Симультанными принято называть операции, одновременно производимые на двух или более органах по поводу разных, не связанных между собой заболеваний (Хнох Л.И., Фельтшинер И.Х., 1976). Понятие «симультанная операция» было введено М. Reiffersceid в 1971 г. и впервые упоминается в его статье «Одновременное вмешательство в брюшной полости: хирургические аспекты». Кроме того, в урологии симультанными считают операции, выполняемые одномоментно на двух почках или надпочечниках, например, при двустороннем их опухолевом поражении (Rojas Detal, 2004; Flasko Tetal, 2005; Khalid M. et al., 2014). В современных литературных источниках упоминается мало научных исследований по данному вопросу. Это связано с тем, что статистический анализ результатов лечения таких больных затруднен из-за неоднородности исследуемых групп пациентов как по возрасту, так и по характеру патологического процесса. В основном информация представлена в виде отдельных сообщений о клинических случаях.
Сам термин «симультанная операция» трактуется неоднозначно в различных источниках. Считается, что к симультанным не относятся операции на двух или более органах, пораженных одним патологическим процессом(множественные травматические поражения, гнойно-воспалительные процессы, распространенные формы эндометриоза и пр.). Предложены также термины «комбинированные» и «расширенные» операции, целью которых является увеличение объема вмешательства для лечения одного заболевания. Впервые эти термины были использованы И.П. Дедковым и соавт. в 1975 г. Комбинированная операция – это выполнение двух или более самостоятельных операций по поводу различных проявлений одного заболевания, расширенная операция – вмешательство, при котором увеличение стандартного объема обусловлено распространением заболевания (в частности, прорастанием опухоли) на соседние органы.
Симультанные операции делят на экстренные и плановые, выделяют основной и сопутствующий этапы операции. Основным этапом названа операция, направленная на устранение наиболее опасного патологического процесса независимо от дооперационной диагностики, операционных доступов, порядка проведения основного и сопутствующего вмешательств.
По показаниям бывают абсолютные, превентивные, диагностические и вынужденные симультанные оперативные вмешательства. По срокам выполнения выделяют одномоментно-синхронные операции, которые выполняются одновременно несколькими хирургическими бригадами при значительном удалении друг от друга анатомических зон, нуждающихся в хирургической коррекции, и одномоментно-последовательные, выполняемые друг за другом одной или несколькими бригадами в одной анатомической области. Очередность выполнения симультанного вмешательства определяется индивидуально в зависимости от объема, технических особенностей предстоящих операций, топографо-анатомических особенностей и характера патоморфологических изменений в очагах поражения.
Симультанные операции из лапаротомного доступа долгое время были приоритетом гастрохирургии, так как возможность расширения срединной лапаротомии позволяла достичь патологического процесса в различных этажах брюшной полости. Первое сообщение об одномоментном выполнении двух операций относится к 1735 г., когда Claudius, оперируя 11-летнего ребенка, произвел аппендэктомию и грыжесечение. В 1922 г. А.В. Вишневский впервые в отечественной литературе описал одномоментное выполнение нефропексии с аппендэктомией.
В связи с широким распространением лапароскопических технологий открываются новые возможности в проведении симультанных операций в урологической практике. M. Kamleshи соавт. (2009) провели анализ результатов симультанных операций на обеих почках и надпочечниках в сравнении с поэтапным их выполнением с каждой стороны. Сравнительный анализ продемонстрировал отсутствие достоверных различий в морбидности и количестве послеоперационных осложнений.
Универсальное расположение оптического порта в параумбиликальной области практически для любого вида как абдоминальной, так и урологической хирургии позволяет осуществить хорошую визуализацию всей брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Необходимость введения дополнительных, чаще 5-миллиметровых, троакаров нисколько не увеличивает морбидности операции и не ухудшает течение послеоперационного периода. Особый интерес вызывает использование монопортового доступа для выполнения симультанных операций, что может давать лучший косметический эффект. Все это делает малоинвазивные методы предпочтительными при симультанных операциях на органах верхнего и нижнего этажей брюшной полости. Однако не стоит забывать, что отрицательное влияние карбоксиперитонеума при проведении лапароскопических симультанных операций усиливается, так как время его наложения увеличивается зачастую в два раза. Этот факт необходимо особо учитывать у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
А.В. Колыгиным (2012) показано, что с целью улучшения результатов лечения у больныхс предстоящей сочетанной операцией необходимо обращать внимание на факторы, достоверно ухудшающие результаты хирургического вмешательства. На дооперационном этапе это возраст больного (старше 60 лет), наличие операций в анамнезе, физический статус по ASA (3 и 4), степень риска по классификации операционно-анестезиологического риска МНОАР (значительная и высокая), показатели спирометрии (жизненная емкость легких менее 90% от нормы) и уровня белка крови (менее 60 г/л), наличие сопутствующих заболеваний (более 3); на интраоперационном этапе – длительность операции более 200 минут и кровопотеря более 500 мл. При выявлении у больного до двух предрасполагающих факторов частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов – 16,2%, 6–8 – увеличивается до 32,5%, при наличии от 9 до 11 факторов осложнения развиваются практически у всех пациентов. Поэтому при наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов от сочетанной операции целесообразно воздержаться.
В случаях, когда симультанная операция включает комбинацию технически сложных и объемных вмешательств или одна из операций производится в сложной анатомической зоне с ограниченной возможностью осмотра, целесообразно использовать стандартные точки проколов для каждой операции в отдельности. Использование принципа «мигрирующего порта» при стандартных симультанных вмешательствах позволяет снизить травматичность лапароскопического доступа за счет уменьшения числа используемых троакаров. Однако не во всех случаях показано или технически возможно проведение симультанной операции только из миниинвазивного доступа. В некоторых ситуациях после первого лапароскопического этапа производится лапаротомный доступ, позволяющий завершить запланированную операцию в полном объеме (Sarli L., Villa F., 2001).
В структуре экстрагенитальной хирургической патологии у больных с заболеваниями малого таза основное место занимают грыжи передней брюшной стенки – 35,1%, заболевания желчного пузыря – 27,1%, заболевания червеобразного отростка – 25,3% (Александров Л.С., 2005). Еще в 1981 г. Сh. McSherry и F. Glenn опубликовали исследование, согласно которому у 3,8% больных, перенесших операции на органах брюшной полости, в раннем послеоперационном периоде возникает острый послеоперационный холецистит, обусловливающий летальный исход в 10,9% случаев. Так что во многих случаях лапароскопическую холецистэктомию, которая очень часто является этапом симультанных операций, можно считать способом профилактики серьезных послеоперационных осложнений, связанных с сопутствующей желчекаменной болезнью. Экономическую эффективность симультанных операций рассчитывают путем определения разности стоимости стационарного обслуживания, амбулаторного лечения и расходов по бюджету социального страхования. Анализ проведенных исследований показывает, что симультанные лапароскопические операции в два-три раза сокращают сроки пребывания больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, в три раза повышают экономическую эффективность лечения и улучшают качество жизни пациентов.
Имеющийся на современном этапе опыт симультанных операций свидетельствует о перспективности данного направления для лапароскопической урологии. Несомненна потребность в разработке конкретных рекомендаций по отбору пациентов для такого вида хирургии с учетом клинической, экономической и этической целесообразности.
Автор: Медведев В.Л./ Кубанский государственный медицинский университет Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.В. Очаповского
Литература
1. Александров Л.С. Симультанные оперативные вмешательства в гинекологии: дис. … докт. мед.
наук. М., 2005. 328 с.
2. Диланян О.Э. Симультанные и комбинированные эндовидеохирургические операции в урологии: Автореферат дисс. … канд. мед. наук. М., 2013. С. 24.
3. Запорожан В.Н., Татарчук Т.Ф., Дронов А.И. Симультанные операции при сочетании гинекологической и хирургической патологии // Репродуктивная эндокринология. 2013. № 3 (11). С. 7–11.
4. Колыгин А.В. Оценка эффективности и определение факторов риска сочетанных операций: дис. … канд. мед. наук. М., 2012. 122 с.
5. Flasko T., Tallai B., Varga A. et al. Single-session laparoscopic radical and contralateral partial nephrectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2005. Vol. 15. P. 322–324.
6. Khalid M. Al-Otaibi, Mohammad A. Abduljabbar. Symptomatic cycling Cushing disease managed by simultaneous bilateral laparoscopic adrenalectomy in a 11-year-old boy // J. Fam. Com. Med. 2014. Vol. 21. № 1. Р. 61–64.
7. Maurya Kamlesh, Sivanandam S.E., Sukumar Sudhir et al. Concomitant laparoscopic urological procedures: Does it contribute to morbidity? // J. Min. Acc. Surg. 2009. Vol. 5. № 3. P. 67–71.
8. Molmenti E.P., Pinto P.A., Montgomery R.A. et al. Concomitant surgery with laparoscopic live donor nephrectomy // Am. J. Transplant. 2003. Vol. 3. P. 219–223.
9. Rojas D., Rosales A., Palou J. et al. Bilateral laparoscopic nephrectomy for renal cancer // Arch. Esp. Urol. 2004. Vol. 57. P. 844–847.
