Лечение цистита остается актуальной проблемой урологии в связи с его распространенностью, физической и социальной дезадаптацией больных, не всегда удовлетворительными успехами лечения. В статье представлены результаты лечения 40 женщин в возрасте 41,5±12,4 года с хроническим циститом. Двадцать пациенток получали озонотерапию, 20 — озонотерапию в сочетании с α-адреноблокатором тамсулозином. Эффективность лечения оценивали по клиническим показателям, дневникам мочеиспускания, шкале IPSS, данным урофлоуметрии. Динамика всех показателей у больных, получавших озонотерапию в сочетании с тамсулозином, была достоверно более выраженной по сравнению с таковой у пациенток, получавших только озонотерапию. В результате лечения увеличение объемной скорости потока мочи сопровождалось увеличением объема мочеиспускания. Комбинированная терапия с применением озонотерапии и тамсулозина может успешно и безопасно применяться в лечении больных циститом.
Введение. Лечение цистита продолжает оставаться сложной и актуальной проблемой, его распространенность в последние годы продолжает расти. Данные по эпидемиологии заболевания весьма разноречивы: распространенность цистита в странах Европы и в России составляет от 1 до 46% [1]. Истинную заболеваемость циститом оценить трудно, так как большинство больных за медицинской
помощью не обращаются [2, 3]. Однако известно, что 10% женщин репродуктивного возраста страдают дисфункцией нижних мочевыводящих путей (НМП). Выбор лечебной тактики при цистите во многом затруднителен, поскольку патогенез данного заболевания предусматривает нарушения со стороны всех трех составляющих функциональной активности мочевого пузыря – и накопления, и удержания, и опорожнения. Традиционный терапевтический подход – сочетание противовоспалительного и антибактериального лечения – часто оказывается неэффективным [4, 5]. Нельзя не учитывать связь такого лечения с ростом резистентности микробных возбудителей, изменением структуры микробной флоры под влиянием антибиотиков; кроме того, назначение
препаратов может ограничиваться рядом противопоказаний [6–9]. Альтернативные подходы к лечению инфекций мочевыводящих путей направлены на стимуляцию собственных механизмов защиты, улучшение микроциркуляции и восстановление энергетического потенциала организма [10]. В проведенных нами исследованиях показана высокая эффективность озонотерапии для купирования клинических проявлений и ирритативных симптомов цистита [11, 12]. Большинство исследователей расценивают несостоятельность НМП как следствие нарушения равновесия влияния α- и β-адренорецепторных структур вегетативной нервной системы, ответственной за активную дилатацию детрузора при накоплении и удержании мочи и его сокращение при мочеиспускании [13, 14]. Альфа-адренорецепторы локализуются в основном в области шейки мочевого пузыря, кроме того, у мужчин – в простатическом отделе уретры, капсуле и строме предстательной железы. Стимуляция α-адренорецепторов обусловливает двигательные расстройства НМП.
В мире проведены десятки клинических исследований различных лекарственных препаратов, поразному влияющих на различные подтипы адренорецепторов [13, 14]. В настоящее время с успехом применяются селективные α-адреноблокаторы, такие как альфузозин, доксазозин, теразозин и тамсулозин (омник). Альфа-адреноблокаторы оказывают влияние как на обструктивные, так и на ирритативные проявления заболеваний НМП. Особенно эффективны они для больных с ирритативными симптомами и минимальными проявлениями инфравезикальной обструкции [15, 16], что позволило широко использовать их в урологической клинике. Многими специалистами они рассматриваются как средство терапии 1-й линии [17, 18]. Упоминания о клинических исследованиях эффективности α-адреноблокаторов при воспалительных заболеваниях, в частности мочевого пузыря, немногочисленны. Большинство проведенных клинических исследований касается позитивного влияния, в частности тамсулозина, на симптомы накопления мочи [19, 20]. Именно такое понимание механизма действия тамсулозина послужило основой применения α-адреноблокаторов при заболеваниях, сопровождающихся нарушением функции НМП.
Целью нашего исследования было изучение эффективности комбинированного лечения больных, страдающих циститом, с применением озонотерапии и тамсулозина.
Материалы и методы. В исследование включены 40 женщин, больных циститом, средний возраст которых составил 41,5±12,4 года. Критерии включения в исследование: наличие симптомов нарушения функции НМП, течение цистита с частыми рецидивами, неэффективность ранее проведенной медикаментозной терапии – в периоды обострений хронического цистита. Средняя длительность заболевания от первого эпизода острого цистита составила 3,5±1,4 года. В зависимости от получаемой терапии пациентки были разделены на две группы. Пациентки 1-й группы (n=20) получали только озонотерапию, 2-й (n=20) – озонотерапию в сочетании с тамсулозином по 0,4 мг в сутки в течение 3 нед. Группы больных были сопоставимыми по возрасту, длительности заболевания и выраженности симптомов.
Для озонотерапии использовали озонированный раствор с добавлением 200 мг кокарбоксилазы. Озонирование проведено на установке УОТА-60-01 “Медазон” (Россия). Она состоит из озонатора воздушного охлаждения и метрологической системы, позволяющей измерять концентрацию озона в физиологическом растворе. Стерильный физиологический раствор в количестве 400 мл озонировали путем пропускания через него озонокислородной смеси до достижения концентрации озона в растворе 0,4 мг/л, после чего капельно вводили в локтевую вену со скоростью 3–7 мл/мин. Введение раствора осуществлено в течение 15–30 мин, поскольку именно в этом интервале обеспечивается стабильность концентрации озонированного раствора. Первые пять инфузий проводили ежедневно, последующие пять – через день (на курс – десять процедур).
Для объективного отражения клинической картины заболевания использованы Международная система оценки симптомов заболеваний нижних мочевыводящих путей (IPSS), дневники спонтанного мочеиспускания и урофлоуметрию.
В качестве основных показателей динамики заболевания мы применили суммарный балл по шкале IPSS, баллы по ирритативной симптоматике (вопросы 2, 4, 7) и индекс качества жизни – QoL. Дневники мочеиспускания пациентки заполняли в течение 3 сут. перед планируемым исследованием и по окончании лечения. В качестве дополнительного критерия эффективности использовали максимальную объемную скорость потока мочи (Qmax).
О безопасности судили на основании данных обо всех побочных эффектах, зарегистрированных в ходе исследования.
Статистическая обработка полученных данных проведена по методу Стьюдента. Различия между показателями считали статистически достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Исходный суммарный балл по шкале IPSS у больных 1-й и 2-й групп составил 15,2±2,5 и 14,9±1,1 соответственно (табл. 1). По окончании лечения больных 1-й группы этот показатель уменьшился в 2 раза, 2-й группы – в 3,5 раза (р<0,05). У 16 из 20 пациенток, получавших тамсулозин, снижение суммарного балла по шкале IPSS произошло более чем на 50%. Анализ динамики выраженности ирритативных симптомов по пунктам 2, 4 и 7 показал, что уменьшение балла в 1-й и 2-й группах составило 2,2 и 2,6 раза соответственно (р<0,05; см. табл. 1).
Таблица 1. Показатели шкалы IPSS.
Частота ночных мочеиспусканий у больных 1-й группы уменьшилась с 3,2±0,5 до 1,4±0,1. Во 2-й
группе динамика оказалась еще более выраженной: если до лечения данный показатель составлял 3,5±0,8, то по окончании лечения лишь в одном наблюдении зарегистрированы эпизоды ночного мочеиспускания. За период наблюдения число пациенток 2-й группы с выраженной симптоматикой нарушений мочеиспускания уменьшилось на 95%, симптоматика стала менее выраженной. Показатель качества жизни QoL (см. табл. 1) также имел положительную динамику, более выраженную у больных, получавших озонотерапию и тамсулозин. После лечения показатель качества жизни больных 1-й группы улучшился на 58%, т.е. в 2,4 раза, а 2-й – на 79%, т.е. в 4,5 раза. Различия между показателями сравниваемых групп статистически достоверны (р<0,05).
Положительная динамика Qmax свидетельствует об эффективности проведенной терапии, более выраженной у больных 2-й группы. Увеличение показателей составило 91 и 70% соответственно во 2-й и 1-й группах (р<0,05, табл. 2). До лечения урофлоуграмма характеризовалась монотонностью на фоне снижения максимальной и средней скорости потока мочи. По окончании лечения форма кривой приближалась к нормальной и имела небольшие колебания при значительном увеличении скорости потока мочи. Таким образом, на фоне лечения происходило не только количественное улучшение показателей, но и уменьшение количества фаз с возрастанием продуктивности фазовых колебаний урофлоуграммы, которые были более выражены для больных 2-й группы.
Данные дневников мочеиспускания представлены в табл. 2. Исходная частота мочеиспускания в период бодрствования в обеих группах была увеличена – 10,2±3,1 и 9,9±1,3 в 1-й и 2-й группах соответственно. В результате лечения данный показатель уменьшился в 2,0 и 2,5 раза соответственно (р<0,05). Наиболее выраженная динамика касалась количества ночных мочеиспусканий и императивных позывов на мочеиспускание. После озонотерапии частота ночных микций по сравнению с исходной уменьшилась в 2,2 раза, после комбинированной терапии – в 7,0 раз. В 1-й группе на фоне лечения частота императивного недержания мочи уменьшилась в 2,2 раза, тогда как для больных, получавших озонотерапию и тамсулозин, случаев императивного недержания мочи зарегистрировано не было. Как показал анализ полученных данных, лечение положительно сказалось и на показателях объема одномоментно выделенной мочи, причем более выраженно у больных 2-й группы (см. табл. 2) Особенно показательны различия количественных показателей, характеризующих ирритативную симптоматику в дневное и ночное время. Положительная динамика была более выражена у больных, получавших озонотерапию и тамсулозин.
Таблица 2. Частота клинических симптомов по данным дневников мочеиспускания и урофлоуметрии.
У 1 (5%) больной, получавшей озонотерапию, отмечена общая слабость и умеренная артериальная
гипотензия. Пациентки 2-й группы жаловались на головокружение (20%), ортостатическую гипотензию (25%). Однако к концу 2-й недели лечения состояние больных стабилизировалось, произошла адаптация к приему тамсулозина. Ни в одном наблюдении лечение не было прервано, что позволяет оценивать переносимость тамсулозина как удовлетворительную.
Заключение. Полученные результаты свидетельствуют об участии α-рецепторных структур детрузора и замыкательного аппарата НМП в реализации рецидивирующего воспалительного процесса в мочевом пузыре. Включение тамсулозина в комбинированную терапию больных рецидивирующим циститом позитивно влияет на функциональные структуры вегетативной нервной системы и позволяет более успешно устранять дисфункцию НМП. Таким образом, значительное уменьшение выраженности симптомов нарушенного мочеиспускания, улучшение качества жизни больных, доступность и хорошая переносимость терапии, сочетающей противовоспалительное лечение (озонотерапия) с α-адреноблокаторами (тамсулозин), позволяют рекомендовать ее в качестве лечения больных рецидивирующим циститом.
Атворы: «Озонотерапия и тамсулозин в лечении цистита» В.А. Смеляков, В.В. Борисов Государственная клиническая поликлиника № 20 Дирекции здравоохранения Центрального округа Москвы (главврач – канд. мед. наук Б. И. Лужкова), кафедра нефрологии и гемодиализа (зав. – проф. Е. М. Шилов) факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И. М. Сеченова” Минздрава России
Литература:
1. Лоран О.Б. Эпидемиологические аспекты инфекций мочевыводящих путей. Матер. Междунар. симпозиума “Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных”. М., 1999:5–8.
2. Nicole L. Epidemiology of urinary tract. Infect. Med, 2001;18:153–162.
3. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economic cost. Dis. Mon. 2003;49(2):53–70.
4. Зайцев А.В., Касян Г.Р. Оптимизация алгоритма течения неосложненной инфекции нижних мочевых путей у женщин. Клин. фармакол. тер. 2009;18(4):58–61.
5. Ушкалова Е.А. Фторхинолоны в лечении инфекций мочевыводящих путей: современное состояние вопроса. Фарматека. 2005;16:15–22.
6. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Новый взгляд на лечение рецидивирующих инфекций мочевых путей у женщин. Фарматека. 2005;16:41–44.
7. Рафальский В.В., Ходневич Л.В. Влияние резистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей на исходы антибактериальной терапии. Урология. 2008;4:3–8.
8. Finn S.D. Uncomplicated Urinary Tract Infection in Wjvfn. N. Ingl. J. Med. 2003;349(3):249–266.
9. Пак Л.Г., Лурье Л.А., Уро-Ваксом в профилактике и лечении рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей (обзор литературы). РМЖ. 2004;12(8):541–546.
10. Rilling S., Vibahn R. The use of ozone in medicine, New York. 1987;4.
11. Борисов В.В., Смеляков В.А. Возможности озонотерапии в сочетании с альфа-1-адреноблокаторами при лечении цистита. IX Межрегионал. научно-практич. конференция урологов Сибири с междунар. участием “Современные аспекты урологии, онкоурологии”. Сб. тез. Красноярск, 6–7 мая 2010:89–90.
12. Борисов В.В., Смеляков В.А. Озонотерапия больных хроническим циститом. Пленум правления Российского об-ва урологов. Материалы, Краснодар 29 сентября 2010 г. С. 335–337.
13. Пушкарь Д.Ю. Лоран О.Б., Раснер П.И. Медикаментозная терапия альфа-адреноблокаторами в урологии. Consilium medicum. 2002;4(7):377–381.
14. Сивков А.В., Аполихин О.И. Альфа-1-адреноблокаторы в терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Consilium medicum. 2002;4(7):381–384.
15. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Дальфаз у пациентов с симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Фарматека. 2009;16:1–6.
16. Максимов В.А., Борисик В.И., Перепанова Т.С. и др. Теразозин (сетегис) при острой задержке мочеиспускания, обусловленной доброкачественной гиперплазией предстательной железы. РМЖ.
2005;13(25):1698–1701.
17. Andersson K.E. Potential benefits of Muscarinic M3 receptor selectivity. Urol. 2002;(Supрl. 1):23–28.
18. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты альфа-адреноблокаторами. М., 1998.
19. Price D. Eur. Urol. 2001;40(supрl. 4):5–11.
20. Сивков А.В., Ощепков В.Н., Егоров А.А. Терапия хронического абактериального простатита. Пленум правления Российского об-ва урологов. Материалы. Саратов. 2004, июнь. С. 216.
