Раковая клетка предстательной железы (микроскопия)
Заболеваемость раком простаты растет как во всем мире, так и в России. Рост заболеваемости, с одной стороны, и развитие методов ранней диагностики, с другой, позволяют выявлять все больше пациентов с локализованными стадиями заболевания. В последнее время важное значение приобретает качество жизни онкологических пациентов. В связи с этим для лечения рака предстательной железы на ранних стадиях предлагаются многочисленные методы, начиная с динамического наблюдения, и заканчивая радикальной операцией.
К сожалению, существующие стандартные методы обследования (простатоспецифический антиген, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование простаты) все — таки обладают низкой специфичностью в отношении интрапростатических форм рака и дают большой процент ложноотрицательных результатов при определении локализованного (Т2) и местнораспространенного рака (Т3). Наилучшими показателями среди дополнительных методов обследования в определении структуры простаты обладает магнитно – резонансная томография.
МРТ органов малого таза должна широко использоваться при заболеваниях предстательной железы, особенно раке. В настоящее время подозрения на онкопроцесс в железе возникают при повышенном уровне простатоспецифического антигена, в случае выявления пальпируемых плотных участков или гипоэхогенных фокусов при трансректальном ультразвуковом сканировании. Однако, нередкой является ситуация когда имеет место лишь один из перечисленных симптомов. Секстантная биопсия простаты не всегда разрешает сомнения врача, поскольку полученный отрицательный гистологический результат не исключает полностью наличия онкозаболевания.
Клиническая часть работы выполнена по данным обследования 40 больных и 5 добровольцев. Мы изучали диагностические возможности МРТ и ее разновидности динамической МР – простатовезикулографии. Фокусы рака небольших размеров практически не обнаруживаются стандартными методами исследования и даже при нативной магнитно-резонансной томографии. Введение контрастного вещества при МРТ и исследование органа в динамике позволяет обнаружить первоначальное накопление вещества в зоне патологической васкуляризации, что наиболее характерно для рака простаты.
При обследовании больных с подтвержденным раком простаты было установлено, что максимальной точности метод достигает в определении объема поражения простаты, прорастания опухоли в парапростатическую клетчатку и семенные пузырьки. Основными признаками экстракапсулярной инвазии по данным МРТ являлись разрыв капсулы опухолевым ростом, облитерация перипростатической жировой клетчатки, неровный край предстательной железы.
Нами были описаны МР – картины простаты до и после контрастирования здоровых добровольцев и больных доброкачественной гиперплазией простаты. Во многих недавних исследованиях доказано, что увеличение количества получаемых образцов ткани простаты для гистологического исследования возрастает число выявленных случаев рака предстательной железы. Однако, биопсия, состоящая из 12 – 18 вколов, достаточно инвазивная процедура и наносит пациентам психическую травму. При этом почти каждый четвертый больной не согласен подвергаться повторной манипуляции без сильного обезболивания. Мы придерживаемся аналогичного мнения и считаем, что увеличение объема гистологического материала приводит к улучшению диагностики рака простаты. Динамическая магнитно – резонансная простатовезикулография позволяет значительно сократить число получаемых образцов до минимума – материал получают исключительно из патологического очага. По нашим данным, секстантная биопсия выполнялась в 12 наблюдениях (60%), 7 точечная в 4 наблюдениях (20%), и 8 точечная в 4 наблюдениях (20%). При этом рак простаты обнаружен при 6 точечном методе лишь у 3 больных (15%), при 7 точечной у одного (5%), при 8 – у двух (10%). Таким образом, при увеличении количества гистологического материала нам удалось удвоить число выявленных случаев рака простаты с 15% до 30%, при том, что многоточечная биопсия была выполнена не всем пациентам, а лишь 40% (8 больных).
Следует подчеркнуть, что исследование проводится и анализируется одновременно двумя специалистами. Врач-уролог должен четко определить перед рентгенологом перечень интересующих его вопросов. Во-первых, имеются ли сомнительные участки, подозрительные на рак простаты. Во-вторых, необходимо определить расположение этих зон с четкой топической локализацией (по отношению к верхушке или основанию простаты, мочевому пузырю, прямой кишке или семенным пузырькам). После этого врач-рентгенолог должен осветить состояние капсулы простаты, поскольку это имеет важное клиническое значение в определении дальнейшей тактики лечения.
Подводя итог, следует отметить этапы исследования, требующие пристального внимания. Динамическую магнитно-резонансную простатовезикулографию следует начинать с нативных изображений в Т1 и Т2 взвешенных режимах. Наибольший интерес представляют Т2-взвешенные изображения. Последовательно на всех сканах определяют МР-структуру центральной и особенно периферической зоны железы. Следует подчеркнуть, что нельзя ограничиваться только лишь аксиальной плоскостью сканирования, поскольку для четкой топической диагностики необходимы и фронтальные, и сагиттальные сканы. Следующим этапом исследования является введение парамагнитного вещества (Омнискан или Магневист). Показанием для введения контрастного препарата являются участки пониженного МР-сигнала в периферической зоне предстательной железы на Т2-взвешенных изображениях. Особенное значение имеют фокусы небольшого размера. Динамическое контрастирование позволяет в ранней фазе выявить накопление в нем парамагнитного вещества и четко определить размеры образования. В наших наблюдениях законтрастированные фокусы превосходили по размерам гипоинтенсивные участки при нативном исследовании. Следующим этапом диагностического поиска после получения результатов динамической магнитно-резонансной простатовезикулографии является полифокальная биопсия предстательной железы.
Кроме того, верификация диагноза рака простаты диктует необходимость определения распространенности опухоли внутри железы, степень вовлечения капсулы простаты, семенных пузырьков и других органов, т.е. — стадирования процесса. Выполнение магнитно-резонансной томографии предстательной железы после биопсии, как уже говорилось, может привести к получению ложноположительных или ложноотрицательных результатов. На Т1-взвешенных изображениях очаги кровоизлияния визуализируются как фокусы повышенного МР-сигнала, что значительно затрудняет оценку МР-структуры предстательной железы до и после контрастирования. Участки патологически накапливающие контрастный препарат на Т1-взвешенных изображениях также определяются как зоны повышенного МР-сигнала, поэтому наличие фокусов кровоизлияния затрудняет интерпретацию получаемых изображений. Поскольку, по данным некоторых авторов, очаги кровоизлияния в предстательной железе могут сохраняться до 4,5 месяцев, то диагностическая ценность магнитно-резонасной томографии значительно снижается. Таким образом, выполнение динамической МР-простатовезикулографии до биопсии позволяет повысить диагностическую ценность исследования, а также выполнить радикальную простатэктомию непосредственно после получения результатов гистологического исследования.
В России медленное внедрение в клиническую практику радикальной простатэктомии, помимо проблем раннего выявления заболевания, обусловлено также риском развития тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, среди которых особое место занимает недержание мочи. Для удаления предстательной железы используются разные оперативные доступы, предложено множество модификаций операции (сохранение лонно-предстательных связок, шейки мочевого пузыря, сосудисто-нервных пучков и т.д.), однако до сих пор не найден «золотой стандарт» оперативного пособия. Это связано с тем, что данные методики часто не обеспечивают радикальность операции, поскольку в предоперационном периоде хирург не всегда четко знает распространенность онкологического процесса в железе.
Более четкое предоперационное стадирование опухоли, определение топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза позволяют выбрать наиболее оптимальный оперативный доступ и модификацию операции. Магнитно-резонансная томография позволяет «прижизненно» определять топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза, что играет важную роль в планировании хода оперативного пособия. Контрастное усиление (ДМРПВГ) улучшает визуализацию малокровоснабжаемых структур (связки, капсула, костные структуры) относительно органов, накапливающих контрастный препарат (простаты, мочевой пузырь, прямая кишка).
Анатомические исследования выполнены на 100 трупах мужчин, в возрасте 25 – 86 лет. Полученные цифровые материалы о вариантах строениях простаты, ее связочного аппарата, поперечно-полосатого сфинктера уретры и о параметрах, по которых производили оценку качества доступов к простате, обрабатывали методами вариационной статистики.
В проведенном исследовании установлено, что предстательная железа имеет разные варианты анатомического строения в зависимости от возраста. Нами выделено 2 формы простаты: конусовидная и шаровидная. Изменение формы наблюдается с возрастом. Конусовидная форма предстательной железы наиболее часто встречается в зрелом возрасте (в первом периоде – в 100% наблюдений, во втором периоде – в 72,2%), и значительно реже в пожилом (36,6%) и старческом (10%). Частота встречаемости шаровидной формы простаты изменяется в противоположном порядке: наиболее часто наблюдается в старческом (90%) и пожилом (63,4%), значительно реже во втором периоде зрелого возраста (37,8%)., и не встречается в первом периоде. Мы считаем, что изменение формы простаты связано с развитием гиперплазированной ткани.
Также нами отмечена зависимость между формой простаты и строением лонно-простатических связок и вариантом их фиксации. Нами выделено 2 варианта строения связок. Для прямоугольных связок характерна одинаковые ширина связок в дистальном и проксимальном отделах. Для трапециевидной формы характерны разными размеры: дистальный – более широкий, проксимальный – более узкий. Лонно-предстательные связки прикрепляются к надкостнице на 4/5 ниже верхнего края лобковых костей. Проксимальной точкой «фиксации» могут являться различные структуры: верхушка предстательной железы, середина расстояния между верхушкой и основанием и основание простаты (место перехода предстательной железы в мочевой пузырь).
Наиболее часто лонно-предстательные связки трапециевидной формы прикрепляются к основанию железы (60,7%), или точнее в месте перехода простаты в мочевой пузырь. Мы считаем, что в данном случае лонно-предстательные связки целесообразнее называть лонно-пузырными. В 34,4 % они прикрепляются у середины расстояния между апексом и основание, и лишь в 4,9% — у верхушки простаты. Прямоугольные связки прикрепляются или у середины (35,9 %), или у верхушки железы (64,1 %).
При конусовидной форме простаты наиболее часто наблюдаются трапециевидные связки, фиксирующиеся в проекции основания железы или на середине расстояния между основанием и апексом (80%), значительно реже прямоугольные (20%). Наиболее широкий отдел связок отходит от лонных костей и, постепенно сужаясь, узкой частью переходит в фасциальный покров железы. Для шаровидной формы более характерны прямоугольные связки (63,6%), «прикрепляющиеся» к верхушке или середине простаты, несколько реже встречаются трапециевидные (36,4%)
По нашему мнению, описанные закономерности строения предстательной железы и лонно-простатических связок должны учитываться при выборе методики сохранения лонно-простатических связок. В случае трапециевидных связок целесообразнее первоначально их прошить и перевязать, а затем лигировать дорсальный венозный комплекс. Пересекать связки вне зависимости от мета их прикрепления необходимо на уровне середины простаты или ее верхушки. Прямоугольные связки прошиваются, перевязываются и пересекаются одномоментно с ДВК.
Мы изучали строение поперечно-полосатого сфинктера мочеиспускательного канала. Отмечена зависимость между формой простаты и строением сфинктера. При конусовидной форме простаты мочеиспускательный канал выходит между долями гораздо выше верхушки железы, образуя так называемую выемку передней комиссуры. В данном случае волокна сфинктера продолжаются вплоть до этого места. При шаровидной форме простаты уретра, проходя через всю толщу железы выходит в области верхушки, и сфинктер заканчиваются на этом уровне. По нашему мнению, методика пересечения уретры также зависит от формы железы. При шаровидной форме простаты линия пересечения связок, дорсального венозного комплекса, а также мочеиспускательного канала должна проходить под прямым углом, а не 45?, что позволит сохранить максимальное количество волокон поперечно-полосатого сфинктера без риска повреждения верхушки предстательной железы, и появления «положительных хирургических краев». С учетом небольшой длины мочеиспускательного канала такая методика создаст условия для увеличения функциональной длины уретры и позволит улучшить результаты восстановления мочеиспускания в послеоперационном периоде. При конусовидной форме простаты дорсальный венозный комплекс и уретра должны пересекаться под углом в 45?, что позволит сохранить волокна сфинктера уретры, а также избежать отсечения части верхушки простаты, поскольку это может привести к не радикальности операции.
Нами были описаны варианты строения и взаимоотношений органов малого таза мужчин. На основании их анализа возможен не только выбор оперативного доступа, но и отдельных методик (сохранение лонно-пузырных связок и т.д.). Магнитно-резонансная томография позволяет до операции определить топографо-анатомические взаимоотношения органов малого таза и повлиять на выбор и ход оперативного вмешательства (методы пересечения лонно-простатических связок, дорсального венозного комплекса, сохранение сосудисто-нервных пучков и т.д.), а также выбрать наиболее оптимальный доступ. Таким образом, при помощи ДМРПВГ возможна не только диагностика рака предстательной железы, но и оценка эффективности консервативных методов терапии, что влияет на выбор дальнейшей тактики лечения, а также определение топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза, что играет важную роль в ходе оперативного пособия.
Автор: Обухов Александр Александрович РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С ПОМОЩЬЮ ГИСТОСКАНИРОВАНИЯ.: Дисс. … канд.мед.наук. – Москва, 2013.
