса половых гормонов.
6. Разработать алгоритм выбора тактики оперативного лечения варикоцеле в амбулаторных условиях.
С целью изучения влиянии уровня половых гормонов на варикоцеле мы проводили сравнительное исследование гормонов в крови, оттекающей по сосудам левого яичка.
Рандомизированное исследование уровней концентрации половых гормонов в крови было проведено в двух группах пациентов, оперированных в Городском амбулаторном хирургическом центре, с 2008 по 2010 год, одной и той же операционной бригадой. Первая группа (испытуемая), была представлена 35 пациентами мужского пола, в возрасте от 15 до 54 лет, оперированными по поводу левостороннего варикоцеле; у них исследовали уровень половых гормонов (тестостерона, эстрадиола и прогестерона) в крови, полученной из локтевой вены и венозного сплетения семенного канатика (лозовидное сплетение). Для исключения влияния циклических изменений гормонального фона забор крови из указанных венозных бассейнов проводили одномоментно, во время микрохирургической варикоцелэктомии по способу Мармара, в собственной модификации.
Половые гормоны определяли на базе лаборатории «Тафи-диагностика», с помощью автоматического определения на аппарате Elecsis2010 методом электрохемилюминесценции. Наиболее высокий уровень половых гормонов отмечали из вен лозовидного сплетения (превышение по эстрадиолу – в 205.91+95.29 раза, превышение по тестостерону — 220.96+30.79 раза, (М+m), результаты исследования половых гормонов из вены локтевого сгиба оказались в пределах референсных значений, т.е. нормальными, При исследовании половых гормонов (25 наблюдений) у пациентов контрольной группы также отмечена существенная разница между уровнем гормонов периферической крови и крови, оттекающей от яичка по венам лозовидного сплетения. Тем не менее, превышение было в пределах 78,3+13,9.
Результаты сравнения уровня тестостерона и эстрадиола показали, что уровень эстрадиола и тестостерона находится в прямой пропорциональной зависимости от степени тяжести варикоцеле, и, если кратность превышения уровня этих гормонов в венах лозовидного сплетения колеблется от 50 до 100 раз, это соответствует II степени тяжести варикоцеле; если более 100 раз – речь идет о III степени варикоцеле. Таким образом, определение уровня половых гормонов в крови лозовидного сплетения может стать дополнительным критерием степени тяжести варикоцеле, наравне с клиническими критериями и данными УЗИ. (Способ диагностики степени тяжести варикоцеле и его рецидивирования. Патент РФ № 2403871 от 15 июня 2009). Анализ данных показателей уровня тестостерона выявил высокую значимость уровня достоверности по критерию Манна-Уитни, уровень половых гормонов, взятых из локтевой вены в контрольной группе достоверно выше, чем в экспериментальной. Результаты корреляционного анализа связей между различными параметрами у пациентов с варикоцеле показали, что чем старше пациент, тем выше показатель гормона эстрадиола в лозовидном сплетении, что является подтверждением возрастной динамики выработки половых гормонов у мужчин.
Проанализировав данные уровня прогестерона и тестостерона, мы обнаружили, что присутствует обратная корреляционная слабая связь между уровнем прогестерона в локтевой вене и кратностью показателя тестостерона. Низкий уровень прогестерона в локтевой вене обусловливает повышение показателя кратности уровней тестостерона.
При изучении уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ, ЛГ) в крови, лозовидного сплетения, отмечено незначительное снижение их уровня в крови, оттекающей от яичка, по-видимому, за счет потребления в тканях половой железы (гормонопения потребления).
Определение уровня половых гормонов (тестостерон, эстрадиол) в крови лозовидного сплетения при операции Мармара повышает возможности диагностики варикоцеле и гормонального дисбаланса половых гормонов, может стать дополнительным критерием оценки степени тяжести варикоцеле, наравне с клиническими критериями и данными УЗИ. Исследование прогестерона при варикоцеле мы считаем не актуальным: хотя его уровень и повышался в крови лозовидного сплетения при варикоцеле, однако достоверного повышения уровня в зависимости от степени варикоцеле, мы не выявили.Хотя результаты оценки половых гормонов по предлагаемой методике, как, например, и гистологическое исследование, носят ретроспективный характер, такая возможность представляется актуальной, например, при рецидивировании варикоцеле. Выявленные после варикоцелэктомии нарушения в гормональном балансе могут успешно корректироваться послеоперационным лечением, что способствует улучшению фертильности.
Микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару является высокоэффективным малотравматичным способом лечения варикоцеле, позволяющим одновременно диагностировать сопутствующие заболевания органов мошонки и ликвидировать все возможные пути патологического венозного оттока.
Авторы: ЗАВИСИМОСТЬ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ВАРИКОЦЕЛЕ ОТ УРОВНЯ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ В КРОВИ ЛОЗОВИДНОГО СПЛЕТЕНИЯ. Кравцов Ю.А., Макаров В.И., Сичинава З.А., Полушин О.Г. ГБОУ ВПО ВГМУ, Городской центр амбулаторной хирургии, г. Владивосток 2012г.
