В настоящее время, чрескожная нефролитотрипсия является методом выбора при лечении крупных и коралловидных камней почек, конкрементов, устойчивых к дистанционному ударно-волновому воздействию, и камнях анатомически аномальных почек [34]. Перкутанная нефролитотрипсия повсеместно признания и показания к ней значительно расширения, что привело к вытеснению удаления конкрементов открытым способом в большинстве урологических клиник мира. Традиционно, ЧНЛТ выполняется в положении на животе, которое, как известно, предоставляет большую площадь поверхности для выбора места пункции, более широкое пространство для инструментальных манипуляций, неограниченные движения эндоскопом, возможность выполнения множественных доступов, и, возможно, меньший риск повреждения внутренних органов. Тем не менее, оно имеет несколько недостатков, включая неудобство для пациента, необходимость нескольких помощников для правильного укладывания больного переод операцией и для дополнительных изменений интраоперационного положения в случае одновременного ретроградного инструментального осмотра мочеточника, более значимые риски, связанны с точками давления, циркуляторными и вентиляторными нарушения (особенно у больных с морбидным ожирением, аномалиями позвоночника и ослабленных пациентов) [35]. В 1998 году, Valdivia с соавт. [3] впервые описали ЧНЛТ в положении на спине, сообщая о нескольких преимуществах данной техники для больных, особенно из группы высокого анестезиологического риска.. Несомненное, положение на спине имеет несколько преимуществ как для пациента, так и для хирурга, включая более простое и короткое по времени укладывания пациента, больший комфорт для пациента и хирурга, меньшее давление в почечной лоханке и уменьшение риск абсорбции промывной жидкости и облегчение самостоятельной эвакуации фрагментов камня, а также готовность к одновременному уретероскопическому доступу [36]. De la Rosette произвел обзор нескольких современных клинических работ о ЧНЛТ в положении на спине и на животе, эффективности и безопасности доступов, и пришел к выводу, что у больных с ожирением и больных с коралловидными камнями, ЧНЛТ в положении на животе видимо связана с меньшим временем операции при одинаковой частоте кровотечения и немного большей частоте полного клиренса конкрементов по сравнению с ЧНЛТ в положении на спине [37]. Но в отношении обычных здоровых людей, все еще существует дискуссия об эффективности и безопасности различных положений пациента при ЧНЛТ. Различные модификации положений для ЧНЛТ появлялись по мере того, как урологии приходили к более полному пониманию поверхностой анатомии почки и соседних органов. Когда пациентов укладывали в положение на спине для чрескожной нефролитотрипсии, ипсилатеральный бок поднимался с использованием литровой или трехлитровой подушки в зависимости от веса и роста больного. Если предполагалась одновременная ретроградная уретероскопия, пациента следовало уложить в литотомическое положение на спине. В противном случае, больной мог остаться в положении на спине в течение всего пособия. Угол входа был горизонтальным или слегка отклоненным кпереди (если горизонтальной считается плоскость операционного стола), что могло облегчить самостоятельное отхождение фрагментов камня [10]. Наиболее часто входили через заднюю чашечку, даже если место пункции располагалось у средней подмышечной линии под вышеупомнянутым углом. Falahatkar [5] производил ЧНЛТ полностью в положении на спине без использований подкладываемой под бок подушки и изменения положения ног. Мы умышленно не усматривали различия в результатах двух видов положения на спине при анализе общих результатов. Так большинство описанных ЧНЛТ в положении на спине выполняют в модифицированном положении, только один литературный источник сообщал о результатах ЧНЛТ, полностью выполненной в положении на спине и мы посчитали, что между двумя положениями нет существенных различий в основных принципах и хирургической технике.
Основываясь на анализе этих четырех сравнительных клинических исследований[4–7], ЧНЛТ в положении на спине связано с меньшим временем операции при одинаковой частоте полного клиренса конкрементов, кровотечения и других осложнений. В литотомическом положении мочеточниковый катетер обычно фиксируется перед поворотом больного для доступа к боку, что часто увеличивает длительность пособия. В добавок, положение на животе часто связано с ограничением дыхательных движений. Вентиляторные нарушения могут происходить в положении на животе, и анестезиологических контроль за дыхательными путями представляется более сложным. Тем не менее, в положении на спине, уретероскопические пособия и ЧНЛТ могут быть произведены одновременно. Более того, это положение на спине более комфортно для пациента, что может позволить использование менее глубокой анестезией, как это описано в исследовании Neto [14]. Положение на спине лает возможность более быстрого доступа к дыхательных путям и в связи с этим может быть менее опасным, особенно у больных с компрометированной сердечно-легочной функций или морбидным ожирением, а также в случаях, когда требуется длительное пособие.
Частота полного клиренса конкрементов в положении на спине и на животе схожа в сравнительных исселдованиях высокого качества. Основываясь на анализе описаний наблюдений и анализе всех исследований, имеющиеся данные позволяют предполагать, что ЧНЛТ в положении на спине имеет чуть большую частоту полного клиренса без статистически значимой разницы. Анализируя характеристики изученных протоколов, можно отметить, что больных в группе положения на животе было значительно больше по сравнению с пациентами, прооперированными в положении на спине (4837 против 1469). Кроме того, доля коралловидных и множественных камней в группе положения на животе была больше по сравнению с группой положения на спине (45,8 против 31,7%). Геторогенность характеристик больных (индекс массы тела, количество камней) в исследованиях частично затруднила объективный и достоверных метаанализ эктсраполированных данных.
Кровотечение является распространенным осложнением ЧНЛТ, которое, по данным крупных исследованием, в 3-10% требует гемотрансфузии [37]. Консервативные меры, включающие адекватную инфузию жидкости, предотвращение гипотермии, пережатие нефростомического дренажа и введение гемостатиков, являются адекватными при незначительном кровотечении [38]. Умеренное кровотечение требует гемотрансфузии вдобавок к перечисленным консервативным мероприятиям. Falahatkar сообщает о частоте гемотрансфузий в 20% при выполнении ЧНЛТ на спине [5]. Высокая частота гемотрасфузий может быть связана с наличием недостаточного опыта и недостаточной осведомленностью с использованным доступом. Принимая во внимание, что протокол гемотрансфузии трудно стандартизуется, в основном завися от физических особенностей пациента и опыта хирурга, частота гемотрансфузий сильно связана с квалификацией хирурга при ЧНЛТ Потенциальными преимуществами позиции на спине пренебрегают большинство урологов, возможно вследствие недостаточного опыта и страха увеличение риска повреждения внутренних органов в этом положении [39]. В нашем обзоре, произошло только одно повреждение ободочной кишки в положении на спине, описанное Amon-Sesmero [7], а повреждений плевры не было. Частота повреждений кишечника при ЧНЛТ в положении на спине из сравнительных исследований составляла приблизительно 0,5%, что сравнимо с предыдущими данными при использовании положения на животе. ЧНЛТ в положении на спине не увеличивает риск повреждений ободочной кишки, которые так и являются достаточно редким осложнением. Кишка отходит от почки, когда пациент находится в положении не спине, это делает опасность ее повреждения меньшей при пункции по задней подмышечной линии [4]. У пациентов в положении на животе, кишка быть отодвинута от латеральной поверхности почки, но в положении на спине, она смещается кпереди и медиально, таким образом находясь достаточно далеко от хода иглы[40]. При условии, что в каждом исследовании использовались различные пункционные доступы, повреждение плевры в основном связано именно с ними. С увеличением хирургического опыта ЧНЛТ, частота повреждений плевры уменьшалась и они были незначительными. Ограничения ЧНЛТ в положении на спине включают более сложную нефроскопию из-за уменьшения наполнения чашечно-лоханочной системы [35]. Поэтому, чашечно-лоханочная система постоянно находится в спавшемся состоянии и в результате хирургическое поле становится относительно маленьким для нефроскопических манипуляций. Несмотря на всю комфортность и простоту процедуры, техническая сложность возникает при доступе к верхней чашечке, особенно если она расположена слишком медиально, что более значимо с левой стороны [6]. Ng с соавт. [13] описывали, что доступ к верхней чашечке почти невозможен. Вследствие того, что хирургу нужен профессиональный опыт для совершенствования этой методики [35], клиническое применение ЧНЛТ в положении на спине ограничено. При составлении этого систематического обзора, недостаток сравнительных исследований ЧНЛТ на животе против ЧНЛТ на спине является основной сложностью. Так как в каждом описании наблюдений внимание концентрируется на различных результатах, а критерии осложнений ЧНЛТ в описании некоторых исследований значительно различаются, эти исследования приходилось исключать, что могло привести к недооценке вторичных исходов. Это неизбежные методологические издержки снижают уровень доказательности.
В итоге, для большинства пациентов с камнями почек, время операции значительно уменьшается в положении на спине, а частота полного клиренса конкрементов остается сравнимой с положением на животе. ЧНЛТ в положение на спине не связана с повышением риска осложнений. ЧНЛТ в положение на спине была бы лучшим методом для пациентов с высоким анестезиологическим риском.
Источник: Supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for kidney calculi: a meta-analysis Peng Wu, Li Wang, Kunjie Wang. Int Urol Nephrol (2011) 43:67–77. Матюхов И.П. Критерии выбора доступа при чрескожной нефролитотрипсии. Дисс. канд. мед. наук. Москва 2013 г.
Литература:
1. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W (1955) Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J Am Med Assoc 157:891–894
2. Fernstrom I, Johansson B (1976) Percutaneous pyeloli- thotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol 10:257–259
3. Valdivia Uria JG, Valle Gerhold J, Lopez Lopez JA et al (1998) Technique and complications of percutaneous nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position. J Urol 160:1975–1978
4. De Sio M, Autorino R, Quarto G et al (2008) Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: a prospective randomized trial. Eur Urol 54:196–202
5. Falahatkar S, Moghaddam AA, Salehi M et al (2008) Complete supine percutaneous nephrolithotripsy compari-son with the prone standard technique. J Endourol 22:2513–2517
6. Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR et al (2002) Percu-taneous nephrolithotomy in the supine position: technical aspects and functional outcome compared with the prone technique. Urology 60:388–392
7. Amon Sesmero JH, Del Valle Gonzalez N, Conde Redondo C et al (2008) Comparison between Valdivia position and prone position in percutaneous nephrolithotomy. Actas Urol Esp 32:424–429
8. Steele D, Marshall V (2007) Percutaneous nephrolithot-omy in the supine position: a neglected approach? J Endourol 21:1433–1437
9. Zhou X, Gao X, Wen J et al (2008) Clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under the guidance of real-time ultrasound: report of 92 cases. Urol Res 36:111–114
10. Rana AM, Bhojwani JP, Junejo NN et al (2008) Tubeless PCNL with patient in supine position: procedure for all seasons?—with comprehensive technique. Urology 71: 581–585
11. Scoffone CM, Cracco CM, Cossu M et al (2008) Endo-scopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position: a new standard for percutaneous nephrolithotomy? Eur Urol 54:1393–1403
12. Manohar T, Jain P, Desai M (2007) Supine percutaneous nephrolithotomy: effective approach to high-risk and morbidly obese patients. J Endourol 21:44–49
13. Ng MT, Sun WH, Cheng CW et al (2004) Supine position is safe and effective for percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 18:469–474
14. Neto EA, Mitre AI, Gomes CM et al (2007) Percutaneous nephrolithotripsy with the patient in a modified supine position. J Urol 178:165–168
15. Yadav R, Aron M, Gupta NP et al (2006) Safety of supracostal punctures for percutaneous renal surgery. Int J Urol 13:1267–1270
16. Aron M, Yadav R, Goel R et al (2005) Multi-tract percu- taneous nephrolithotomy for large complete staghorn cal- culi. Urol Int 75:327–332
17. Koo BC, Burtt G, Burgess NA (2004) Percutaneous stone surgery in the obese: outcome stratified according to body mass index. BJU Int 93:1296–1299
18. Basiri A, Mehrabi S, Kianian H et al (2007) Blind puncture in comparison with fluoroscopic guidance in percutaneous nephrolithotomy: a randomized controlled trial. Urol J
4:79–83
19. Basiri A, Ziaee AM, Kianian HR et al (2008) Ultrasono-graphic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy: a randomized clinical trial. J Endourol 22:281–284
20. Osman M, Wendt-Nordahl G, Heger K et al (2005) Per- cutaneous nephrolithotomy with ultrasonography-guided renal access: experience from over 300 cases. BJU Int 96:875–878
21. Holman E, Salah MA, To ́th C (2002) Comparison of 150 simultaneous bilateral and 300 unilateral percutaneous nephrolithotomies. J Endourol 16:33–36
22. Yadav R, Gupta NP, Gamanagatti S (2008) Supra-twelfth supracostal access: when and where to puncture? J Endo- urol 22:1209–1212
23. Sofikerim M, Demirci D, Huri E et al (2007) Tubelesspercutaneous nephrolithotomy: safe even in supracostal access. J Endourol 21:967–972
24. Wong MY (1998) Evolving technique of percutaneous nephrolithotomy in a developing country: Singapore Gen-eral Hospital experience. J Endourol 12:397–401
25. Tefekli A, Ali Karadag M, Tepeler K et al (2008) Classi- fication of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system: looking for a standard. Eur Urol 53:184–190
26. Ziaee SA, Karami H, Aminsharifi A (2007) One-stage tract dilation for percutaneous nephrolithotomy: is it justified? J Endourol 21:1415–1420
27. Portis AJ, Laliberte MA, Holtz C et al (2008) Confident intraoperative decision making during percutaneous neph- rolithotomy: does this patient need a second look? Urology 71:218–222
28. Raza A, Moussa S, Smith G et al (2008) Upper-pole puncture in percutaneous nephrolithotomy: a retrospective review of treatment safety and efficacy. BJU Int 101: 599–602
29. Meinbach DS, Modling D (2008) Percutaneous manage- ment of large renal stones in a private practice community setting. J Endourol 22:447–451
30. Margel D, Lifshitz DA, Kugel V et al (2005) Percutaneous nephrolithotomy in patients who previously underwent open nephrolithotomy. J Endourol 19:1161–1164
31. El-Assmy AM, Shokeir AA, El-Nahas AR et al (2007) Outcome of percutaneous nephrolithotomy: effect of body mass index. Eur Urol 52:199 204
32. Pearle MS, Nakada SY, Womack JS et al (1998) Outcomes of contemporary percutaneous nephrostolithotomy in morbidly obese patients. J Urol 160:669–673
33. Sergeyev I, Koi PT, Jacobs SL et al (2007) Outcome of percutaneous surgery stratified according to body mass index and kidney stone size. Surg Laparosc Endosc Perc-utan Tech 17:179–183
34. Clayman RV (2005) Percutaneous nephrolithotomy: an update. J Urol 173:1199
35. Autorino R, Giannarini G (2008) Prone or supine: is this the question? Eur Urol 54:1216–1218
36. Ibarluzea G, Scoffone CM, Cracco CM et al (2007) Supine Valdivia and modified lithotomy position for simultaneous anterograde and retrograde endourological access. BJU Int 100:233–236
37. de la Rosette JJ, Tsakiris P, Ferrandino MN et al (2008) Beyond prone position in percutaneous nephrolithotomy: a comprehensive review. Eur Urol 54:1262–1269
38. Vicentini FC, Gomes CM, Danilovic A et al (2009) Per- cutaneous nephrolithotomy: current concepts. Indian J Urol 25:4–10
39. LeRoy AJ, Williams HJ Jr, Bender CE et al (1985) Colon perforation following percutaneous nephrostomy and renal calculus removal. Radiology 155:83–85
40. Preminger GM, Schultz S, Clayman RV et al (1987) Cephalad renal movement during percutaneous nephro- stolithotomy. J Urol 137:623–625
