Положение на спине и модифицированное литотомическое положение для одновременного антеградного и ретроградного эндоурологического доступа.
В 1955 году была описана тенхика чрескожного доступа к почке в положении пациента на спине [1]; около 20 лет спустя была разработана операция чрескожной нефротитрипсии (ЧНЛТ) [2], и впоследствии техника чрескожных манипуляций с камнями была стандартизована [3]. ЧНЛТ, которая до сих пор считается методом выбора для лечения крупных камней почки, была изначально разработана с использованием косого положения больного на спине, но поздее положение на живота стало стандартом. В настоящее время, даже более сложные эндоурологические пособия, например одновременное или последовательное использование чрескожных манипуляций на почке и уретероскопия, продолжают осуществлятся в положении больного на животе, которое считается общепринятым в силу исторических причин [3-11]. Положение на животе, как известно, предоставляет большую площадь поверхности для выбор места пункции, более обширное пространство для манипуляций с инструментами и, возможно, связано с меньшим риском повреждения внутренних органов. Тем не менее, оно имеет несколько недостатков, включая дискомфорт для пациента, увеличенную лучевую нагрузку на хирурга (работающего руками в зоне облучения), необходимость нескольких санитаров для правильного расположения больного перед операцией и для дополнительных интраоперационных изменений положения в случае одновременного инструментального пособия на мочеточнике, более очевидный риск, связанный с точками давления, сердечно-сосудистыми и вентиляционными нарушениями (особенно у больных с морбидным ожирением, аномалиями позвоночника, ослабленных пациентов), эндокринными и фармакокинетическими эффектами [12-21].
Предлагались различные безопасные и эффективные модификации положения больно при ЧНЛТ, включая положение на животе с раздвинутыми ногами, которое Scarpa с соавт. использовали несколько лет назад, обратное литотомическое положение, положение на боку и положения на спине [7–9,19–25]. В 1987 г. Valdivia-Urìa описал технику ЧНЛТ в положении больного на спине с подушкой объемом 3 л, подложенной под бок. Десять лет спустя он сообщил об опыте 557 последовательных чрескожных нефроскопий, выполненных через такой доступ [23,24]. Он описал хирургические и анестезиологические преимущества методики, но несмотря на это она не стала общепринятой и остается дополнительным методом. На самом деле, немногие авторы сообщили о результатах применения такого положения больного в повседневной клинической практике [4,22–24,26].
Таким образом, целью настоящей статьи было детальное описание модифицированного по Galdakao положения Valdivia, которое обе группы использовали в последние годы более чем у 160 пациентов под общей анестезией для сложных эндоурологических пособий, вместе с техникой чрескожной пункции и доступа к полостной системе почки в этом положении. Эта модификация положения Valdivia на спине включае модифицированное литотомическое положение [27], позволяющее использование одновременного ретроградного и чрескожного доступа к мочевым путем и сохраняющее все хирургические и анестезиологические преимущества прежнего положения Valdivia.
Преимущества модифицированного по Galdakao положения Valdivia включают большую универсальность для манипуляций с камнями на всем протяжении верхних мочевых путей, принимая во внимание все большее использование комбинированного или последовательного ретроградного и чрескожного доступа к мочевым путям с использованием как ригидных, так и гибких инструментов. При этом нет необходимости менять положение больного, кроме того, положение обуславливает возможность лучшего нисходящего дренирования и извлечения фрагментов при ЧНЛТ, ослабление напряжения мочевых путей, большее пространство для инструментов и движений хирурга, меньшую лучевую нагрузку как для пациента, так и для рук хирурга. Целью является разрешение в один этап пособия при сложных формах нефролитиаза (коралловидные и крупные камни, или множественных камни почки и мочеточника) и других заболевания, таких как стриктуры мочеточника и стенозы уретеронеоцистоанастомозов. Также положения является оптимальным для пособий при стенозе уретероилеоанастомозов у больных с отведением мочи по Бриккеру или в толстокишечный кондуит. Естественно, необходимо проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее положение на животе и на спине в плане урологических исходов (частота клиренса конкрементов, число эндоурологических пособие, ятрогенные осложнения, непосредственно связанные с пособие, такие как артериовенозные или мочевые свищи, кровотечение или повреждение внутренних органов).
НЕДОСТАТКИ
Как и в случае с исходным положением Valdivia, в модифицированном по Galdakao положении Valdivia увеличивает гипермобильность почки по сравнению с положением на животе. Тем не менее, почка распологается ближе к поверхности тела. Не было отмечено ни одного случая повреждения ободочной кишки в обоих положениях на спине. Анестезиологические за и против: так как заболевание, по поводу которого предпринимается пособие (нефролитиаз или стенозы), является в большинстве случаев доброкачественным, даже маленькая вероятность серьезных кратковременных и долговременным осложнений неприемлема, особенно когда простое изменение интраоперационного положение может быть достаточно, чтобы их избежать. Большинство сердечно-сосудистых и легочных нарушений, обусловлены положением на животе, например удлинение времени пособия, нейроэндокринные и фармакокинетические эффекты (особенно заметные у больных с морбидным ожирением, кифизом и ослабленных больных), проблемы со зрением и неврологические нарушения (такие как паралич плечевого сплетения и миелопатии, вызывающие параплегию), могут быть устранены при повороте пациента на спину [12–22]. При этом могут иметь место небольшие недостатки, включая боль в спине в послеоперационном периоде, возможность повреждения связок колена либо лучевого и локтевого нервов, если верхние и нижние конечности неправильно защищены и уложены, и респираторные эффекты, происходящие из-за прогрессивного краниального смещение диафрагмы под общей анестезией.
Направление иглы в модифицированном по Galdakao положении Valdivia (Рис -1 а, b): рекомендуется нарисовать на коже опорные линии (заднюю подмышечную, гребень подвздошной кости, последнее ребро) перед укладыванием воздушной или гелевых подушек под бок. Чрескожная пункция должна быть произведена как можно ближе к задней подмышечной линии, не переходя через последнюю вентрально. Направление 18-калиберной иглы обращено к нужной чашечке, обычно нижней, в горизонтальной плоскости и слегка кверху, что, возможно, дезориентирует хирургов, использовавших положение на животе. Пункция должна быть произведена под комбинированным рентгеновским и ультразвуковым (УЗ) контролем. Чрескожная пункция под контролем УЗ по методу «свободной руки» позволяет направлять иглу под наиболее подходящим углом в направлении нужной точки входа, сопоставлять ультразвуковой луч с иглой, контролируя структуры, расположенные между кожей и почки, и определять третье измерение, невидимое при рентгеноскопии без поворачиваемой рентгеновской дуги. Точное прохождение иглы через верхушку почечного сосочка также может быть проконтролировано визуально с использование гибкого уретероскопа, предварительно установленного в выбранную чашечку. Затем проводиться 0,09-миллиметровая струна. Наиболее безопасной системой для эндоурологических манипуляций является установка струны, выходящей одним концом через поясничную область, другим – через уретру.
Источник: Focus on Details. Supine Valdivia and modified lithotomy position for simultaneous anterograde and retrograde endourological access. THE AUTHORS JOURNAL COMPILATION, BJ U I NTERNATIONAL 2007
Авторы: Gaspar Ibarluzea, Cesare M. Scoffone, Cecilia M. Cracco, Massimiliano Poggio, Francesco Porpiglia, Carlo Terrone†, Ander Astobieta, Isabel Camargo, Mikel Gamarra, Augusto Tempia, Josè G. Valdivia Uria and Roberto Mario Scarpa. Department of Urology, Galdakao Hospital, Bizkaia, Basque Country, Spain
Перевод: к.м.н. Матюхов Игорь Павлович, асп. Георгий Альбертович Восканян. НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первый МГМУ им. И.М. Сеченова
Литература:
1 — Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J Am Med Assoc 1988; 157: 891–4
2 — Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy, a new extraction technique. Scand J Urol Nephrol 1976; 10: 257–9
3 — Alken P, Hutschenreiter G, Gunther R, Marberger M. Percutaneous stone manipulation. J Urol 1981; 125: 463–6
4 — Ng MT, Sun WH, Cheng CW, Chang ES. Supine position is safe and effective for percutaneous nephrolithotomy. J Endourol 2004; 18: 469–74
5 — Clayman RV, Bub P, Haaff E, Dresner S. Prone flexible cystoscopy: an adjunct to percutaneous stone removal. J Urol 1987; 137: 65–7
6 — Leal JJ. Percutaneous removal of renal and ureteral stones with and without concomitant transurethral manipulation by a urologist using anterograde and retrograde techniques without a radiologist’s assistance. J Urol 1988; 139: 1184–7
7 — Lehman T, Bagley DH. Reverse lithotomy modified prone position for simultaneous nephroscopic and ureteroscopic procedures in women. Urology 1988; 32: 529–31
8 — Scarpa RM, Cossu FM, De Lisa A, Porru D, Usai E. Severe recurrent ureteral stricture. the combined use of an anterograde and retrograde approach in the prone split-leg position without X-rays. Eur Urol 1997; 31: 254–6
9 — Grasso M, Nord R, Bagley DH. Prone split leg and flank roll positioning: simultaneous anterograde and retrograde access to the upper urinary tract. J Endourol 1993; 7: 307–10
10 -Kerbl K, Clayman RV, Chandhoke PS, Urban DA, De Leo BC, Carbone JM. Percutaneous stone removal with the patient in a flank position. J Urol 1994; 151: 686–8
11 — Landman J, Venkatesh R, Lee DI et al. Combined percutaneous and retrograde approach to staghorn calculi with application of the ureteral access sheath to facilitate percutaneous nephrolithotomy. J Urol 2003; 169: 64–7
12 — Cheng MA, Todorov A, Tempelhoff R, McHugh T, Crowder CM, Lauryssen C. The effect of prone positioning on intraocular pressure in anesthetized patients. Anaesthesiology 2001; 95: 1351–5
13 — Anderton JM, Schady W, Markham DE. An unusual cause of postoperative brachial plexus palsy. Br J Anaesth 1994;
72: 605–7
14 — Anderton JM. The prone position for the surgical patient: a historical review of the principles and hazards. Br J Anaesth 1991; 67: 452–63
15 — Mahajan RP, Hennessy N, Aitkenhead AR, Jellinek D. Effect of three different surgical prone positions on lung Volumes in healthy volunteers. Anaesthesia 1994; 49: 583–6
16 — Bhardwaj A, Long DM, Ducker TB, Toung TJ. Neurologic deficits after cervical laminectomy in the prone position. J Neurosurg Anesthesiol 2001; 13: 314–9
17 — Pump B, Talleruphuus U, Christensen NJ, Warberg J, Norsk P. Effects of supine, prone, and lateral positions on cardiovascular and renal variables in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: R174–80
18 — Schou M, Pump B, Gabrielsen A et al. Cardiovascular and neuroendocrine responses to left lateral position in non- obese young males. J Gravit Physiol 2001; 8: 15–9
19 — Takizawa D, Hiraoka H, Nakamura K, Yamamoto K, Horiuchi R. Influence of the prone position on propofol pharmacokinetics. Anaesthesia 2004; 59: 1250–1
20 — Tiefenthaler W, Gabl M, Teuchner B, Benzer A. Intraocular pressure during lumbar disc surgery in the knee-elbow position. Anaesthesia 2005; 60: 878–81
21 — Gofrit ON, Shapiro A, Donchin Y et al. Lateral decubitus position for percutaneous nephrolithotripsy in the morbidly obese or kyphotic patieny. J Endourol 2002; 16: 383–6
22 — Frattini A, Salsi P, Ferretti S, Ciuffreda M, Cortellini P. Percutaneous nephrolithotripsy (PCNL) in supine position: our experience. Eur Urol Suppl
2006; 5: 110
23 — Valdivia Uria JG, Valle Gerhold J, Lopez Lopez JA et al. Technique and complications of percutaneous nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position. J Urol 1998; 160: 1975–8
24 — Valdivia Uria JG, Valle J, Villarroya S. Why is percutaneous nephroscopy still performed with patient prone? J Endourol 1990; 4: 269–72
25 — Barbaric ZL, Hall T, Cochran ST, Heitz DR, Schwartz RA, Krasny RM. Percutaneous nephrostomy. placement under CT and fluoroscopy guidance. AJR Am J Roentgenol 1997; 169: 151–5
26 — Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Percutaneous nephrolithotomy in the supine position. technical aspects and functional outcome compared with the prone technique. Urology 2002; 60: 388–92
27 — Ibarluzea G, Gamarra, M.Gallego JA. Percutaneous kidney lithotripsy. Clinical course, indications and current methodology in our lithotripsy unit. Arch Esp Urol 2001; 54: 951–69
Correspondence: Cesare M. Scoffone, Clinica Urologica, Università di Torino, Ospedale San Luigi, Regione Gonzole, 10, 10043 Orbassano (Torino), Italy.
