ГИПЕРВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕВОГО УЗЛА КАК ПРИЗНАК МЕТАСТАЗОВ СВЕТЛОКЛЕТОЧНОГО РАКА ПОЧКИ
Приводится описание редкого случая светлоклеточного рака почки c чрезвычайно обширным лимфогенным и гематогенным метастазированием. Основным признаком, позволившим правильно высказаться о природе опухолевого образования левой почки (светлоклеточный почечно-клеточный рак), а также распознать метастатическую природу опухолевого поражения внутренних органов и лимфатических узлов, была гиперваскуляризация как первичной, так и метастатических опухолей. Усиленный кровоток в опухолевых тканях отчетливо визуализировался в доплеровских режимах при ультразвуковом исследовании (УЗИ), а выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) позволило подтвердить данные эхографии на основании интенсивного накопления контрастного препарата во всех опухолевых узлах.
Морфологическая верификация отдаленного метастазирования была получена при помощи пункционной биопсии под УЗ-наведением. Появление отдаленных метастазов при почечноклеточном раке (ПКР) – процесс непредсказуемый [1]. Метастазирование осуществляется лимфогенным и гематогенным путем. Последний в значительной степени определяется тем, что опухоль, особенно при светлоклеточном варианте ПКР, имеет развитую капиллярную сеть и очень часто прорастает вены почек [2].
Как известно, чаще всего поражаются: легкие (48%), лимфатические узлы (45%), кости (30%), реже печень (28%), контралатеральная почка и надпочечник (16-17%). Редко встречаются имплантационные метастазы в послеоперационный рубец (2,9%). Значительно реже встречаются случаи метастатического поражения селезенки, щитовидной и молочных желез, желчного пузыря, кожи [3].
Как и первичная опухоль, метастатические очаги при светлоклеточном раке почки зачастую гиперваскулярны. Поэтому для их выявления и дифференциального диагноза наибольшее значение имеют артериальная и венозная фазы КТ-контрастного исследования. Использование доплеровских методик при выполнении УЗИ также нередко позволяет заподозрить метастатическое поражение различных органов при ПКР [4-6].
Материалы и методы
В качестве иллюстрации представляем клиническое наблюдение. Больная О. поступила в МГОБ No62 17.01.2011 г. по поводу медленно увеличивающегося (в течение года) подкожного образования левой щеки. Предварительный диагноз области. В анамнезе в 1982 г. операция – правосторонняя гемитиреоидэктомия по поводу узлового зоба. В течение последних двух лет выявляется узловое образование левой доли щитовидной железы.
Результаты и обсуждение
При УЗИ в стационаре в верхнем полюсе левой почки определялось солидное образование неоднородной структуры, прорастающее в почечный синус и паранефральную клетчатку (рис. 1а). В структуре данного образования в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК) были выявлены множественные сосудистые локусы – УЗ-признаки гиперваскуляризации. Левый надпочечник увеличен за счет наличия солидного опухолевого образования (рис. 1б).
Помимо этого, в верхней трети правой почки, головке и теле поджелудочной железы, а также в подкожной клетчатке левой щеки и мягких тканях боковой поверхности грудной стенки справа, также лоцировались солидные гиперваскулярные опухолевые узлы размерами от 1 до 3 см. Все выявленные образования в доплеровских режимах были гиперваскулярны (рис. 2).
Кроме того, в области ворот левой почки, забрюшинного пространства и левой надключичной области были выявлены увеличенные лимфатические лимфоузлы с УЗ-признаками их метастатического поражения. В дальнейшем пациентке была выполнена мультифазная спиральная компьютерная томография (МСКТ) с применением болюсного контрастирования (Оптирей-300 – 100 мл). Данные КТ-исследования подтвердили гиперваскулярный характер выявленных при УЗИ опухолевых образований и, тем самым, позволили более уверенно высказаться в пользу наличия у больной рака левой почки (наиболее вероятно, светлоклеточного) с обширной метастатической диссеминацией. Дополнительно был выявлены гиперваскулярные опухоли правого надпочечника и желчного пузыря в виде мелкого образования в области дна (рис. 3, 4).
Для получения морфологической верификации выявленных изменений под ультразвуковым контролем произведена пункция образования мягких тканей грудной стенки (рис. 5). Патологогистологическое заключение: мягкие ткани с метастазом светлоклеточного почечно клеточного рака. Таким образом, по данным лучевых методов исследования пациентке был установлен следующий диагноз: Рак левой почки. T3N1M1.
Метастазы в забрюшинные лимфоузлы, надключичный лимфоузел слева, правую почку, надпочечники, поджелудочную железу, желчный пузырь, мягкие ткани грудной стенки справа, область верхней челюсти слева.
Выводы.
Данное наблюдение демонстрирует морфологическую особенность светлоклеточного рака почки и его метастазов. Характерная для них гиперваскуляризация может быть распознана при УЗИ с применением доплеровских методик. Уточнить природу данных опухолей позволяет МСКТ за счет четкой визуализации опухолей, обусловленной выраженным накоплением контрастного препарата в артериальную фазу.
Авторы: Громов А.И., Капустин В.В., Борисанов А.В., Косташ О.В., Подольская Д.И. Московская городская онкологическая больница No62. Московская область, Красногорский район, п/о Степаноское, Россия. Источник: REJR / Том 1 No4 2011.
Список литературы:
- Scatarige J.C., Sheth S., Corl F.M., Fishman E.K. Patterns of reccurence in renal cell carcinoma: manifestations on helical CT // Am. J. Roentgenol. 2001. 177. P. 653-658.
- Аляев Ю.Г., Григорян В.А. и др. Опухоль почки. М.: ГЭО-ТАР-МЕД. 2002. 56 с.
- Самсонов В.А. Патоморфология опухолей почек и верхних мочевыводящих путей. М.: Медицина. 1981. 256 с.
- Scatarige J.C., Horton K.M., Sheth S., Fishman E.K. Pancreatic parenchimal metastases: observation on helical CT // Am. J. Roentgenol. 2001. 176. P.695-699.
- Mignon F., Mesurolle B. Local reccurence and metastatic dis-semination of renal cell carcinoma: clinical and imaging characteristics // J. Radiol. 1988. 84. P. 275-284.
- Fukurawa H., Mizuguchi Y., Kanai Y., Mukai K. Metastatic renal cell carcinoma to the gallbladder: color Doppler sonography and CT findings // Am. J. Roentgenol. 1997. 169. P.1466-1467.
