Гибкая эндоскопия является неотъемлемой частью современной эндоурологии. Однако, использование гибких эндоскопов в жидкой среде, сопряжено с определенными сложностями и недостатками этой методики. В данном наблюдении рассматривается случай использования гибкой нефроскопии и нефролитоэкстракции в газовой среде (CO2) у пациента с резидуальными конкрементами правой почки
НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ПМГМУ им. И.М. Сеченова
Представлено описание использования метода гибкой нефроскопии и нефролитоэкстракции в газовой среде (CO2) в качестве «secondlook» у пациента с резидуальными конкрементами правой почки.
Введение. Современную эндоурологию невозможно представить без использования гибких эндоскопов. Активно применять их в практике стали сравнительно недавно. Первые попытки гибкой эндоскопии были предприняты у больных, после открытых оперативных вмешательств на почках и мочеточниках по поводу уролитиаза, через нефростомические ходы для избавления от резидуальных камней [1]. В настоящее время гибкие эндоскопы используются в диагностике и лечении практически всех урологических заболеваний и отделов мочеполового тракта. Фиброскопы обладают рядом преимуществ перед ригидными инструментами: проникновение в труднодоступные отделы мочевых путей, меньшей травматичностью, легкой переносимостью манипуляций пациентами, возможностью использования у пациентов, перенесших реконструктивные операции на мочевых путях и т.д. [2]. Однако у гибких и ригидных эндоскопов при работе в жидкой среде есть определенные недостатки. В связи с этим коллективом клиники урологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ПМГМУ им. И.М. Сеченова в настоящее время ведется разработка методики гибкой эндоскопии в газовой среде. В качестве газа мы используем CO2. Эндоскопия в газовой среде описана И.С.Куниным и соавт. еще в 1993 г. как метод газовой цистоскопии. Применение углекислого газа в качестве ирригационной среды при эндоскопических литотрипсиях как в нижних, так и в верхних отделах мочевых путей впервые разработано и осуществлено в клинике урологии НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ПМГМУ им. И.М. Сеченова [3–5]. При анализе мировой литературы мы нашли лишь одно упоминание о выполнении гибкой эндоскопии в газовой среде: A. García-Seguí A и соавт.[6] применили гибкую нефроскопию в газовой среде во время лапароскопической пиелолитотомии, уретеролитотомии через лапароскопический порт.
Приводим одно из наших наблюдений.
Больной Е., 57 лет, длительно страдает мочекаменной болезнью. В 1989г. проведена открытая пиелолитотомия справа. При обследовании в 2014г. выявлены конкременты правой почки (рис. 1,2), расположенные в лоханке, средней и нижней группах чашечек.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма органов мочеполовой системы Визуализируются конкременты лоханки, средней и нижней групп чашечек правой почки.
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма органов брюшной полости.
В марте 2014г. в клинике выполнена перкутанная нефролитотрипсия справа, нефростомия. Из-за возникшей в ходе вмешательства геморрагии операция была остановлена. В нижней группе чашечек правой почки оставлено множество мелких конкрементов размерами 4–5 мм (рис.3).
Рис. 3. Данные рентгенологического исследования после перенесенного перкутанного пособия на правой почке (резидуальные конкременты правой почки).
Принимая во внимание размеры, локализацию и количество резидуальных конкрементов, было решено выполнить гибкую нефроскопию, нефролитоэкстракцию в газовой среде. Операция проводилась под перидуральной анестезией. В почку через нефростомический ход заведен гибкий нефоскоп и выполнена нефроскопия в водной среде (физиологический раствор): видимость была снижена (рис.4), при этом конкременты с током жидкости постоянно перемещались, затрудняя выполнение литоэкстракции.
Рис. 4. Эндоскопическая картина в ходе гибкой нефроскопии в жидкой среде (резидуальный конкремент нижней чашечки).
Ирригационная жидкость была заменена на CO2. Стоит отметить качественно лучшую визуализацию и отсутствие гипермобильности конкрементов, что существенно облегчило работу хирурга и сократило продолжительность операции (рис.5).
Рис. 5. Интраоперационная картина при гибкой нефроскопии в газовой среде CO2.
С помощью корзинки произведена нефролитоэкстракция справа (рис.6). При эндоскопическом и рентгенологическом контроле конкременты не обнаружены (рис.7).
Рис. 6. Нефролитоэкстракция гибким нефроскопом в газовой среде CO2.
Рис. 7. Обзорная рентгенограмма органов мочеполовой системы после гибкой нефроскопии и нефролитоэкстракции в газовой среде CO2.
Гибкая нефроскопия и нефролитоэкстракция в газовой (СО2) среде — это новый безопасный и эффективный метод лечения больных уролитиазом. Основными преимуществами которого являются: проникновение в труднодоступные для ригидных инструментов отделы мочевых путей, меньшая травматичность во время операции, легкая переносимость манипуляций пациентами, лучшая визуализация и отсутствие гипермобильности конкрементов.
Литература
1. Arthur D. Smith, Gopal H. Badlani MD, Demetirus H. et al.Clayman-Smith’s Textbook of Endourology 2006.
2. Л.М.Рапопорт, Д.Г.Цариченко, Д.О Королев.Ретроградная гибкая уретеропиелоскопия, нефролитоэкстракция у пациента, перенесшего реконструктивную операция по поводу рака мочевого пузыря. Андрология и генитальная хирургия. 2014. № 1. С. 73-75.
3. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, Л.М.Рапопорт и др. Патент на изобретение №2526269 «Способ профилактики миграции конкремента в почку при контактной уретеролитотрипсии» от 18.062013, опуб. : 20.08.2014 Бюл. №23.
4. П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, Л.М.Рапопорт и др. Заявка на изобретение «Способ эндоскопической цистолитотрипсии при крупных и множественных камнях мочевого пузыря» № 2013153773, решение о выдаче патента от 28.08.2014.
5. П.В.Глыбочко, В.Н. Николенко, Р.Н.Фомкин и др. Клинико-экспериментальноеобоснованиевыбораоптимального способаконтактнойпневматическойуретеролитотрипсии. Урология. 2010. № 1. С. 56-61.
6. García-Seguí A, Gascón-Mir M.Nephroscopy with carbon dioxide in combination with laparoscopy in the treatment of urinary stones. ActasUrol Esp. 2012;36(3):186-19
Авторы: П.В.Глыбочко, Ю.Г.Аляев, Л.М.Рапопорт, Д.Г. Цариченко, Д.О. Королев, Э.Г.Арзуманян, А.Ф.Абдусаламов / Гибкая нефроскопия и нефролитоэкстракция в газовой (CO2) среде у пациента с резидуальными конкрементами правой почки / Журнал Урология №2, 2015г.
