Недержание мочи, или инконтиненция, — любое непроизвольное выделение мочи из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне зависимости от приведших к нему ситуаций и обстоятельств. Это заболевание является и социальной, и медицинской проблемой [1, 10]. Недержание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала.
МКБ-10 • N39.3 Непроизвольное мочеиспускание • N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи • N39.9 Расстройство мочевыделительной системы неуточненное • R32 Недержание мочи неуточненное • F98.0 Энурез неорганической природы.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Недержание мочи, происходящее хотя бы 1 раз в 12 мес, встречается у 5–69% женщин. Имеющиеся факторы говорят о генетической предрасположенности к недержанию мочи, особенно к стрессовому.
Недержание мочи встречается у 25% всего женского населения планеты. В возрасте 20–24 лет им страдают 15%, к 50 годам — 30%, старше 90 лет — до 40% женщин, однако только 4% пациенток активно обращаются к врачу [20].
Стрессовая форма наблюдается у 49% женщин с недержанием мочи, у 22% — ургентная и смешанная — у 29% пациенток [9]. Причем смешанное и ургентное недержание мочи встречается в более старшей возрастной группе, тогда как у пациенток молодого и среднего возраста преобладает стрессовая форма. Вероятность развития недержания мочи выше у тех женщин, которые отмечали хотя бы один эпизод недержания мочи во время беременности.
У женщин европеоидной (белой) расы это заболевание встречается чаще по сравнению с афроамериканками и азиатками [18].
Риск развития недержания мочи у женщин в возрасте до 60 лет зависит от акушерского анамнеза, а после гистерэктомии составляет 60%. У нерожавших женщин заболевание развивается в 10,1% случаев, у перенесших кесарево сечение — в 15,9%, после родов через естественные родовые пути — в 21% случаев. Частота гиперактивного мочевого пузыря у женщин — 8–42%, показатель увеличивается с возрастом, а заболевание часто сопровождается недержанием мочи.
ФАКТОРЫ РИСКА
Могут быть подразделены на:
— предрасполагающие;
— провоцирующие;
— акушерские и гинекологические.
Курение, диета, депрессия, инфекции мочеполового тракта и физическая нагрузка не являются факторами риска.
Предрасполагающие факторы
— Раса—у белых женщин недержание мочи встречается значительно чаще, чем у афроамериканок и азиаток [18].
— Наследственность—женщины, у матерей или старших сестер которых наблюдаются симптомы недержания мочи, наиболее часто страдают этим заболеванием [19].
— Нарушения анатомии—наличие маточно-пузырных, пузырно-влагалищных или уретровлагалищных свищей может приводить к недержанию мочи [9].
— Неврологические нарушения — такие состояния и заболевания, как травмы головного или спинного мозга, инсульты, инфаркты мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, полиомиелит, нарушения периферической нервной системы при тазовой хирургии и другие заболевания, могут привести к развитию нейрогенного мочевого пузыря и недержанию мочи [24].
Провоцирующие факторы
— Возраст—чем старше женщина, тем вероятнее непроизвольное подтекание мочи; это связано с общими возрастными изменениями организма [14, 15].
— Сопутствующие заболевания — провоцирующими могут быть такие заболевания, как сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность и т.д. [14, 15].
— Ожирение приводит к недержанию мочи засчет увеличения внутрибрюшного и внутрипузырного давления, а также ослабления мышц тазового дна. По данным исследований, женщины с ожирением в 4,2 раза чаще страдают стрессовой формой и в 2,2 раза чаще — ургентной формой данного заболе- вания. Отмечено также, что при уменьшении массы тела уровень заболе- ваемости стрессовым недержанием снижается с 61 до 12% [15, 24, 25].
— Курение способствует возникновению хронического бронхита, при этом кашель сопровождается систематическим повышением внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, может привести к развитию стрессового недержания мочи. Непосредственная роль никотина в патогенезе инконтиненции до конца не ясна и требует дальнейших исследований [13].
— Мочевая инфекция является причиной транзиторного недержания мочи [14].
— Менопауза—атрофические изменения, происходящие в менопаузе, повышают риск развития мочевой инфекции, а следовательно, и недержания мочи.
Акушерские и гинекологические факторы
— Беременность — у 8–85% женщин во время беременности появляются симптомы недержания мочи.
— Роды — родоразрешение через естественные родовые пути, эпизиотомия, инструментальное родовспоможение, масса плода более 4 кг приводят к развитию инконтиненции за счет повреждения мышц тазового дна и нарушения иннервации органов малого таза.
— Перенесенные операции на органах малого таза и лучевая терапия [24].
— Пролапс тазовых органов [12].
КЛАССИФИКАЦИЯ
Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS) выделяют следующие виды недержания мочи [5].
— Стрессовоенедержание—непроизвольное подтекание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и т.д.
— Императивное (ургентное) недержание — непроизвольное подтекание мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве на мочеиспускание, обусловленном непроизвольными сокращениями мышцы, выталкивающей мочу; чаще всего является проявлением гиперактивного мочевого пузыря [3].
— Смешанное недержание мочи проявляется симптомами стрессового и ургентного недержания. Описанные типы недержания мочи встречаются наиболее часто, однако существует еще несколько редко встречающихся типов.
— Энурез, или ночное недержание мочи, — возникает во время сна.
— Ситуационное недержание — непроизвольное подтекание мочи при различных обстоятельствах, например при половом акте, смехе и т.д.
— Недержаниемочиприпереполнениимочевогопузыряиинфравезикальной
обструкции.
ДИАГНОСТИКА
Жалобы и анамнез
Выявление жалоб, особенностей нарушения мочеиспускания (слабая струя, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистое, болезненное мочеиспускание и т.д.), частота и обстоятельства эпизодов подтекания мочи (нестерпимый повелительный позыв, непроизвольная потеря мочи при кашле, чихании, во время полового акта и т.д.). Важно узнать у пациентки о сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет, перенесенный ранее инсульт, а также о паритете родов, их характере и продолжительности, об оперативных вмешательствах на органах малого таза, приеме различных лекарственных препаратов. Во всем мире широко используют дневники мочеиспусканий и анкеты для пациенток, с помощью которых удается получить достоверную информацию о клинической картине болезни и стандартизировать ее. Дневник мочеиспускания позволяет объективно оценить симптомы заболевания. Необходимо помнить, что интерпретация полученных данных должна осуществляться в присутствии и при активном участии пациентки [16].
Физикальное обследование
Проводится у пациенток с недержанием мочи с целью выявления этиологии заболевания, что оказывает влияние на выбор того или иного метода лечения. Обследование состоит из:
— определения индекса массы тела с целью выявления ожирения;
— неврологического обследования;
— влагалищного исследования.
При влагалищном исследовании необходимо обратить внимание на размер влагалища, состояние слизистой оболочки и характер выделений (видимые признаки кольпита или атрофические изменения слизистой), рубцовую деформацию влагалища и уретры (вследствие оперативных пособий или лучевой терапии), наличие и форму цистоцеле и уретроцеле (сочетаются с симптомами недержания мочи в 50% случаев). Важное значение имеют размер переднего влагалищного свода, положение уретры и шейки мочевого пузыря, шейки и тела матки (часто выявляется опущение матки или элонгация ее шейки). Визуально и пальпаторно определяют положение шейки мочевого пузыря по отношению к лобковому симфизу (пальпацию уретры проводят после введения катетера Фолея и заполнения его баллона 5 мл жидкости). Выявляют такие симптомы, как непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании (дает основание для предварительного диагноза недержания мочи при напряжении), гипермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении (косвенные признаки сфинктерной недостаточности даже при отсутствии первого симптома).
Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ мочи. При микрогематурии необходимо исключить мочекаменную болезнь. При выявлении макрогематурии показано выполнение уретроцистоскопии с целью выявления ее источника. При подозрении на инфекцию мочевых путей выполняют бактериологический анализ средней порции мочи. Известно, что недержание мочи может появиться (преходящее недержание) или усилиться при наличии инфекционных агентов. Выполняют биохимическое исследование крови для исключения сопутствующих заболеваний почек.
Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря
УЗИ начинают с абдоминального сканирования, которое позволяет оценить форму и положение мочевого пузыря, выявить патологические изменения (дивертикулы, камни и опухоли мочевого пузыря), определить количество остаточной мочи после урофлоуметрии. Определение остаточной мочи, согласно рекомендациям ICS, является скрининговым тестом у всех пациенток с недержанием мочи. Наименее инвазивным при этом считается выполнение абдоминального исследования. Влагалищным датчиком 7,5 МГц, расположенным в преддверии влагалища, оценивают конфигурацию шейки мочевого пузыря, угол инклинации уретры (отношение уретры к вертикальной оси тела), задний уретровезикальный угол, а также локализацию и подвижность уретровезикального сегмента по отношению к лобковому симфизу в покое и при натуживании.
Pad-тест (тест с прокладкой)
В настоящее время метод применяется редко. Он позволяет объективно оценить количество непроизвольно выделяемой мочи. В настоящее время Pad-тест служит дополнительной опцией в диагностике недержания мочи. Существуют часовой и 24-часовой тест. Перед его выполнением измеряют массу прокладки, затем пациентке предлагают ее использовать в течение 1 или 24 ч. После этого использованную прокладку взвешивают. Тест считается положительным, если масса прокладки увеличивается на 1 или 4 г при часовом или 24-часовом тесте соответственно.
Уродинамические исследования
Только эти методы позволяют точно оценить функцию мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При помощи уродинамических исследований возможно определить тип недержания мочи, выбрать наиболее подходящий метод лечения. Важно помнить, что интерпретировать и рассматривать результаты исследований необходимо в сочетании с клинической картиной заболевания.
Урофлоуметрия — графическая регистрация количества выделенной мочи в единицу времени, простейший, самый распространенный и единственный неинвазивный метод изучения уродинамики; характеризует эвакуаторную функцию мочевого пузыря. Исследование выполняют при естественном позыве на мочеиспускание в спокойной обстановке без присутствия медперсонала. Является скрининговым методом для определения инфравезикальной обструкции и отбора пациенток, нуждающихся в дообследовании. Наряду с выполнением урофлоуметрии в стандартных условиях уродинамической лаборатории возможно проведение исследования в естественных для пациентки условиях. Домашний урофлоуметр определяет суточную динамику показателей потока мочи. На протяжении 2–3 сут прибор фиксирует от 10 до 30 урофлоуграмм. Таким образом, домашний мониторинг оказывается весьма полезен для оценки типа мочеиспускания пациентки, ранней диагностики императивных нарушений мочеиспускания и распознавания инфравезикальной обструкции в послеоперационном периоде [4, 6].
Цистометрия — инвазивный метод оценки резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, основанный на регистрации изменений внутрипузырного давления по мере его наполнения или опорожнения. Перед проведением инвазивной манипуляции важно исключить мочевую инфекцию, а также информировать пациентку об объеме и цели предстоящего исследования. Исследуют следующие параметры, которые в норме составляют [2]:
— количество остаточной мочи — менее 50 мл;
— начальный позыв на мочеиспускание—при наполнении мочевого пузыря до 150–200 мл;
— емкость мочевого пузыря — не менее 400, но не более 600 мл;
— детрузорное давление в фазе наполнения мочевого пузыря повышается незначительно;
— сокращениямышцы,выталкивающеймочу,вфазенаполненияотсутствуют;
— непроизвольное выделение жидкости при кашле отсутствует;
— сокращения мышцы, выталкивающей мочу, при провокации кашлем или льющейся жидкостью не возникают;
— максимальное давление вовремя мочеиспускания—менее 50 см вод.ст. при максимальной объемной скорости более 15 мл в 1 с и объеме выделенной мочи — более 150 мл. При ургентном недержании на цистометрограмме будут выявлены непроизвольные сокращения мышцы, выталкивающей мочу, сопровождающиеся ее потерей, видимой на урофлоуметрограмме. Для стрессового недержания мочи на цистометрограмме характерно отсутствие непроизвольных сокращений мышц мочевого пузыря в фазе наполнения, тогда как при кашлевой пробе отмечается повышение внутрипузырного давления с возможной потерей мочи, также видимой на урофлоуметрограмме [7].
Профилометрия уретры — измерение внутриуретрального давления для оценки замыкательной функции мочеиспускательного канала:
— статическое измерение внутриуретрального давления в покое;
— динамическое измерение внутриуретрального давления при кашле.
Исследуют следующие показатели, которые в норме составляют:
— максимальное уретральное давление — 50–80 см вод. ст.;
— максимальное уретральное давление закрытия — 40–70 см вод. ст.;
— функциональная длина уретры — 3 см.
Данное исследование в режиме кашлевого теста позволяет выявить сфинктерную недостаточность, т.е. состояние, при котором внутрипузырное давление превышает внутриуретральное. В этом случае проявляется клиническая картина стрессового недержания мочи [21].
ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение
(Наиболее эффективно у больных императивным недержанием мочи.)
— Снижение массы тела при ожирении.
— Снижение потребления напитков, содержащих кофеин.
— Снижение количества выпиваемой жидкости, если оно чрезмерно.
-Избавление от курения.
— Лечение легочных заболеваний.
— Мочеиспускание через одинаковые промежутки времени, без достижения полного наполнения мочевого пузыря.
— Тренировка мышц тазового дна при помощи специальных упражнений.
— Применение принципа биологической обратной связи.
— Использование влагалищных грузиков.
— Поведенческаятерапия,позволяющаяотвлечьсяотдоминантноймысли о мочеиспускании.
— Электромагнитная стимуляция мышц тазового дна.
Медикаментозное лечение
Терапия ургентного недержания мочи
— Применение антихолинергических препаратов (оксибутинин в дозе 2,5–5,0 мг 2–4 раза в сутки, толтеродин 1–2 мг 2 раза в сутки, троспия хлорид и др.); солифенацин применяется однократно по 5 мг, однако доза может быть увеличена до 10 мг при необходимости.
-Применение ботулинического токсина типа А-гемагглютинин- комплекса в виде внутрипузырных инъекций — данный вид терапии можно применять исключительно в специализированных центрах. Эффективность клинического применения антимускариновых средств в ле-
чении гиперактивного мочевого пузыря и гиперактивности детрузора сейчас обсуждается. Тем не менее последние исследования показали эффективность применения данных препаратов, несмотря на это, дальнейшие исследования необходимы для уточнения результатов и определения линии препаратов. Десмопрессин является эффективным средством в лечении недержания мочи, но он дает серьезный побочный эффект — гипернатриемию; в метаанализе было обнаружено, что частота данного осложнения 7,6%, оно проявляется в увеличенном суточном объеме мочи и сердечных заболеваниях.
Терапия стрессового недержания мочи
— Применение —адреномиметиков (дулоксетин) (значительно ограничено из-за побочных эффектов).
— Применение эстрогенов. Вопрос назначения системной заместительной гормональной терапии остается спорным, поскольку она обладает рядом нежелательных побочных эффектов. Однако для профилактики возможных урогенитальных расстройств возможно назначение эстриола для местного применения в виде вагинальных суппозиториев или крема, так как в этом случае не отмечают системного воздействия (лечебная доза 0,5 мг в день, поддерживающая — 0,5 мг 2 раза в неделю) [17, 27].
Исследования показали, что преимущественное влияние на тонус уретры оказывает стимуляция —адренорецепторов посредством выделения норадреналина. В многочисленных обзорах эффектов эстрогенов при гиперактивном мочевом пузыре сообщается об успешности эстрогенов в уменьшении симптомов гиперактивного мочевого пузыря; наиболее эффективно применение местных эстрогенов. Возможно, что явления учащенного мочеиспускания и недержания мочи являются следствием урогенитальной атрофии у женщин постменопаузального возраста.
Хирургическое лечение
Лечение стрессового недержания мочи
— Парауретральное введение геля (имеет временный эффект и нерекомендуется).
— Цистоуретропексия (в настоящее время подобные операции практически не проводятся).
— Минимально инвазивные операции, выполнение которых возможно под местной анестезией, характеризуются коротким периодом реабилитации и хорошими функциональными результатами (методики позадилонных и трансобтураторных петлевых операций — сегодня подобные операции с использованием свободных синтетических петель стали золотым стандартом лечения больных недержанием мочи).
-Искусственный сфинктер у женщин применяют в редких случаях.
Лечение ургентного недержания мочи
При неэффективности консервативных методов терапии проводят хирургическое лечение:
— нейромодуляцию сакрального нерва;
— замещение мочевого пузыря кишечным резервуаром.
Осложнения минимально инвазивных операций
Интраоперационные осложнения и осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (до 24 ч) относятся к ранним [10, 13, 24]:
— кровотечение — 0,9–1,9%;
— гематома — 1,7–1,9%;
— перфорация мочевого пузыря — 4,9–11,0%;
— эрозии влагалища — 0,4–0,9%;
— затрудненное мочеиспускание — 4,9%;
— повреждение запирательного нерва — 0,9%.
Осложнения, возникшие спустя сутки после операции, называются поздними [8, 11, 22, 23]:
— вновь (de novo) возникший ургентный синдром — 15%;
— постоянное ощущение дискомфорта в надлобковой области — 7,5%;
— ухудшение качества полового акта — 20%.
ДАЛЬНЕйШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Рекомендовано ежемесячно наблюдать за пациенткой с целью оценки результатов лечения. Через полгода интервалы между контрольными обследованиями можно увеличить до 3–6 мес. Если после хирургического лечения возникло осложнение (инфекция операционной раны или мочевых путей, острая задержка мочеиспускания, кровотечение, запоры, повреждение соседних органов), то в послеоперационном периоде необходимо проводить регулярные осмотры пациентки и зачастую более инвазивные манипуляции. При продолжающейся задержке мочи спустя более 3 нед после операции применяют рассечение петли.
Кокрейн
Исследование, проведенное на 1318 женщинах со стресовым недержанием мочи, показало, что введение bulking agents вокруг уретры показало значительное уменьшение симптомов.
Одна из трех женщин старше 18 лет подвергается стрессовому недержанию мочи. Минимально инвазивная синтетическая поддерживающая пластика в короткосрочном периоде эффективна в 80% случаев.
Литература
1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания. — М.: Литтерра, 2006.
2. Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. и др. Урофлоуметрия. — М.: Печатный город, 2004.
3. Лопаткин Н.А., Толстова С.С. Императивное недержание мочи // Материалы пленума правления Российского общества урологов, Ярославль, 21–24 мая 2001 г. — М., 2001. — С. 5–18.
4. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы пленума правления Российского общества урологов, Ярославль, 21–24 мая 2001 г. — М., 2001. — С. 21–41.
5. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е. Стандартизация терминологии функции нижних мочевых путей // Доклад стандартизационного подкомитета Международного общества по удержанию мочи. — М., 2003.
6. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Тазовые расстройства у женщин. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.
7. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Уродинамические исследования у женщин. — М.: МЕ Дпресс-информ, 2006.
8. Abouassaly R., Steinberg J.R., Lemieux M. et al. Complications of tension-free vaginal tape surgery: A multiinstitutional review // BJU Int. — 2004. — Vol. 94. — P. 110–113.
9. Abrams P., Artibani W., Cardozo L. et al. Clinical Manual of Incontinence in Women. — New York: Healh Publications, 2005.
10. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standartization of terminology of lower urinary tract function: Report from the standartization sub-committee of the International Continence Society // Neurol. Urodyn. — 2002. — Vol. 21. — P. 167–178.
11. Bourrat M., Armand C., Seffert P. et al. Complications and medium-term functional results of TVT in stress urinary incontinence // Prog. Urol. — 2003. — Vol. 13. — P. 1358–1364.
12. Brubaker L., Bump R., Jacquetin B. Pelvic organ prolapse In: Incontinence / P. Abrams et al. — Plymouth: Plymbridge Distributors Ltd, 2002. — P. 243–265.
13. Bump R.C., McClish D.K. Cigarette smoking and pure genuine stress incontinence of urine: a comparison of risk factors and determinants between smokers and nonsmokers // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 170. — P. 579–582.
14. Bump R.C., Norton R.A. Epidemiology and natural history of pelvic floor disoders // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 25. — P. 723–746.
15. Cheater F., Castleden M. Epidemiology and classification of urinary incontinence // Baillires Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 14. — P. 183–205.
16. Coolsaet B.R. Bladder compliance and detrusor activity during the collection phase // Neurourol. Urodyn. — 1985. — Vol. 4. — P. 263–273.
17. Fantl J.A., Cardozo L., McClish D.K. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis: First report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee // Obstet. Gynecol. — 1994. — No 83. — P. 12–18.
18. Graham C.A., Mallet V.T. Race as a predictor of urinary incontinence and pelvic organ prolaps // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 185. — P. 116–120.
19. Hannestad Y.S., Lie R.T., Rortveight G., Hanskaar S. Female urinary incontinence — running in the family- // Neurol. Urodyn. — 2003. — Vol. 22. — P. 449 (abs. 60).
20. Hannestad Y.S., Rortveight G., Sandvick H., Hanskaar S. A community- based epidemiological survey of female urinary incontinence: EPINCONT study // J. Clin. Epidemiol. — 2000. — Vol. 53. — P. 1150–1157.
21. Kan D.V., Mazo V.E., Gumin L.M. Urodynamic criteria in evaluation and management in stress incontinence in female. ICS, 19th Annual Meeting. — Ljubljana, 1989. — P. 96.
22. Karram M.M., Segal J.L., Vassallo B.J., Kleeman S.D. Complications and untoward effects of the tension-free vaginal tape procedure // Obset. Gynecol. — 2003. — Vol. 101 (5 Pt. 1). — P. 929–932.
23. Lemack G.E., Zimmern P.E. Sexual function after vaginal surgery for stress incontinence: results of a mailed questionnaire // Urology. — 2000. — Vol. 56. — P. 223–227.
24. Moller L.A., Lose G., Jorgensen T. The prevalence and bothersomeness of lower urinary tract symptoms in women 40–60 years of age // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 2000. — Vol. 79. — P. 298–305.
25. Parazzini F., Colli E., Origgy G. et al. Risk factors for urinary incontinence in women // Eur. Urol. — 2000. — Vol. 37. — P. 637–643.
26. Viktrup L. The risk of lower urinary tract symptoms five years after the first delivery // Neurourol. Urodyn. — 2002. — Vol. 21. — P. 2–29.
27. Zullo M.A., Oliva C., Fanconi G. et al. Efficia della terapia oestogenica sullґincontinentia urinaria: studio meta-analitico // Minerva. Ginecologica. — 1998. — Vol. 50. — P. 199–205.
