Введение. Во всех развитых странах мира наблюдается тенденция к росту травматизма, обусловленому бурным развитием транспорта и механизацией трудовых процессов. По данным ВОЗ, смертность от травм – третья по частоте после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [1, 2]. Особенностью современного травматизма является рост числа тяжелых видов повреждений – сочетанной и множественной травм, приводящий к увеличению инвалидности и летальности. Летальность при сочетанной травме составляет, по данным разных авторов, 20–55,5% [2–4]. До настоящего времени вопросы диагностики и лечебной тактики при сочетанной травме сохраняют свою актуальность [5, 6]. В ходе ретроспективного анализа качества диагностики установлено, что в 16% наблюдений показания к операции пострадавших с закрытой травмой живота были запоздалыми, а диагностические ошибки имели место у 33% больных [7, 8]. Повреждения органов мочеполовой системы среди травм других органов составляют 1–3 % [9, 10].
В неотложной урологии особого внимания заслуживают повреждения мочевого пузыря, так как они являются одними из наиболее тяжелых среди повреждений органов мочевыделительной системы. В мирное время разрывы мочевого пузыря составляют 0,4–15% от общего числа различных повреждений таза [11, 12]. Летальность от них достигает, по отечественным данным, 40–80%, по зарубежным, – 12 – 22% [13, 14]. Такой высокий показатель летальности объясняется развитием ранних поздних осложнений, таких как кровотечение, шок, мочевые затеки, урогематомы, тромбоэмболия легочной артерии и сепсис. В 70–80% случаев эти повреждения носят сочетанный характер, часто вызывают угрожающие жизни осложнения и нередко требуют оказания помощи в первые часы после травмы [9, 15, 16]. Повреждения мочевого пузыря в 40–42% наблюдений сочетаются с переломами костей таза, в 4–10% – с разрывом кишечника и в 8–10% – с повреждением других внутренних органов [17, 18].
В основном разрывы мочевого пузыря встречаются в возрасте от 21 до 50 лет; у мужчин – в 3 раза чаще, чем у женщин. В подавляющем большинстве случаев причиной разрывов является транспортная травма, реже – бытовая и ятрогенная. Сложности возникают при диагностике осложнений повреждения мочевого пузыря [12, 19]. Особенности строения околопузырной клетчатки, забрюшинных фасциальных пространств таят возможность стремительного развития мочевых затеков, перитонита, мочевой инфильтрации, абсцессов и флегмон. Общая реакция организма на мочевую инфильтрацию бывает снижена или вовсе отсутствует, а местная реакция обнаруживается позже.
Лечение повреждений мочевого пузыря, несмотря на накопленный опыт, весьма неоднозначно [20]. В отечественной литературе авторы предпочитают оперативное лечение с обязательным дренированием по Буяльскому–Мак-Уортеру при внутрибрюшинных повреждениях. По мнению ведущих зарубежных специалистов, фактически все забрюшинные повреждения можно вести без операции – при помощи 10-дневного дренажирования мочевого пузыря уретральным катетером [13, 18, 21]. А в случаях, когда лечение пациента требует оперативного вмешательства по поводу сочетанных повреждений, решение о проведении восстановительной операции на мочевом пузыре должно тщательно взвешиваться [20–22].
Рациональный и оптимальный подход к оказанию помощи больным с травматическими повреждениями мочевого пузыря в условиях мирного времени стимулирует к изучению объемов диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, особенностей лечебной тактики больных при различных по характеру и степени повреждений, проведению анализа, сроков госпитализации, ближайших и отдаленных результатов лечения в зависимости от тяжести травмы.
Цель исследования – оценить результаты диагностики и лечения пострадавших с повреждениями мочевого пузыря при сочетанной травме. Улучшить этапы диагностики, тактику и результаты лечения пострадавших с повреждениями мочевого пузыря при сочетанной травме.
Материалы и методы. Ретроспективно проанализировано 62 истории болезни пациентов с повреждениями мочевого пузыря, находившихся на стационарном лечении в отделении урологии и экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (РНЦЭМП) с 2001 по 2010 г. Как и при всех других видах травм, сочетанным повреждениям мочевого пузыря чаще подвергались мужчины – 52 (83,9%) больных, реже – женщины: 10 (16,1%) в возрасте от 15 до 79 лет (средний возраст – 39,9 года). Чаще всего доставлялись пострадавшие после дорожно-транспортных происшествий – 26 (41,9%) больных. На втором месте были больные, получившие травму при падении с высоты, – 18 (29%) случаев, из них с высоты более 3 м упали 9 (14,5%) человек. Ранение мочевого пузыря вследствие прямого удара в эту область зарегистрировано в 13 (20,9%) наблюдениях, из-за бытовой травмы – у 3 (4,8%), как результат производственной травмы – у 2 (3,2%).
По локализации наиболее многочисленную группу – 38 (61,3%) больных – составили пострадавшие с повреждениями передней и боковых стенок мочевого пузыря. Лечебно-диагностический процесс проведен согласно разработанному в РНЦЭМП диагностическому алгоритму при повреждении мочевого пузыря с учетом доминирующих сопутствующих повреждений других органов. На данный диагностический алгоритм получен патент патентного ведомства РУз. № DGU 2010 0177 .
Всех больных с сочетанными повреждениями таза госпитализировали в шоковую палату, где их осматривали травматолог, нейрохирург, реаниматолог, хирург, уролог и другие специалисты по показаниям. При наличии нестабильной гемодинамики проводили противошоковые мероприятия. Сложность диагностики при сочетанной травме была обусловлена разнообразием клинических проявлений повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Для диагностики и правильного лечения использован комплекс специфических исследований. Из применяемых лабораторных методов исследований наиболее информативны клинические анализы крови и мочи, из инструментальных – УЗИ мочевого пузыря и брюшной полости. У больных с повреждением костей таза осуществляли катетеризацию мочевого пузыря, при выявлении крови в моче или отсутствии мочи выполняли пробу Зельдовича. При наличии положительного или сомнительного результата производили восходящую цистографию.
При оценке степени тяжести ранений мочевого пузыря мы пользовались классификацией Американской ассоциации по хирургии травмы 2010 г. Первая степень повреждения мочевого пузыря отмечена у 4 (6,4%) больных, 2-я – у 13(21%), 3-я – у 19 (30,6%), наиболее многочисленную группу – 24 (38,7%) больных – составили пострадавшие с 4-й степенью, самую малочисленную – пострадавшие с 5-й степенью – 2 (3,2%).
Результаты и обсуждение. В ранние сроки в течение часа после травмы в приемный покой РНЦЭМП были доставлены 15 (24,2%) больных с гематурией или уретроррагией. Эти симптомы наблюдались в основном при переломах костей таза и повреждениях мочевого пузыря. Спустя 1–3 ч поступили 3 (4,8%) больных, 3–6 ч – 12 (19,3%), 6–12 ч 5 (8,1%), 12–24 ч – 16 (25,8%), спустя 24 ч – 11 (17,7%) больных. Сочетанная травма мочевого пузыря с переломом костей таза зарегистрирована в 21 (33,8%) наблюдений. В момент поступления в приемный покой у 37 (60%) больных установлен травматический шок I–II, у 11 (17,7%) – III–IV степеней.
Во всех 62 случаях речь шла о полных разрывах мочевого пузыря, причем в 37 (59,6%) наблюдениях они были внутрибрюшинными, в 23 (37,1%) – внебрюшинными и только в 2 (3,3%) – смешанными. Обращает на себя внимание существенное превалирование лиц мужского пола по общему числу наблюдений, при этом в возрастных группах 61–70 и 21–30 лет мужчин было больше – в 5 и 8 раз соответственно. Объясняется это наличием предрасполагающих факторов для более легкого развития разрыва мочевого пузыря у пожилых больных (наличие остаточной мочи, парадоксальной ишурии) и нередко снижением порога чувствительности на фоне употребления алкоголя перед получением травмы, что особенно характерно для молодых мужчин. Следует отметить, что большое значение при получении травмы имеет алкогольное опьянение, на фоне которого чаше всего происходит внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря вследствие его переполнения и уменьшения позыва на мочеиспускание. Из 39 (62,9%) больных с внутрибрюшинными и смешанными разрывами мочевого пузыря у 26 (41,9%) отмечено алкогольное опьянение.
Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря чаще всего сочетались с повреждениями костей таза, а также нижних конечностей, внутрибрюшинные – с повреждениями внутренних органов, как паренхиматозных, так и полых. Сложность клинической картины при сочетанных ранениях мочевого пузыря, сопровождающихся шоком, всегда вызывала затруднения ранней диагностики и не позволяла четко определить характер и локализацию повреждений. Окончательный вывод о степени повреждения мочевого пузыря и других органов можно было сделать на основании дополнительных исследований и/или интероперационно. Диагностическая лапароскопия при политравме произведена 17 (27,4%) больным. Показанием являлось подозрение на повреждение органов брюшной полости и сомнение в диагнозе. Выполнение данной манипуляции было оправданно для 15 (24,2%) пострадавших.
В абсолютном большинстве наблюдений больные с повреждениями мочевого пузыря, как закрытыми (57 [92%]), так и открытыми (5 [8%]), нуждались в срочном оперативном вмешательстве. Операции были выполнены всем пострадавшим в кратчайшие сроки – в течение 5 ч после поступления.
В зависимости от обширности повреждений операции продолжались от 110 до 370 мин. В среднем время операций при сочетанных повреждениях мочевого пузыря составляло 145±70 мин. К мочевому пузырю осуществлялся нижнесрединный доступ, в большинстве (97,2%) наблюдений продолжавший в верхнюю срединную лапаротомию. Оперативное вмешательство начиналось с остановки кровотечения и реконструктивных манипуляций на органах брюшной полости. Затем приступали к ревизии мочевого пузыря.
Применяли следующие виды оперативных вмешательств:
— ревизию и дренирование паравезикального пространства с ушиванием ран мочевого пузыря и
наложением эпицистостомы;
— ревизию органов брюшной полости и таза, гемостаз, ушивание повреждений мочевого пузыря,
эпицистостомию;
— лапаротомию, экстраперитонизацию мочевого пузыря, ушивание разрыва мочевого пузыря
двухрядными швами наглухо, эпицистостомию, дренирование брюшной полости.
Лечение разрывов мочевого пузыря определялось их видом, локализацией и характером сопутствующих повреждений, условиями оказания хирургической помощи. У 14 (22,6%) больных с повреждением мочевого пузыря и переломом костей таза и 18 (29%) больных без перелома костей таза в послеоперационном периоде на 10–12-е сутки в связи с восстановлением самостоятельного мочеиспускания цистостомические дренажи были удалены. С учетом пожилого возраста, наличия инфравезикальной обструкции 19 (30,6%) больных были выписаны с цистостомическим дренажом. В последующем у данных больных после полной стабилизации состояния цистостомические дренажи были удалены поэтапно. В наших наблюдениях от оперативного вмешательства воздержались только 3 (4,8%) больных, у которых был диагностирован ушиб мочевого пузыря. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная и гемостатическая терапия на фоне установки постоянного уретрального катетера Фолея в среднем на 7–10 дней, результат лечения был благоприятным. У 2 (3,2%) больных в послеоперационном периоде цистостомический дренаж выпал, им в последующем был установлен уретральный катетер Фолея, проводился ультразвуковой мониторинг за состоянием паравезикальной клетчатки и брюшной полости, исход лечения также благоприятный.
Наиболее тяжелым контингентом больных являются пострадавшие с сочетанными повреждениями таза и мочевыводящих путей. Эффективность лечения зависит от своевременности оказания помощи и стабильности фиксации повреждения таза. Наш подход к лечению костных повреждений тазового кольца базировался на выявлении доминирующего повреждения, с учетом показаний применялись все имеющиеся в арсенале травматологов методы репозиции, стабилизации и фиксации повреждений. С целью улучшения результатов лечения у 17 (27,4%) больных с нестабильными повреждениями тазового кольца был использован разработанный и внедренный в клиническую практику травматологами РНЦЭМП малоинвазивный метод стабилизирующих операций на основе аппарата внешней фиксации. На данные разработки были получены патенты патентного ведомства РУз № FAP 00334.
Операция проведена в три этапа: предварительной репозиции с устранением грубых смещений, введения стержней или пучка коротких спиц, сборки несущей конструкции и фиксации стержней к несущей конструкции с остаточной коррекцией смещений. Сроки фиксации аппаратом варьировались в широких пределах – от 4 до 12 недель.
Летальность при травме мочевого пузыря составила 12,9%. Анализ летальности у пострадавшихс сочетанной травмой мочевого пузыря в остром периоде травматической болезни показал, чтоосновными причинами смерти были нарушения витальных функций – стойкая неподдающаяся коррекции гипотония, нарушения функции дыхания, сердечная недостаточность, нарушения функции центральной нервной системы, обусловленные или тяжестью самих повреждений, или развитием тяжелой кровопотери. Время от получения травмы до обращения в приемный покой РНЦЭМП также имело очень важное значение, так как при поздней обращаемости увеличивалось количество осложнений и летальность. В период ранних проявлений последствий травмы кроме высокой степени тяжести самих повреждений основными причинами смерти являлись обострения сопутствующих заболеваний, связанных с возрастом пострадавших, в период поздних проявлений – мочевой перитонит.
Заключение. Четкое следование разработанному в РНЦЭМП алгоритму диагностики и лечения больных с травмами мочевого пузыря позволили значительно повысить эффективность комплекса лечебно-диагностичеcких мероприятий и улучшить результаты лечения данного контингента больных – летальность составила 12,9%.
Авторы: Хаджибаев А.М., Рашидов М.М., Ахмедов Р.Н., Валиев Э.Ю., Халилов М.Л., Абдуллажанов М.М., Артыков Д.Н. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Минздрава РУз (гендиректор – А. М. Хаджибаев)
Литература:
1. Валиев Э.Ю. Оптимизация лечебно-диагностического процесса сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. 2009.
2. Lynch Т.Н. EAU Guidelines on Urological Trauma. Т.Н. Lynch, L. Martinez-Pineiro, S. Plas. J. European Urology. 2005. Vol. 47.
№ 47. 6–7.
3. Горячев И.А. Повреждения и заболевания мочеполовых органов. Неотложная хирургия: (Руководство для воен.-мор. хирургов). СПб.: ВМФ, 1996. 198–218.
4. Ревенко Т.А. Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры. Т.А. Ревенко, С.Х. Чирах, В.А. Бабаша. Киев: Здоров’я, 1978.
5. McAninch J.W., Richardson J.R. Diagnostic bladder ruptures. Acad. Radiol, 2001. Vol. 8. № 5. 215–217.
6. Skinner E.C., Parisky Y.R., Skinner D.G. Management of complex urologic injuries. Surg Clin North Am. 1996. Vol. 76, № 4. 861–878.
7. Пытель А.Я., Пытель Ю.А. Рентгенодиагностика в урологии, 2005. uroweb.ru
8. Мирсаматов М. Хирургическая тактика при травмах мочевого пузыря: Автореф. дисс. кан. мед. наук, 1969.
9. Петров СБ. Урологическая травма мирного времени. С.Б. Петров. Науч.-практ. конф. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. М., 1998. 161–162.
10. Петров С.Б., Шпиленя Е.С. Закрытая травма органов мочевыделительной системы. Мат. Всеарм. науч. практ. конф. СПб.: ВмедА, 2001. 6–17.
11. Жуков И.Е. Травматические разрывы мочевого пузыря в урологической практике. И.Е. Жуков, И.М. Антонян. Межрегион. науч.-практ. конф. урологов. Харьков, 1993. 58–59.
12. Pao D.M., Ellis J.H., Cohan R.H. Utility of routine trauma CT in the detection of bladder rupture. Acad. Radiol. 2000;7(5):317–324.
13. Kotkin L., Koch M.O. Morbidity associated with nonoperative management of extraperitoneal bladder injuries. J. Trauma. 1995;38(6):895–898.
14. Morgan D.E., Nallamala L.K., Kenney P.J. CT cystography: radiographic and clinical predictors of bladder rupture. AJR Am. J. Roentgenol. 2000;174(1):89–95.
15. Sandler С.М., Goldman S.M., Kawashima A. Lower urinary tract trauma. World J. Urol. 1998;16(1):69–75.
16. Гуманенко Е.К. Травматическая болезнь – лечебно-тактическая концепция. Всерос. науч. конф. Сочетанные ранения и травмы: Тез. докл. СПб.: ВМедА, 1996. 14–16.
17. Peng M., Parisky Y., Cornwell I. еt al. CT cystography versus conventional cystography in evaluation of bladder injury. AJR. 1999;173:1269–1272.
18. Sagalowsky A.I., Peters P.С. Genitourinary Trauma. In: Walsh P.C. et al, eds. Campbell’s Urology. 7th ed. Philadelphia, Pa: WBS. 1998. 3104–3108.
19. Vaccaro J.P., Brody J.M. CT cystography in the evaluation of major bladder trauma. In. Radiographics. 2000;20(5):1373–1381.
20. Werkman H.A., Jansen C., Klein J.P. Urinary tract injuries in multiply-injured patients: a rational guideline for the initial assessment. Injury. 1991;22(6):471–474.
21. Morey A.F. Bladder rupture after blunt trauma: guidelines for diagnostic imaging I A.F. Morey, A.J. Iverson, A. Swan. J. Trauma, 2001;51: 683.
22. Братчиков О.И. Особенности оперативного лечения внебрюшинных и внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря. О.И. Братчиков, Е.А. Шумакова. X Росс. съезд урологов. М., 2002. 526–527.
