Модифицированная техника позадилонной аденомэктомии (техника РМАПО)
Введение. Аденома предстательной железы (АПЖ) как самое частое урологическое заболевание мужчин старшего возраста по-прежнему находится в зоне пристального внимания специалистов. При этом одной из наиболее дискуссионных проблем является лечение больных с большими размерами предстательной железы (ПЖ). Несмотря на успешное применение малоинвазивных технологий в лечении аденомы предстательной железы больших размеров (подробнее…), результаты которого широко обсуждаются в медицинской литературе последних лет, руководство большинства национальных урологических ассоциаций признают открытую аденомэктомию методом выбора в лечении данной категории пациентов [1–4]. Два основных метода открытой аденомэктомии: чреспузырная (ЧАЭ) и позадилонная (ПАЭ) – были описаны еще в конце ХIX и середине XX в. соответственно [5–7]. Оценка результатов лечения АПЖ больших размеров с использованием данных техник остается весьма противоречивой до настоящего времени. Так, исследования последних лет, посвященные сравнению ПАЭ и ЧАЭ, характеризуют позиции ПАЭ как более предпочтительные [8–10]. Тем не менее, несмотря на выявленную эффективность, ПАЭ не получила столь широкого применения, как ЧАЭ (отчет AUA от 2010 г.) [4]. В обзоре методов открытой аденомэктомии среди 12 рассматриваемых рандомизированных исследований упоминается только одно, посвященное изучению результатов ПАЭ, тогда как ЧАЭ посвящено 6 исследований. Остальных 5 исследований этой серии либо включали оба метода, либо не конкретизировали метод открытой аденомэктомии. Причинами, сдерживающими широкое применение ПАЭ, явились опасения развития различных осложнений, таких как остеит лобковых костей и различные виды кровотечений. Нами была предложена модификация данного вмешательства, которая позволила снизить частоту осложнений ПАЭ и повысить эффективность лечения. Таким образом, недостаточное освещение современных результатов ПАЭ и внедрение в практику модифицированной нами техники операции обусловили актуальность настоящего исследования.
Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 125 больных АПЖ с объемом ПЖ более 75 см3, которым с января 2007 по март 2011 г. проводилось оперативное лечение в урологической клинике РМАПО. Из них у 83 пациентам была выполнена ПАЭ по методике, предложенной клиникой урологии и хирургической андрологии РМАПО (техника РМАПО), 42 пациентам была проведена ЧАЭ.
Рисунок. Этапы модифицированной операции ПАЭ.
Модифицированная нами техника выполнения ПАЭ заключалась в следующем:
• Рассекали капсулу ПЖ между лигатурами, наложенными на дорзальный венозный комплекс
(см. рис. а).
• Латеральные участки рассеченной капсулы обрабатывали аппаратом LigaSure (см. рис. б), после
чего ее рассекали.
• Край рассеченной капсулы в области латеральных углов разреза приподнимали и удерживали путем
наложения зажима Люэра (с гемостатической и манипуляционной целью). Мобилизацию узлов
гиперплазии проводили с использованием биполярных ножниц (без использования пальцевой диссекции) (см. рис. в). Узлы гиперплазии в процессе диссекции удерживали и приподнимали пулевыми
щипцами, при этом среднюю долю удаляли с тканью одной из боковых долей аденомы (см. рис. г).
• Процесс выделения и удаления узлов гиперплазии осуществляли с сохранением задней части уретральной пластинки, по возможности сохраняли простатический отдел уретры (см. рис. д, е).
После удаления узлов гиперплазии капсулу ПЖ ушивали непрерывным однорядным швом (викрил
2/0–0) (см. рис. ж).
Затем ПЖ ушивали рану наглухо, оставив в ретциевом пространстве дренаж, выведенный через контрапертуру. ЧАЭ выполняли по стандартной методике. Статистическую обработку данных проводили, используя критерий Манна–Уитни, с помощью пакета прикладных программ Statistica v.7.0 производства компании StatSoft (2007).
Результаты и обсуждение. В разное время были предложены различные модификации ряда этапов операции, направленных на обеспечение надежного гемостаза, уменьшение травматизации уретры и повышение герметичности уретры.
Добиться минимальной кровопотери при ПАЭ удалось за счет анатомичного доступа непосредственно к ПЖ, использования электрохирургических инструментов и лучшей визуализации при выполнении
всех этапов операции, что позволяло более деликатно обрабатывать сосуды ПЖ. Закономерным следствием такого преимущества ПАЭ перед ЧАЭ по объему интраоперационной кровопотери являлись лучшие показатели ПАЭ по двум зависимым от кровопотери показателям: снижение уровня гемоглобина и частота трансфузий после оперативного вмешательства.
Одним из преимуществ ПАЭ является отсутствие необходимости дренирования мочевого пузыря эпицистостомой. Поэтому сроки дренирования мочевого пузыря при ПАЭ указывали по срокам нахождения уретрального катетера. Так как при ЧАЭ имел место как эпицистостомический дренаж, так и уретральный катетер, сроки дренирования были указаны по времени того варианта дренирования, который имел максимальный показатель.
К случаям интра- и послеоперационного кровотечения отнесены наблюдения, требовавшие проведения трансфузий. Достоверно лучшие поздние результаты оперативного лечения (до 24 мес после вмешательства) были характерны для ПАЭ. Представленные данные исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности модифицированной нами техники ПАЭ в лечении АПЖ больших размеров. Анализ данных литературы показал, что совершенствование техники ПАЭ шло по пути, направленному в первую очередь на уменьшение интраоперационной кровопотери. Так, W. Gregoir [11] рекомендовал
разделять дистальную комиссуру в области верхушки ПЖ, чтобы управлять глубокой дорзальной веной и восходящими ветвями пенильной дорзальной артерии, и накладывать одну лигатуру на латеральную везикопростатическую ножку с каждой стороны, чтобы прерывать артериальный кровоток и связи между заднелатеральным и передним простатическим венозными сплетениями. Автор также предлагал в конце операции накладывать поперечные швы на переднюю поверхность капсулы ПЖ с целью обеспечения продольного сжатия капсулы и лучшего контроля перфорирующих сосудов.
Р. Walsh и соавт. [12] усовершенствовали способ Gregoir путем пересечения пубопростатических связок и использования массивной лигатуры на глубокий дорзальный венозный комплекс на более дистальном уровне, что должно было более эффективно контролировать восходящий венозный кровоток. Они также рекомендовали накладывать более широкую лигатуру на латеральные простатические ножки в области везикопростатического соединения.
Однако риск существенного кровотечения после этих маневров сохранялся, потому что отсутствовал контроль над венозными каналами в боковой и передней стенках капсулы ПЖ и шейке мочевого пузыря. В последующих работах было показано, что у части пациентов эти ветви начинали кровоточить после выделения аденомы из-за ослабления ранее наложенного дистального ряда поперечных пронизывающих кровоостанавливающих швов или в результате бокового надрыва капсульного разреза. Кроме того, дистальная обработка и массивное лигатурование глубокого дорзального венозного комплекса могли увеличить риск повреждения дистального сфинктера мочеиспускательного канала, приведя к повышению вероятности развития недержания мочи
[13]. J. Amen-Palma и соавт. [14] предложили накладывать дополнительные пронизывающие швы на боковую стенку капсулы ПЖ после энуклеации аденоматозных узлов. Авторы методики накладывали швы на 3 и 9 ч условного циферблата на капсуле ПЖ. На примере лечения 117 пациентов они продемонстрировали возможность значительного уменьшения кровопотери – ее средний объем составил 175 мл. П. И. Пивоваров и соавт. [15] совершенствовали методику улучшения гемостаза путем использования несъемных кетгутовых швов и смещения слизистой оболочки задней полуокружности шейки мочевого пузыря в просвет мочеиспускательного канала с фиксацией ее к стенкам ложа АПЖ.
На устранение недостатков существующих техник была направлена методика, разработанная M. Srougi и соавт. [16], суть которой заключалась в следующем. Вначале накладывали широкую лигатуру атравматической нитью (полиглактин 0) в заднелатеральной области везикопростатического соединения с каждой стороны, прерывая артериальные и венозные пути кровотока, идущие к передней поверхности ПЖ и шейке мочевого пузыря. После тракции ПЖ кпереди к начальному шву
добавляли кзади от него по одной лигатуре с каждой стороны, тем самым обеспечивая лучший контроль над простатической артерией в месте ее вхождения. После обработки боковых простатических ножек накладывали еще кровоостанавливающие швы на переднюю поверхность капсулы ПЖ, чтобы заблокировать восходящий кровоток из ветвей глубокой дорзальной вены, и завязывали их. Указанные передние и боковые швы представляли первый ряд. Второй ряд широких и более поверхностных поперечных швов накладывали проксимальнее и параллельно первому ряду – ближе к шейке мочевого пузыря, но дистальнее нее. Их также завязывали до капсулотомии. Наконец третий ряд глубоких швов (полиглактин 0) накладывали на переднюю поверхность ПЖ, дистальнее первого ряда. Эти швы не завязывали до полного удаления аденомы, так как энуклеация аденоматозных узлов приводила к ослаблению дистального ряда швов, что могло стать причиной
профузного кровотечения в зоне дистальной границы капсулотомии. Затем с помощью электроножа выполняли поперечную капсулотомию длиной 4–5 см до аденоматозной ткани. До начала энуклеации на каждый угол капсульного разреза накладывали восьмиобразный шов (полиглактин 0) и завязывали, что уменьшало риск бокового надрыва разреза капсулы. Затем накладывали еще три дистальных капсульных шва, которые завязывали уже после полного удаления аденоматозных узлов. После этого ложе аденомы «тригонизировали», в мочевой пузырь устанавливали 3-ходовой катетер Foley 22 Ch и ушивали капсулу непрерывным швом.
Принцип лигирования глубоких дорзальных вен полового члена и латеральных простатических ножек до энуклеации аденомы заключен в методике, представленной I. Filiadis и соавт. [17]. Авторы сообщили, что даже при очень больших размерах ПЖ (медиана объема ПЖ составляла 145,4 см3) с помощью такого подхода можно добиться существенного снижения кровопотери. Показаний к гемотрансфузиям в их наблюдениях не было отмечено.
Н. Ф. Сергиенко [18], напротив, предлагает производить рассечение капсулы ПЖ двумя продольными параллельными разрезами после предварительного ее прошивания без пересечения сосудов дорзального венозного комплекса с сохранением простатического отдела уретры и с минимальным использованием электрохирургических инструментов.
Использование приведенных выше модификаций безусловно способствовало улучшению результатов операции. Однако следует подчеркнуть крайнюю сложность и трудоемкость исполнения еречисленных конкурентных методик. Предлагаемая нами модифицированная техника ПАЭ позволяет существенно сократить время вмешательства без ущерба для надежности гемостаза благодаря использованию возможностей современного электрохирургического оборудования и анатомичного подхода к выполнению всех этапов операции. Кроме того, удалось добиться и снижения риска поздних послеоперационных осложнений, что позитивно отразилось на отдаленных результатах лечения.
Заключение. На протяжении длительного периода времени ПАЭ была незаслуженно обделена вниманием специалистов. Причиной отказа от нее в пользу выбора ЧАЭ служил высокий риск различных осложнений после ПАЭ. Предложенные в разное время попытки улучшить различные аспекты техники выполнения ПАЭ широкого применения не получили из-за высокой технической сложности. Поэтому нами была предложена новая техника операции, которая показала возможность существенного улучшения результатов лечения больных ДГПЖ больших размеров.
Выполнение ПАЭ по технике РМАПО способствовало достоверному улучшению основных периоперационных результатов по сравнению с ЧАЭ: уменьшению продолжительности оперативного вмешательства, снижению объема интраоперационной кровопотери и частоты трансфузий, уменьшению степени снижения гемоглобина в первые сутки после операции, сокращению сроков дренирования мочевого пузыря, времени пребывания пациента в стационаре и др.
Таким образом, наш опыт дает право рекомендовать технику РМАПО ПАЭ для более широкого внедрения в урологическую практику.
Авторы: Велиев Е.И., Соколов А.Е., Богданов А.Б., Илюшин Л.В. Кафедра урологии и хирургической андрологии (зав. – член-корр. РАМН, проф. О.Б. Лоран) РМАПО, Москва
Литература:
1. Novara G., Galfano A., Gardi M. et al. Critical review of guidelines for BPH diagnosis and treatment strategy. Eur. Urol. 2006;5(4) Suppl.:418–429.
2. de la Rosette J., Alivizatos G., Madersbacher S. et al. European Association of Urology. Guidelines on benign prostatic hyperplasia, 2008. URL: http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/2004/Full/BPH.pdf (Дата обращения: 29.08.2011).
3. Nickel J.C., M?ndez-Probst C.E., Whelan T.F. et al. 2010 Update: Guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia. Can. Urol. Assoc J. 2010;4(5):310–316.
4. American Urological Association guideline: management of benign prostatic hyperplasia (BPH) (Revised, 2010). URL: http://www.auanet.org/content/guidelines-and-quality-care (Дата обращения: 02.08.2011).
5. Freyer P.J. A clinical lecture on total extirpation of the prostate for radical cure of enlargement of that organ: with four successful cases: delivered at the Medical Graduates’ College. London, June 26th. Br. Med. J. 1901;2(2116):125–129.
6. Лидский А.Т. Хирургические подступы к предстательной железе при гипертрофии ее. Астраханский медицинский журнал. 1923;10–12:52–111.
7. Millin T. Retropubic prostatectomy; a new extravesical technique; report of 20 cases. Lancet. 1945;2(6380): 693–696.
8. Dall’Oglio M.F., Srougi M., Antunes A.A. et al. An improved technique for controlling bleeding during simple retropubic prostatectomy: a randomized controlled study. BJU Int. 2006;98(2):384–387.
9. Bernie J.E., Schmidt J.D. Simple perineal prostatectomy: lessons learned from a modern series. J. Urol. 2003;170(1):115–118.
10. Kozlowski J.M., Smith N.D., Grayhack J.T. Suprapubic transvesical prostatectomy and simple perineal prostatectomy for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Management of benign prostatic hypertrophy, edited by K.T. McVary. Totowa, New Jersey: Humana Press. 2004:221–226.
11. Gregoir W. Haemostatic prostatic adenomectomy. Eur. Urol. 1978;4(1):1–8.
12. Walsh P.C., Oesterling J.E. Improved hemostasis during simple retropubic prostatectomy. J. Urol. 1990;143(6):1203–1204.
13. Nesrallah L., Srougi M., Henrique A. T?cnica hemost?tica de Gregoir-Walsh en prostatectom?a retrop?bica: experiencia preliminary. J. Bras. Urol. 1993;19(1):141–144.
14. Amen-Palma J.A., Arteaga R.B. Hemostatic technique: extracapsular prostatic adenomectomy. J. Urol. 2001;166(4):1364–1367.
15. Пивоваров П.И., Гурский Б.Ф., Максимов В.Д., Горовой В.И. Методика гемостаза при внепузырной позадилобковой аденомэктомии. Урология и нефрология. 1991;2:37–41.
16. Srougi M., Dall’oglio M.F., Bomfim A.C. et al. An improved technique for controlling bleeding during simple retropubic prostatectomy. BJU Int. 2003;92(7):813–817.
17. Filiadis I., Adamopoulos V., Konstandinidis E. Modification of retropubic adenomectomy: improved hemostasis and outcome. Int. Urol. Nephrol. 2007;39(1):169–172.
18. Сергиенко Н.Ф. Экстрауретральная аденомэктомия. М.: Патриот, 2010; 222–236.
