К вопросу о так называемом «золотом стандарте» оперативного лечения аденомы предстательной железы.
Стандартизация (англ. standart – норма, образец, мерило) – разработка и использование единых норм, правил, лечебных, профилактических и диагностических средств, т. е. процесс установления и применения стандартов. Стандартизация – совокупность нормативных документов, регламентирующих комплекс норм, правил, требований, утвержденных компетентными органами [1]. Для оперативной урологии – это образец оперативного вмешательства, в частности, на предстательной железе при аденоме. Стандарты разрабатывают на основании результатов клинических и патоморфологических исследований, проведенных по определенной программе.
Стандарт необходим для установления единых требований к оперативному вмешательству. Унификация способствует улучшению качества выполнения операции и послеоперационных результатов. Стандартное выполнение трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРПЖ подробее…) при аденоме ПЖ (АПЖ) при принятых вариантах: псевдо-ТУРА – удаляют лишь небольшую часть гиперплазированной ткани преимущественно из области шейки мочевого пузыря или часть средней доли простаты (создание так называемой мочевой дорожки); порциальная ТУРА – удаляют 30–80% гиперплазированной ткани с образованием конусовидного канала в мочевом пузыре и ПЖ.
Порциальную резекцию подразделяют на паллиативную и субтотальную. При тотальной ТУР (трансуретральная аденомэктомия) удаляют до 100% объема гиперплазированной ткани, что, по мнению отдельных авторов [2, 3], соответствует открытой операции; радикальная (субрадикальная) ТУР предусматривает удаление всех тканей простаты вместе с капсулой [4]. Петлей резектоскопа невозможно удалить ПЖ вместе с фиброзной капсулой, так как последняя имеет внутрикапсулярную венозную сеть, повреждение которой сопровождается обильным кровотечением. Кроме того, при удалении с помощью петли резектоскопа всей простаты неизбежно повреждается парапростатическое венозное сплетение.
Согласно рекомендациям Агентства по политике здравоохранения и исследований США, самым распространенным показанием к ТУР при АПЖ является купирование симптомов заболевания и определена вероятность улучшения состояния больных до 88% (АНСРК, 1994). В 1996 г. ВОЗ были разработаны и предложены для клинического испытания показания к выполнению ТУР ПЖ:
— объем гиперплазированной ткани простаты менее 60 см3;
— ожирение, тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы;
— ранее перенесенные операции на мочевом пузыре, простате, передней брюшной стенке, кишечнике;
— неудовлетворительные результаты предыдущего лечения: гипертермии, термотерапии с применением лазерной энергии лазерного лечения;
— истинные и ложные рецидивы заболевания;
— длительное безуспешное консервативное, в том числе медикаментозное, лечение;
— сочетание АПЖ с хроническим простатитом и камнями простаты.
Многие урологи считают, что главное показание к ТУР – мастерство и опыт оперирующего хирурга, сама же операция является одной из самых сложных и ювелирных операций во всем спектре трансуретральной эндохирургии [5]. Количество резецированного материала зависит только от опыта хирурга, но главное – не превышать одночасовой предельной продолжительности операции, поскольку это связано с увеличением риска развития кровотечений и других осложнений [3, 5, 6].
А. З. Винаров и соавт. [5] считают, что ТУРПЖ не зависит от объема гиперплазированной простаты при планируемой продолжительности операции не более 90 мин. Ориентиром при выполнении ТУРПЖ служат семенной бугорок, являющийся дистальной границей резекции, а также шейка мочевого пузыря и межмочеточниковая складка, проксимально ограничивающие зону резекции. Нарушение проксимальных ориентиров влечет за собой повреждение устьев мочеточников и перфорацию стенки мочевого пузыря. Резекция тканей простаты дистальнее семенного бугорка недопустима в связи с опасностью повреждения наружного сфинктера уретры, расположенного в непосредственной близости от него; семенной бугорок является составной частью произвольного сфинктера мочеиспускательного канала.
Выбор оперативного метода лечения АПЖ обусловливают степень инвазивности процедуры и радикальность лечения. Кроме того, имеют значение ожидаемое количество осложнений, доступность, стоимость операции, качество жизни пациентов и многие другие факторы.
Одним из критериев инвалидности вмешательства являются объем и специфичность повреждаемых тканей при проведении лечебной процедуры. Оперативный доступ должен быть адекватен основному радикальному этапу операции [7, 8]. Открытые операции занимают лидирующее положение и по инвалидности, и по радикальности вмешательства [8]. При ТУРПЖ “скрываются” степень и истинный объем повреждений тканей простаты, предстательного отдела мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, т. е. объем инвазивности операции. Во время ТУР удаляют (поэтапно) предстательный отдел уретры, шейку и прилегающую к ней часть мочевого пузыря, ткань ПЖ, находящуюся между аденоматозными образованиями.
Иссечение паренхимы ПЖ вместе с аденоматозными тканями вызывает нарушение анатомической структуры и функциональной активности органа. Во время ТУРПЖ иссекают выводные протоки основных желез. В результате этих вмешательств срезанные выводные протоки теряют анатомическую целостность, нарушается анатомическая и функциональная активность ацинусов. В оставшейся части паренхимы предстательной железы обостряется воспалительный процесс (в 100% наблюдений) [9]. После ТУР образуется внутренняя раневая полость, занимающая ложе аденомы, окруженная хирургической капсулой с одной стороны и дефектом нижней части мочевого пузыря — с другой. Раневая полость после электрорезекции остается покрытой термально поврежденным слоем тканей. В процессе заживления раневой поверхности поврежденные ткани в виде струпа отторгаются, что в отдельных наблюдениях сопровождается внутрипузырным кровотечением на 7–8-е, 13–14-е и 21-е сут. [10]. Поврежденные ткани со временем покрываются грануляциями, а затем уротелием, нарастающим со стороны слизистой мочевого пузыря и уретры. Очищение раневой поверхности и покрытие ее уротелием происходят в течение 6–18 мес. Раневая полость превращается в так называемый предпузырь, расположенный между полостью мочевого пузыря и резецированным проксимальным концом уретры. В предпузыре образуются мочевые камни, поддерживается воспалительный процесс и сохраняется постоянная дизурия. Вместо разреза передней брюшной стенки больному формируют раневую полость – предпузырь, который у пациента остается навсегда. И все это именуется золотым стандартом ТУРПЖ при аденоме.
Послеоперационная рана передней брюшной стенки и разрез стенки мочевого пузыря после радикального удаления аденоматозных тканей срастаются в течение 2–3 нед, что сопровождается восстановлением свободного мочеиспускания. Таким образом, результаты открытой аденомэктомии выгодно отличаются от таковых послеТУРПЖ. На сегодняшний день чреспузырная экстрауретральная аденомэктомия не освоена в деталях многими урологами и хирургами, и многие клиники мира впервые о ней узнают. Поэтому ТУРПЖ при аденоме считается “престижной” операцией. Уролог обязан до начала освоения “престижной” операции научиться выполнять открытую аденомэктомию, так как нередко во время ТУРПЖ он вынужден перейти на чреспузырную аденомэктомию и выполнить полноценный гемостаз. ТУРПЖ может быть выполнена только при проходимости мочеиспускательного канала для тубуса резектоскопа, диаметр которого должен быть меньше калибра просвета уретры. В клинике вынужденно используют цисторезектоскопы № 24 и 27, которые могут быть использованы только после бужирования уретры, так как калибр мочеиспускательного канала у большинства пациентов меньше диаметра резектоскопа.
Насильственное проведение резектоскопа, не соответствующего калибру уретры, сопровождается десквамацией слизистой, иногда и перформацией стенки, что в последующем приводит к развитию рубцовой стриктуры уретры [9]. ТУРПЖ выполнима только при емкости мочевого пузыря не менее 100 мл и противопоказана при наличии пузырно-мочеточниковых рефлексов, уретеропиелоэктазии как с обеих, так и с одной стороны. ТУРПЖ выполняют в отсутствие опухолей, дивертикулов в мочевом пузыре и при расположении устьев мочеточников вне зоны резекции. ТУРПЖ противопоказана при наличии варикозного расширения вен шейки мочевого пузыря и уретры. При трансуретральной вапоризации ПЖ сила тока на 25–50% выше, чем при стандартной ТУР. При этом глубина коагуляционного некроза примерно в 10 раз превышает аналогичную при ТУР, что значительно снижает кровоточивость ткани во время операции. Однако коагуляционный некроз тканей простаты по законам репаративных процессов пораженных тканей отторгается значительно дольше, чем после обычной ТУР.
В послеоперационном периоде вапоризация также сопровождается внутрипузырным кровотечением. Несмотря на это, специалисты по выполнению эндоуретральных операций отмечают выгодное отличие вапоризации от обычной ТУР, которая сопровождается кровотечением разной интенсивности во время оперативного вмешательства на ПЖ [6]. И это также именуется золотым стандартом при лечении больного АПЖ. Основной причиной интраоперационного кровотечения следует считать повреждение крупных артериальных сосудов, кровоснабжающих ткань ПЖ. Кроме того, возможно возникновение кровотечения из крупных венозных синусов и варикознорасширенных вен пузырно-уретрального сегмента, при перфорации хирургической капсулы ПЖ с повреждением суб- и интракапсулярных венозных сплетений.
Основание ПЖ тесно сращено с шейкой мочевого пузыря. Во время резекции пузырно-уретрального сегмента фиброзную капсулу простаты легко повредить. Если при этом травмируется вблизи расположенный венозный синус, возникает массивное кровотечение, приводящее к тампонаде мочевого пузыря. Венозный синус имеет вид крупного сосуда, размер которого в некоторых случаях может превышать диаметр инструмента [9]. Для профилактики тампонады мочевого пузыря и остановки кровотечения прекращается трансуретральная резекция, возникает необходимость открытого оперативного вмешательства, так как в большинстве случаев электрокоагуляция крупных венозных стволов не приводит к остановке кровотечения.
При некупирующемся в течение суток кровотечении на фоне консервативного лечения показано открытое оперативное вмешательство – удаление оставшихся аденоматозных тканей и выполнение гемостаза. Коррекцию пузырно-уретрального сегмента после трансуретральной резекции выполнять значительно сложнее, чем при экстрауретральной аденомэктомии. Суммарно осложнения после ТУРПЖ развиваются в 28,7–100%, после экстрауретральной аденомэктомии — в 5,6% наблюдений [4, 9, 11, 13]. Одним из самых грозных послеоперационных
осложнений является развитие водной интоксикации организма (ТУР-синдром), при которой требуются экстренные консервативные мероприятия, направленные на нормализацию водно-электролитного баланса, стабилизацию гемодинамики и проведение экстракорпорального гемодиализа. Острые воспалительные заболевания после ТУРПЖ встречаются примерно в 13% наблюдений. Нередко эти осложнения отличаются и сопровождаются крайне тяжелым развитием гнойно-деструктивных изменений органов мошонки, ПЖ мочевого пузыря, требующих экстренных оперативных вмешательств (орхиэпидидимэктомии, пункционной или открытой эпицистостомии). В позднем послеоперационном периоде после ТУР развиваются структура уретры и рубцовые изменения шейки мочевого пузыря (до 18% оперированных). Склероз шейки мочевого пузыря после ТУРПЖ встречается в 15% наблюдений.
Частота ретроградной эякуляции колеблется от 75 до 93% [11]. При таком количестве осложнений ТУРПЖ, в число которых входят ятрогенные повреждения мочевого пузыря, уретры, ПЖ, перфорация фиброзной капсулы простаты, нарушение целостности проксимального сфинктера уретры, иссечение замечательного аппарата мочевого пузыря и создание раневой полости – предпузыря – при нерадикальном удалении аденоматозных тканей в простате следует говорить о “золотом стандарте” по меньшей мере.
Ближайшие и отдаленные результаты эндоуретральной аденомэктомии по Федорову–Фрейеру во многом сравнимы с результатами ТУРПЖ. Однако при операции Федорова–Фрейера выполняют радикальное удаление аденоматозных тканей при сохранении хирургической капсулы, а при ТУР всегда или почти всегда остаются неудаленными фрагменты аденомы. Результаты более 3000 выполненных аденоэктомий доказывают, что лучшим способом открытого оперативного вмешательства на ПЖ является экстрауретральная аденомэктомия. Она имеет явное преимущество перед другими способами, в том числе и ТУРПЖ, описанными в медицинской литературе как отечественными, так и зарубежными авторами.
Заключение. Таким образом, открытая чреспузырная экстрауретральная аденомэктомия по радикальности удаления аденоматозных тканей, сохранению анатомических функциональных структур, количеству послеоперационных осложнений, длительности реабилитационного периода и характеру восстановления самостоятельного полноценного мочеиспускания многократно превосходит закрытую ТУРПЖ. Поэтому определение ТУРПЖ как “золотой стандарт” не соответствует требованиям стандарта, тем более “золотого”.
Для пациента, у которого аденоматозные образования имеются только в боковых долях простаты, позадилонная классическая аденомэктомия, выполненная с сохранением предстательного отдела уретры и целостности уретрального и дорзального сосудистых сплетений, как правило, проходит без особенностей и осложнений. Мочеиспускание восстанавливается тотчас после удаления уретрального катетера. Разрез мягких тканей передней брюшной стенки и передней хирургической капсулы простаты – наименее травматичное и радикальное удаление аденомы и легкопереносимое оперативное вмешательство для больного ПЖ в любом возрасте.
Можно только предполагать и ставить вопрос: для кого ТУР ПЖ является “золотым стандартом”?! Вероятно, только для оператора, который протурил, “оттурил” и больного в ближайшие сутки вытурил из стационара лечебного учреждения или дневного стационара на амбулаторное лечение. Затем для больного начинаются мытарства в поисках лечения постоянной дизурии, неудовлетворительного мочеиспускания или развившихся осложнений: макрогематурии, внутрипузырного кровотечения, послеоперационного простатита, цистита, орхоэпидидимита, острого или обострения хронического пиелонефрита, недержания мочи, стриктуры уретры, склероза шейки мочевого пузыря и др.
Авторы: Сергиенко Н.Ф., Васильченко М.И., Кудряшов О.И., Бегаев А.И., Щекочихин А.В., Шершнев С.П., Рейнюк О.Л., Лотоцкий М.М. Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко (нач. — проф. И.Б. Максимов); 2-й Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка (нач. — чл.-корр. РАМН В. Б. Симоненко); Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ (нач. — проф. В. А. Решетников)
Литература:
1. Стандартизация. В кн.: БМЭ. М., 1985.Т.24: 196(570, 575)–203(587).
2. Мартов А. Г., Лопаткин Н. А. Руководство по трансуретральной электрохирургии доброкачественной гиперплазии простаты. М.: Триада Х, 1997.
3. Nesbit R. М. А history of transuretral prostatectomy. Rev. Mex. Urol. 1975; 349–362.
4. Мартов А. Г. Трансуретральная резекция (ТУР) в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Под ред. Н. А. Лопаткина. М., 1999. 193–209.
5. Винаров А. З., Асламазов Э. Г. Гиперплазия предстательной железы. Современное лечение. В кн.: Материалы Х Российского съезда урологов. М., 2002. 33–42.
6. Лопаткина Н. А. (ред.). Урология. Нац. руководство. М.,
2009. 880.
7. Сергиенко Н. Ф., Романов К. Е., Бегаев А. И. Ошибки, опасности и сомнения при трансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы, 2000. 29–34.
8. Сизон-Ярошевич А. Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам. 1954.
9. Новиков И. Ф., Александров В. П., Артемов В. В. Эндоскопическая электрохирургия в урологии. СПб., 2001.
10. Антонов А. В. К вопросу об эндовидеохирургии. Урология сегодня, 2010; 5(9):5.
11. Бегаев А. И. Трансуретральная резекция предстательной железы при гиперплазии (ошибки, опасности, осложнения). Автореф. дис. канд. мед. наук. М.. 2005.
12. Сергиенко Н. Ф., Бегаев А. И., Васильченко М. И., Братчиков О. И.
Ошибки, опасности и осложнения при трансуретральной резекции аденомы простаты, 2007.
13.Сергиенко Н. Ф. Экстрауретральная аденомэктомия. Иллюст-рированное руководство, 2010.
