Туберкулез мочеполовой системы сегодня
С целью анализа структуры мочеполового туберкулеза ретроспективному анализу были подвергнуты амбулаторные карты 131 впервые выявленного больного мочеполовым туберкулезом, находившегося на диспансерном учете в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере с 2009 по 2011 г.
Ведущей формой в структуре уротуберкулеза является туберкулез почек, выявленный у 75% пациентов, причем более половины приходилось на распространенные деструктивные формы заболевания. Изолированным нефротуберкулезом чаще болели женщины – 56,8%. У 15,9% пациентов отмечено бессимптомное течение нефротуберкулеза, каждый третий предъявлял жалобы на боль в поясничной области и учащенное болезненное мочеиспускание (35,2 и 39,8% соответственно), у 17% присутствовали симптомы интоксикации, у 9,1% – почечная колика, у 7,9% – макрогематурия. Микобактериурия при изолированном нефротуберкулезе выявлена в 31,8% наблюдений. Туберкулезный орхоэпидидимит развился остро у 35,7% больных, гемоспермия отмечена у 7,1%, дизурия — у 35,7% пациентов. Основные жалобы при туберкулезе простаты – боль в промежности, учащенное болезненное мочеиспускание (по 31,6%), гемоспермия (26,3%). Микобактерия обнаружена в 10,5% наблюдений.
Туберкулез мочеполовой системы стоит на 1-м месте в структуре заболеваемости внелегочным туберкулезом в странах с высоким уровнем заболеваемости и на 3-м – в странах, благополучных по туберкулезу [1]. На первый взгляд уротуберкулез – довольно-таки редкое и малозначимое заболевание. Однако 77% мужчин, умирающих от туберкулеза любых локализаций, имеют туберкулез предстательной железы, не диагностированный прижизненно, – в России это более 10 тыс. человек ежегодно [2]. Поскольку туберкулез передается половым путем и является одной из причиной бесплодия (как мужского, так и женского) [3], становится очевидным недостаток внимания, уделяемого этой проблеме.
Для больных мочеполовым туберкулезом не характерены “habitus phthisicus”, симптомы интоксикации; нет ярковыраженных изменений гемограммы и патогномоничных симптомов; при изолированных формах отсутствуют изменения на флюорограмме органов дыхания. Безусловно это затрудняет своевременное распознавание заболевания.
Диагностика туберкулеза мочеполовой системы происходит, как правило, по обращаемости; в структуре впервые выявленных форм преобладают запущенные и осложненные процессы. Так, М. Ф. Бабенко [4] наблюдал 68 больных кавернозным туберкулезом почек. Среди них 54 (79,4%) регулярно проходили формальное медицинское обследование, при этом 25 (36,2%) из них не выполнялся даже общий анализ мочи. Лишь 11 (32,4%) пациентов с явными лабораторными проявлениями заболевания (пиурия, макрогематурия, протеинурия) подверглись глубокому клиническому обследованию. Из 68 больных 18 лечились в терапевтических отделениях с диагнозами “хронический пиелонефрит”, “эпидидимит”, “цистит”, “мочекаменная болезнь”, “пояснично-крестцовый радикулит”, “простатит” и др. Тенденцию мочеполового туберкулеза протекать под маской других заболеваний отмечают и другие авторы [5].
Основополагающий в прежних условиях симптом – асептическая пиурия – в настоящее время встречается не более чем у 25% больных [6], наличие характерных рентгенологических признаков свидетельствует о поздней диагностике, так как их появление знаменует стадию выраженной деструкции.
Целью настоящего исследования было провести анализ структуры мочеполового туберкулеза, выявить особенности клинического течения заболевания на современном этапе.
Материалы и методы. Ретроспективному анализу подвергнуты амбулаторные карты 131 впервые выявленного больного мочеполовым туберкулезом (туберкулез мочевых и мужских половых органов; гинекологический туберкулез в данном исследовании не принимался во внимание), находившегося на диспансерном учете в Новосибирском областном противотуберкулезном диспансере с 2009 по 2011 г.
Результаты и обсуждение. У 88 (67,2%) больных был диагностирован изолированный туберкулез почек, у 33 (25,2%) мужчин – туберкулез половых органов, еще у 10 (7,6%) мужчин отмечено сочетание полового туберкулеза с нефротуберкулезом (у всех – поликавернозный туберкулез почек).
Таким образом, ведущей формой уротуберкулеза является туберкулез почек. В целом в когорте больных мочеполовым туберкулезом преобладали мужчины – 81 (61,8%) человек. Однако изолированным нефротуберкулезом закономерно чаще болели женщины – 50 (56,8%) человек из 88.
С 1990 по 2008 г. на долю женщин стабильно приходилось более 60%, однако с 2008 г. наметилась тенденция к смещению гендерных долей и к 2011 г. пропорция достигла значений, отмеченных в зарубежной литературе (м:ж = 2:1). Объективных и очевидных причин данного факта сформулировать не представляется возможным.
В структуре нефротуберкулеза, включая 10 наблюдений сочетанного поражения почек и мужских половых органов, более половины приходилось на распространенные деструктивные формы заболевания. Изолированный кавернозный туберкулез почек был диагностирован у 22 (22,4%) пациентов, изолированный поликавернозный – у 21 (21,4%). Однако, поскольку 10 (10,2%) мужчин с генерализованным поражением мочеполовой системы также имели поликавернозный нефротуберкулез, доля запущенного процесса возрастает до 54%. Туберкулез паренхимы почек был выявлен у 10 (10,2%) человек, по поводу туберкулезного папиллита наблюдались 35 (39,8%) человек. Таким образом, тенденция к преобладанию доли больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза сохраняется.
При анализе клинико-возрастной структуры больных в зависимости от диагноза было установлено, что туберкулезом паренхимы почек страдали 6 мужчин и 4 женщины. Среди заболевших было двое детей в возрасте 3 и 6 лет, 1 подросток 17 лет, 4 больных в возрасте от 21 года до 39 лет, 3 больных 40–59 лет. Пациентов старше 60 лет не было. Все дети с туберкулезом паренхимы почек были выявлены при обследовании туберкулезных контактов; жалоб со стороны мочеполовой системы они не предъявляли, т. е. течение заболевания у них было бессимптомным. Семнадцатилетняя девушка на протяжении 5 лет наблюдалась и лечилась по поводу хронического пиелонефрита (были изменения в анализах мочи, боль в области почки).
Поскольку такие больные относятся к группе риска, им в плановом порядке было проведено бактериологическое исследование мочи, выявившее микобактериурию. Среди остальных семи взрослых пациентов трое также страдали бессимптомным течением заболевания (их обследовали как контактных). У двух других отмечены симптомы интоксикации, у одного была макрогематурия, еще у одной пациентки в анамнезе – рецидивирующая почечная колика. Таким образом, среди больных туберкулезом паренхимы почек только три человека имели специфические урологические жалобы (почечная колика, макрогематурия, боль в поясничной области). Двое страдали неспецифическими симптомами интоксикации, не позволявшими заподозрить поражение почек, а пять человек не предъявляли вообще никаких жалоб со стороны мочеполовой системы. Бактериологическая верификация диагноза получена для всех больных.
Среди 35 больных туберкулезным папиллитом большинство составили женщины – 22 (62,9%) человека, мужчин было 13 (37,1%). Ни одного пациента моложе 20 лет среди больных данной формой туберкулеза не было. В возрасте 21–39 и 40–59 лет было по 13 (37,1%) человек, старше 50 лет – 9 (25,8%). Чаще всего больные туберкулезным папиллитом указывали на боль в поясничной области – 16 (45,7%) человек, с аналогичной частотой встречались жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание. Симптомы интоксикации (субфебрилитет, слабость, общее недомогание) имели место у 9 (25,7%) пациентов, макрогематурия — у 5 (14,3%). Бессимптомное течение заболевания зарегистрировано в пяти наблюдениях. Почти у всех больных зафиксировано два и более симптомов.
Бактериологическая верификация получена лишь у 7 (20%) больных. Для остальных 28 диагноз основывался на результатах оценки эпидемического анамнеза, клинических данных, неэффективности предшествующего неспецифического лечения, результатах провокационных проб и терапии ex juvantibus.
По поводу кавернозного туберкулеза почек на учете состояли 22 человека. Женщин было в 2 раза больше, чем мужчин, – 15 (68,2%) и 7 (31,3%) соответственно. Все пациенты были старше 20 лет: в возрасте 21–29 лет – 3 человека, 40–59 лет – 11. Старшую возрастную группу (более 60 лет) составили 8 больных. Смещение пропорции в сторону пациентов старшего возраста по сравнению с группой больных туберкулезным папиллитом подчеркивает несвоевременность диагностики. Вероятно, в более молодом возрасте эти пациенты уже страдали туберкулезом почек, но заболевание своевременно не распознали и лишь с течением времени, когда пациенты стали старше, а процесс более выраженным, диагноз нефротуберкулеза был установлен. Бессимптомное течение при кавернозном туберкулезе почек отмечено лишь у 3 (13,6%) человек. Заболевание было заподозрено, а потом и выявлено по изменениям в анализе мочи, сделанном по какому-либо другому поводу. Четверо (18,2%) больных жаловались на почечную колику, 7 (31,8%) – на дизурию, 15 (68,2%) – на боль в поясничной области. Микобактериурия выявлена у 4 (18,2%) больных. Диагноз был верифицирован преимущественно патоморфологически или рентгенологически.
По поводу поликавернозного нефротуберкулеза на учете находился 21 больной с изолированным туберкулезом почек и 10 мужчин с генерализованным поражением мочевой и половой системы, всего 31 пациент. В данном разделе мы проанализировали гендерно-возрастную структуру изолированного поликавернозного туберкулеза почек. Мужчин в этой группе было 12 (57,1%), женщин – 9 (42,9%). Все больные – старше 20 лет: в возрасте 21–30 лет – 1 (4,8%) человек, 40–59 – 12 (47,6%), в возрасте 60 лет и старше – 8 (38,1%) пациентов. Наиболее характерным в этой группе больных был симптомом дизурии – 12 (57,1%) больных. Боль в поясничной области отметили 9 (42,9%) больных, почечную колику – 3 (14,3%), макрогематурию – 1 (4,8%). Поражение почек у 1 больного туберкулезом легких никак себя не проявляло и было случайно выявлено в процессе наблюдения и лечения основного заболевания методом ультразвуковой диагностики. Симптомы интоксикации имели место у 4 (19%) больных, микобактериурия – у 7 (33,3%).
Налицо закономерное преобладание лиц старше 40 лет среди больных с распространенными деструктивными формами нефротуберкулеза, что отражает патогенез туберкулеза почек – медленное прогрессирующее течение заболевания.
Нами также проанализирована структура клинических проявлений нефротуберкулеза. Распространенный деструктивный процесс может не вызывать у больного никаких жалоб; напротив, минимальная форма заболевания – туберкулез паренхимы почек – у ряда больных стал причиной обращения к врачу. Не установлено ни одной специфичной для нефротуберкулеза жалобы, все выявленные симптомы могут наблюдаться при других урологических заболеваниях.
Туберкулез предстательной железы был диагностирован у 19 человек, среди которых не было ни одного, моложе 20 лет. В возрасте 21–39 лет было 4 (21%) человека, 40–59 – 8 (42,1%), 60 лет и старше – 7 (36,8%). Основные жалобы, предъявленные больными туберкулезом простаты: боль в промежности, учащенное болезненное мочеиспускание (по 6 [31,6%] человек), также не отличались специфичностью. Гемоспермия послужила поводом 5 (26,3%) больных для обращения к врачу, эректильная дисфункция – 2 (10,5%). Симптомы интоксикации присутствовали у 1 (5,3%) пациента. Бессимптомное течение заболевания отмечено у 2 больных туберкулезом легких (диагноз верифицирован патоморфологически после биопсии простаты по поводу сопутствующей аденомы простаты). Микобактерия туберкулеза в секрете простаты/эякуляте выявлена у 2 больных.
Туберкулезный орхоэпидидимит диагностирован у 14 мужчин, все старше 20 лет. В возрасте 21–39 лет было 3 (21,4%) человека, 40–59 – 7 (50%), 60 лет и старше – 4 (28,6%). У 8 (57,1%) пациентов заболевание дебютировало увеличением яичка, что сопровождалось болью в мошонке у 5 (35,7%) из них. Гемоспермия отмечена у 1 (7,1%) пациента, дизурия – у 5 (35,7%). Острое начало зарегистрировано у 5 больных. Микобактерия в моче или дериватах половых желез не выявлена ни в одном случае. Генерализованным мочеполовым туберкулезом (одновременное поражение органов мочевой и мужской половой систем) страдали 10 больных, среди которых также не было ни одного моложе 20 лет. В возрасте 21–39 лет на учет взяты 2 человека, 40–59 – 7, старше 60 лет – 1 пациент. Половина больных жаловались на расстройство мочеиспускания. Боль в поясничной области отмечали 3 пациента, гематурию – 2. По одному больному предъявляли жалобы на кровь в эякуляте и боль в промежности, еще у одного заметны симптомы интоксикации. У двух человек заболевание началось с острого орхоэпидидимита, у одного основной жалобой было безболевое увеличение придатка яичка. Микобактериурия выявлена у 4 больных.
Таким образом, у лиц младшего возраста диагностируют преимущественно малые формы нефротуберкулеза, что можно объяснить более пристальным вниманием фтизиопедиатров к своим пациентам, обязательным бактериологическим обследованием детей из эпидемического очага. Напротив, запущенные распространенные процессы чаще выявляют среди пациентов среднего и старшего возраста, что косвенно свидетельствует о длительном хроническом течении мочеполового туберкулеза с постепенным прогрессированием деструктивного процесса.
Заключение. Ведущей формой в структуре уротуберкулеза является туберкулез почек, выявленный у 75% пациентов (из них у 8% в процесс были вовлечены также и половые органы). В структуре нефротуберкулеза, включая сочетанное поражение почек и мужских половых органов, более половины приходилось на распространенные деструктивные формы заболевания. Изолированным нефротуберкулезом закономерно чаще болели женщины – 56,8%.
Естественное преобладание лиц старше 40 лет среди больных распространенными деструктивными формами нефротуберкулеза отражает патогенез туберкулеза почек – медленное прогрессирующее течение заболевания.
Для 15,9% пациентов отмечено бессимптомное течение нефротуберкулеза, каждый третий предъявлял жалобы на боль в поясничной области и учащенное болезненное мочеиспускание (35,2 и 39,8 % соответственно), у 17% присутствовали симптомы интоксикации, у 9,1% – почечная колика, у 7,9% – макрогематурия. Микобактериурия при изолированном нефротуберкулезе выявлена в 31,8%. Туберкулезный орхоэпидидимит развился остро у 35,7% больных, гемоспермия отмечена у 7,1%, дизурия – у 35,7%. Основные жалобы при туберкулезе простаты – боль в промежности (31,6%), учащенное болезненное мочеиспускание (также 31,6%), гемоспермия (26,3%). Микобактерии обнаружены у 10,5% больных.
Урогенитальный туберкулез не имеет патогномоничных симптомов; наиболее настораживающими являются длительное расстройство мочеиспускания, гематурия, гемоспермия.
Авторы: И.И. Жукова, Е.В. Кульчавеня, Д.П. Холтобин, Е.В. Брижатюк, В.Т. Хомяков, А.В. Осадчий. Новосибирский областной противотуберкулезный диспансер; 2 ФГБУ “Новосибирский НИИ туберкулеза Минздравсоцразвития” России, 3 ГБО ВПО “Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития” России. Автор для связи: Е. В. Кульчавеня – проф., д-р мед. наук, главный науч. сотр. ННИИТ, проф. кафедры туберкулеза ФПК ППВ НГМУ; тел. (383) 20-37-989, e-mail: urotub@yandex.ru
Литература
1. Kulchavenya E. Some aspects of Urogenital Tuberculosis. E. Kulchavenya. Int J Nephrol Urol. 2010; 2(2): 351–360.
2. Кульчавеня Е.В. Избранные вопросы фтизиоурологии. Е.В. Кульчавеня, В.А. Краснов. Новосибирск: Наука, 2010. 142 с.
3. Щербань М.Н., Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В. Диагностика, предупреждение и лечение нарушений репродуктивной функции у мужчин, больных туберкулезом легких. Туберкулез и болезни легких. 2010;10:31–36.
4. Бабенко М.Ф. Современные проблемы диагностики туберкулеза почек у военнослужащих. Туберкулез и болезни легких. 2011;4:45–46.
5. Muttarak M., ChiangMai W.N., Lojanapiwat B. Tuberculosis of the genitourinary tract: imaging features with pathological correlation. Singapore Med J. 2005;46(10):568–574.
6. Кульчавеня Е.В. Трудности диагностики туберкулеза мочеполовой системы. Новосибирск, 2004.
