В статье впервые описан метод контактной уретеролитотрипсии в газовой (СО2) среде, а также представлены результаты первого опыта его применения у 30 больных уретеролитиазом по сравнению с контактной уретеролитотрипсией в традиционной жидкой среде у 30 больных. В результате проведенного анализа, частота ретроградной миграции конкремента в почку составила: в исследуемой группе – 0%; в контрольной-16,6% (n=5); в. Частота развития острого или обострения хронического пиелонефрита составила: в исследуемой группе 0%; в контрольной –10% (n=3). Предложенный способ контактной уретеролитотрипсии является безопасным и обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной контактной уретеролитотрипсией в жидкой среде.Это – большая физиологичность метода,отсутствие гипермобильности (повышенной подвижности) конкремента, качественно лучшая визуализация во время операции и высокая экономическая эффективность.
Одним из наиболее частых и распространенных урологических заболеваний является мочекаменная болезнь, встречается не менее чем у 3% населения и составляет в структуре урологической патологии не менее 34,2% [1]. По данным ряда авторов более 50% клинических случаев проявления мочекаменной болезни приходится на уретеролитиаз [2].
До недавнего времени для лечения больных уретеролитиазом прибегали преимущественно к открытым оперативным вмешательствам. По данным ряда исследователей наиболее частыми осложнениями открытых вмешательств на верхних мочевых путях являются следующие: ятрогенные травмы близлежащих органов (9,8%), кровотечение в объеме более 500 мл (9,1%), острый пиелонефрит (13,3%), мочевой затек (1,8%), нагноение операционной раны (2,1%), послеоперационные стриктуры (2,5%). Внедрение эндоскопических методов — контактных, а затем экстракорпоральных литотриптеров, привели к резкому снижению доли открытых оперативных вмешательств до 5% [3].
Согласно рекомендациям европейской ассоциации урологов самыми эффективными и безопасными современными методами оперативного лечения уретеролитиаза являются дистанционная ударноволновая (ДЛТ) и контактная эндоскопическая уретеролитотрипсии. По данным ряда исследователей успех дистанционной уретеролитотрипсии (ДЛТ) при камнях менее 1.0 см после первого сеанса составляет не более 65-81%, а при более 1.0 см — менее 50 %. Кроме того, эффективность ДЛТ при уретеролитиазе снижается в зависимости от длительности стояния камня, степени воспалительно-пролиферативных изменений стенки мочеточника и функционального состояния почки [4,5].Поэтому в современной урологической практике приоритетным методом лечения при крупных, и тем более длительно стоящих, а также рентген-негативных камнях и камнях с высокой плотностью является трансуретральная контактнаяуретеролитотрипсияили уретеролитоэкстракция(КУЛТ).
Несмотря на очевидные преимущества, у контактной уретеролитотрипсии имеется ряд собственных недостатков, основными из которых являются:
1) Ретроградная миграция конкремента в почку. Причинами миграции является повышение мобильности конкремента в жидкой среде, в результате чего под действием потока ирригационной жидкости и воздействия зонда литотриптера конкремент смещается в чашечно-лоханочную систему. Чаще всегоэто приводит к досрочному завершению операции, дренированию мочеточника катетером-стентом с последующей дистанционной литотрипсией, что увеличивает срок госпитализации и стоимость лечения.
2) Плохая интраоперационная визуализация в жидкой ирригационной среде. Основными причинами некачественной интраоперационной визуализации являются низкие оптические свойства ирригационной жидкости и помутнение жидкости при контактной геморрагии.
3) Причиной развития острого пиелонефрита или обострения хронического в послеоперационном периоде является повышенное давление ирригационной жидкости в чашечно-лоханочной системе почки и как следствие калико-венозный рефлюкс.
В результате анализа 474 контактных уретеролитотрипсий, выполненных клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, было установлено, что наиболее частым интраоперационным осложнением является ретроградная миграции конкремента в почку (6,3%), а наиболее частым послеоперационным осложнением являются инфекционно-воспалительные (прежде всего это острый или обострение хронического пиелонефрита) (2,3%). При этом авторами установлено, что вероятность миграции камня достоверно выше при выполнении операций на верхней трети мочеточника, тогда как вид используемого литотриптора не влияет на частоту миграции. Для предотвращения миграции камня авторы рекомендуют прижимать его к стенке мочеточника рабочим элементом литотриптора, а также контролировать скорость потока ирригационной жидкости, с которой мелкие фрагменты могут мигрировать в почку. Однако, не смотря наразличного рода технические приемы, ретроградная миграция камня при КУЛТ остается самым частым интраоперационным осложнением [6].
Учитывая вышесказанное, считаем, что дальнейшее развитие эндохирургии камней мочеточника должно быть направлено на преодоление вышеуказанных недостатков.
На основании собственных наблюдений нами впервые предложен способ оперативного эндоскопического лечения уретеролитиаза. Он заключается в применении в качестве ирригационного вещества углекислого газа (СО2).
Целью настоящей работы явилось разработка методики трансуретральной контактной уретеролитотрипсии в газовой (СО2) среде с оценкой ее эффективности и безопасности у больных уретеролитиазом.
Предоперационная подготовка, вид обезболивания и положение больного не отличается от таковых при стандартных трансуретральных вмешательствах. Осуществляется уретроцистоскопия в жидкой ирригационной среде. Затем визуализируют устья мочеточников. После этого в соответствующий мочеточник проводят струну, по которой проводят уретероскоп в мочеточник, одновременно осуществляя нагнетание углекислого газа до расправления (давление 13 мм.рт.ст.). Осуществляют уретероскопию в газовой (СО2) среде, уретероскоп проводят до уровня конкремента (рис. 1), затем осуществляют его экстракцию (рис. 2), либо дробление до мелких фрагментов (рис. 3), с последующей их экстракцией.
Рис. 1 — уретероскопия в газовой (СО2) среде
Рис. 2 — уретеролитоэкстракция в газовой (СО2) среде.
Рис. 3 — уретеролитотрипсия уретеролитоэкстракция фрагментов в газовой СО2 среде
Мы рассматривали этот вопрос по аналогии с лапароскопическими операциями, где углекислый газ используется для создания искусственного пневмоперитонеума. В настоящее время сформулированы четкие требования, предъявляемые к газам, применяемым при лапароскопии. Газ, используемый для инсуффляции в брюшную полость должен быть бесцветным, не поддерживать горение, химически инертным, устойчивым, недорогим в производстве, доступным На одну операцию используется в среднем 1,7 л (от 0,5 до 3,0) л углекислого газа. Давление углекислого газа составляет 13-16 мм.рт. ст. Данное давление углекислого газа является безопасным и используется в абдоминальной эндоскопической хирургии, к тому же оно примерно в 10 раз ниже давления жидкости, создаваемого при традиционных уретеролитотрипсиях в жидкой ирригационной среде. Получен патент РФ на изобретение №2526269: «Способ профилактики миграции конкремента в почку при контактной уретеролитотрипсии» приоритет от 18.06.2013.
Материалы и методы. На базе НИИ Уронефрологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за 2013-14 годы нами было выполнено 30 контактных уретеролитотрипсий в газовой (СО2) среде. Результаты которых, мы сравнили с контрольной группой, включающую в себя 30 традиционных контактных уретеролитотрипсий в жидкой среде (р-р NaCl 0,9%). Возраст оперированных колебался от 26 до 73 лет. В исследование включались пациенты с камнями мочеточников любой локализации, размером до 1,0 см, с показаниями к контактной уретеролитотрипсии. Из них женщины составляли 40 % (n=24), мужчины 60% (n=36). При этом, по локализации конкременты, как в исследуемой, так и в контрольной группе, распределились равномерно, по 10 наблюдений в верхней, средней и нижней трети мочеточника (табл.1). Всем пациентам, включенным в исследование, проводили комплексное урологическое обследование, включавшее сбор жалоб и анамнеза, физикальное, лабораторные, ультразвуковые, рентгенологические, в том числе мультиспиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию, эндоскопические, уродинамические и морфологические исследования, для установления диагноза и выявления особенностей течения заболевания у каждого больного. Для дезинтеграции конкрементов во время КУЛТ использовали пневматический (Литокласт-Мастер) и лазерный литотриптеры. Сравнение проводилось по следующим критериям: объективные – частота интра- и послеоперационных осложнений (ретроградная миграция конкремента в почку, острый пиелонефрит или обострение хронического); субъективные – интраоперационная визуализация и гипермобильность конкрементов.
Кроме того, при выполнении данной работы нами оценивалась также и безопасность нового метода. Основным вопросом в этом плане, являлся,, растворимым в плазме [7,8,9]. Углекислый газ соответствует перечисленным требованиям. Карбоксиперитонеум при лапароскопических операциях является общепринятым, так как СО2 подавляет горение, хорошо растворяется в плазме, что снижает опасность развития газовой эмболии. Однако, высокая растворимость СО2 в плазме является и недостатком, так как при инсуффляции углекислого газа в брюшную полость часть его быстро всасывается через брюшину с последующим проникновением в кровоток, что приводит к некоторому снижению pH крови и может вызвать негативные реакции у пациентов с нарушениями функций сердца и легких [10]. Несмотря на то что всасывающая способность слизистой мочеточника по сравнению с брюшиной ничтожна, мы провели оценку кислотно-основного состояния (КЩС) крови до и после контактной уретеролитотрипсии в газовой (СО2) среде и сравнили показатели.
В результате проведенного анализа частота ретроградной миграции конкремента в исследуемой группе составила 0% (n=0); в группе сравнения этот показатель составил 16,6% (n=5), при этом в 3-х случаях конкремент локализовался в верхней трети мочеточника, а в двух остальных в средней трети. Частота острого пиелонефрита в послеоперационном периоде в исследуемой группе составила 0% (n=0); в группе сравнения этот показатель составил 10% (n=3) (табл. 2).
Кроме того во всех наблюдениях исследуемой группы отсутствовала так называемая гипермобильность и отмечалась хорошая визуализация, за счет отсутствия таких нежелательных эффектов как помутнение в результате контактной геморрагии. Эта особенность предложенного метода является несомненным преимуществом и сильно облегчает работу хирурга.
Важным достоинством исследуемого метода является его экономическая эффективность. Средний расход ирригационного вещества в обеих группах одинаков и составляет 1,7 л. Однако, цена 1 литра углекислого газа составляет ≈ 0,215 рублей, а стоимость 1 литра физиологического раствора составляет ≈ 52 рубля.
Для оценки влияния введения углекислого газа в мочеточник на КЩС проводилось измерение уровня pH крови непосредственно перед операцией, сразу после нее, а также через 3 часа от момента ее завершения, в обеих исследуемых группах. pH — Показатель активной реакции плазмы (внеклеточной жидкости), отражающий суммарно функциональное состояние дыхательных и метаболических компонентов и изменяющийся в зависимости от емкости всех буферов. Нормальное значение pH колеблется от 7,35 до 7,45 и составляет в среднем 7,4. При анализе полученных данных установлено, что показатель pH не выходил за пределы допустимых значений и оставался в норме у всех пациентов которым проводилась контактная уретеролитотрипсия, как в газовой (СО2) среде, так и с применением жидких ирригационных растворов, до и после операции.
Отсутствие ретроградной миграции при использовании углекислого газа в качестве ирригационной среды, обусловлено в первую очередь его физическими свойствами в сравнении с жидкими средами. Плотность воды во много раз превышает плотность углекислого газа: 998,2 кг/м³ (вода), 1,97кг/м³ (СО2); что обеспечивает эффект снижения мобильности конкремента в газовой среде по сравнению с жидкой. Ввиду большей плотности выталкивающая (Архимедова) сила воды во много раз превышает таковую углекислого газа, что следует из общепринятой формулы ее расчета где — плотность жидкости (газа), — ускорение свободного падения, а — объём погружённого тела (или часть объёма тела, находящаяся ниже поверхности). Поэтому «плавучесть» камня в воде выше чем в СО2. Отсюда следует, что любой импульс (воздействие), например воздействие литотриптера, переданный конкременту в воде, приводит к большей его мобильности в сравнении с газовой средой. Проще говоря, камень в жидкости легче, чем в газе, так как сила тяжести, действующая на него в воде меньше, чем в газе. Это связано с тем, что в воде Архимедова сила, которая, как известно, направлена противоположно силе тяжести, больше чем в СО2. То есть, в газовой среде, в условиях мочеточника, камень сильнее прижат к его слизистой, и сила трения между ними выше, что также в свою очередь затрудняет мобильность камня в газовой среде.
Более того, частая миграция камня при использовании жидкости обусловлена не только ее физическими свойствами, но и силой потока ирригационной жидкости, воздействующей на камень [6]. То есть камень как бы «смывается» этим потоком в сторону почки, ввиду высокого давления. Давление физиологического раствора при уретероскопии составляет примерно 150 см вод.ст., что составляет около 110,25 мм рт. ст., при этом мочеточник заполняется водой на всем протяжении до чашечно-лоханочной системы почки, что в свою очередь также благоприятствует миграции камня. При использовании же углекислого газа давление составляет 13-16 мм рт. ст. (17,66 см. вод.ст.), при этом мочеточник «смыкается» за камнем и создает дополнительное препятствие его миграции.
По данным ряда авторов нормальное давление в ВМП колеблется от 10 до 15 см. вод.ст. в зависимости от систолической или диастолической фазы, а в момент почечной колики внутрилоханочное давление достигает 100 см вод. ст. [11,12,13]. Таким образом давление создаваемое в мочеточнике при применении СО2 (17,66 см вод.ст.) более физиологично и не приводит в калико-венозному рефлюксу, чем и обусловлено отсутствие развития острого пиелонефрита в послеоперационном периоде.
Заключение.
В результате проведенного исследования мы пришли к выводу, что предложенный нами способ является безопасным и обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционной контактной уретеролитотрипсией:
1) В первую очередь это отсутствие ретроградной миграции конкремента в почку, которое обусловлено физическими свойствами газовой среды, а именно снижением мобильности конкремента в ней по сравнению с жидкой средой. И, как следствие вышеперечисленного, сокращение времени операции в среднем в 2-3 раза и отсутствие необходимости повторных вмешательств.
2) Качественно лучшая визуализация во время операции, что связано с лучшими оптическими свойствами газовой среды по сравнению с жидкой средой, где происходит помутнение жидкости при контактной геморрагии.
3) Отсутствие калико-венозного рефлюкса, что обуславливает отсутствие таких послеоперационных осложнений как острый пиелонефрит или обострение хронического.
Источник: Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия в газовой (СО2) среде. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Арзуманян Э.Г. НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва 20015г.
Литература:
1. Аляев Ю.Г., Руденко, Газимиев М.-С.А. Мочекаменная болезнь, актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения.-М., 2006.- С 1.
2. Фомкин Р.Н. клинико-экспериментальное обоснование выбора оптимального способа контактной пневматической уретеролитотрипсии: дис. канд. мед.наук: 14.00.40: защищена 26.06.08. – Саратов, 2008.
3. Лопаткин Н.А. (ред.) Национальное руководство по урологии. -М., 2009.- С627.
4. Sofer M., Grunstein A., Keren Paz G. at. al. Epidemiological characteristics and ureteroscopic treatment of large ureteral stones Eur. Urol. Suppl. 2007; Vol. 6 (2): 270.
5. Miller O.F., Kane C.J. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education J.Urol. 1999; Vol. 162: 688-690
6. Аляев Ю.Г. и соавт. Интра- и послеоперационные осложнения эндоскопических операций на мочеточнике Российские медицинские вести 2012; Том XVII, №1: 53-56.
7. Голубев А.А. Характерные изменения регуляции сердечного ритма в ходе выполнения лапароскопических вмешательств с использованием карбоксиперитонеума. Эндоскоп.хир. 2001; 2. С. 45–48.
8. Corwin C. L. Pneumoperitoneum. In: Scott-Conner CEH The SAGES manual. fundamentals of laparoscopy and GI endoscopy 1999; 4:372–387.
9. Mann C., Boccara G., Grevy V. et al. Argon pneumoperitoneum is more dangerous than CO2 pneumoperitoneum during venous gas embolism. 1997; 85(6):1367–71.
10. McMahon, A. J. Helium pneumoperitoneum for laparosсopic cholecystectomy: ventilatory and blood gas changes. Br. J. Surg. 1994; 81: 1033–1036.
11. Кучера Я. Хирургия гидронефроза и уретерогидронеф-роза. Прага: Гос. изд. мед. лит., 1963. 222 с.
12. Бакунц С.А. Вопросы физиологии мочеточников. Л.: Ме-дицина, 1970. 160 с.
13. Пытель Ю.А., Золотарёв И.И. Неотложная урология. М.: Медицина, 1985. 320 с.
