Повсеместное использование простатоспецифического антигена в западных странах позволило в 90% случаев выявлять рак в стадии T1-2. В России впервые рак предстательной железы диагностируют у 60 – 80% больных в 3 – 4 стадии Следует отметить, что стоимость лечения локализованной формы заболевания в 3 – 5 раз ниже стоимости лечения распространенного рака простаты. Проблема ранней выявляемости в нашей стране обусловлена не только поздней обращаемостью пациентов, но и недостаточной точностью традиционных диагностических методов.
До сих пор остается неясной тактика ведения больных с повышенным уровнем ПСА в пределах «серой» шкалы (4 – 10 нг/мл) и отрицательным гистологическим результатом. Контроль за уровнем ПСА, повторные биопсии простаты под УЗ-контролем не позволяют полностью исключить наличие и прогрессирование опухолевого процесса. Еще одну сомнительную группу составляют больные доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП) с повышенным уровнем ПСА без гистологически верифицированного рака простаты. Отсутствие эффекта от консервативной терапии, желание пациентов быстрее избавиться от расстройств мочеиспускания, часто заставляют хирургов пренебрегать тактикой динамического наблюдения (ПСА, повторные биопсии) и оперировать таких больных по поводу ДГПЖ и выполнять им аденомэктомию. В тоже время имеют место исследования, в которых показана роль полифокальной биопсии простаты при повышении PSA в пределах «серой» шкалы и нормальных результатах пальцевого ректального исследования и трансректального ультразвукового сканирования. Так в работе Drudi и соавт.(2000) показано, что в данной группе пациентов частота выявления рака простаты достигает 15%, а еще у 6% больных диагностируют простатическую интраэпителиальную неоплазию (ПИН) 1 – 2 степени.
В последние годы в нашей стране и зарубежом появились работы по определению влияния количества получаемых при биопсии столбиков ткани простаты на выявляемость рака предстательной железы. В исследованиях, проведенных О.Б. Лораном и соавт.(2001), установлено увеличение выявляемости рака предстательной железы при получении дополнительных образцов ткани из разных отделов простаты (с 13 до 27%) или только из периферической зоны (на 26%).
После гистологического подтверждения диагноза рака простаты врачу предстоит решать вопросы дальнейшей лечебной тактики. Необходимо иметь представление о распространенности процесса внутри железы: локализации опухолевого узла, их количестве и величине, степени инфильтрации капсулы железы и прорастании в соседние органы, иными словами — необходимо четко определить стадию процесса. Существующие диагностические методы (ПСА, пальцевое ректальное исследование (ПРИ), ТРУЗИ, МРТ, КТ) дают большой процент ложноотрицательных результатов при определении местнолокализованного (Т2) и местнораспространенного рака (Т3). В 30 — 60% случаев после радикальной простатэктомии при гистологическом исследовании макропрепаратов клиническая стадия заболевания оказывается заниженной. Более того, даже интраоперационное пальпаторное определение экстракапсулярной инвазии является малочувствительным методом.
В настоящее время считается общепринятым, что при трансректальном ультразвуковом исследовании рак простаты, как правило, имеет структуру пониженной эхоплотности и локализуется в периферической зоне, хотя нередко встречается изоэхогенный вариант, а в некоторых случаях смешанный и гиперэхогенный варианты. По данным Rifkin и соавт. (1991) только 20% периферически расположенных гипоэхогенных участков являются злокачественными, в то время как 25% карцином простаты изоэхогенны и, соответственно, не могут быть выявлены при обычном трансректальном ультразвуковом исследовании. Таким образом, ТРУЗИ обладает недостаточной точностью в определении локализованных стадий рака, особенно, если опухоль локализуется в транзиторной или центральной зонах, однако повсеместно используется при проведении трансперинеальной или трансректальной биопсии. По данным ряда авторов ТРУЗИ простаты обладает сходной с ПРИ чувствительностью в определении экстракапсулярной инвазии, а эндоректальное МР-исследование более чувствительное, чем ТРУЗИ в определении прорастания опухоли капсулы и семенных пузырьков. Эходопплерография дает дополнительную информацию относительно интенсивности кровотока в опухолевом узле и вокруг него. Но имеются также данные, что лишь у 50% пациентов с гипоэхогенными фокусами рака простаты отмечалось изменение кровотока. Компьютерная томография используется, в основном, при распространенном процессе, для определения прорастания опухоли в мочевой пузырь, семенные пузырьки, а также для оценки лимфатических узлов.
Литература:
1. Аляев Ю.Г., Асламазов Э.Г., Варшавский В.А., Демидко Ю.Л.. Тактика ведения пациентов с заболеваниями простаты, имеющими пограничные значения простатического специфического антигена. Пленум РОУ. Омск, 1999. Стр.40 — 41.
2. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В. Максимальная антрогенная блокада в лечении диссеминированного рака предстательной железы. – Вопр. онкологии. – 1998. – том 44, N5 – стр.
3. Каприн А.Д., Подшивалов А.В., Гафанов Р.А. Современные аспекты диагностики рака простаты. Тезисы научных трудов I-ого Конгресса Профессиональной Ассоциации Андрологов России. Кисловодск.2001. – стр. 41 — 42.
4. Переверзев А.С., Стецишин Р.В.. Современные проблемы рака предстательной железы. – Тезисы научных трудов I-ого Конгресса Профессиональной Ассоциации Андрологов России. Кисловодск.2001. – стр. 45.
5. Лоран О.Б., Крохотина Л.В., Пушкарь Д.Ю., Валиев А.З., Раснер П.И. Возможности использования показателей фракций PSA для ранней диагностики рака предстательной железы у здоровых мужчин старше 50 лет. – Урол. и нефрол. – 1999. – N1. – с.19 – 21.
6. Лоран О.Б. Радикальная позадилонная простатэктомия. Пленума РОУ. Омск, 1999. Стр.205 – 208.
7. Серняк П.С., Серняк Ю.П., Криштопа М.В. Радикальная простатэктомия в лечении рака предстательной железы. — Акт.вопр.леч.онкоуролог.заб. -1994- с.47- 48.
42. Шолохов В.Н., Вишняков А.А.. Современные методы ультразвуковой диагностики рака предстательной железы. – Клиническая онкология. – 1999. – Том 1.N 1. – стр. 5 – 8.
8. Drudi F.M., Ricci P., Iannicelli E., Di Nardo R, Novelli L., Laghi A., Perugia G., Passariello R. Multiple prostatic biopsies in the «gray zone» of the specific prostatic antigen. — Radiol Med (Torino) – 2000. – Vol. 99(1-2). – P. 81 – 85.
9. el-Gabry E.A., Halpern E.J., Strup S.E., Gomella L.G. Imaging prostate cancer: current and future applications.- Oncology (Huntingt) – 2001. — Vol. 15(3). – P. 325 – 336.
10. Yu K.K., Hricak H., Alagappan R., Chernoff D.M., Bacchetti P., Zaloudek C.J.. Detection of extracapsular extension of prostate carcinoma with endorectal and phased-array coil MR imaging: multivariate feature analysis. — Radiology – 1997. – Vol. 202(3). – P. 697 – 702.
11. Reckwitz T., Potter S.R., Partin A.W.. Prediction of locoregional extension and metastatic disease in prostate cancer: a review. — World J Urol. — 2000. – Vol. 18(3). – P. 165 — 172 .
12. Namimoto T., Morishita S., Saitoh R., Kudoh J., Yamashita Y., Takahashi M. The value of dynamic MR imaging for hypointensity lesions of the peripheral zone of the prostate. — Comput Med Imaging Graph. – 1998. — Vol.22(3) –P.239 – 245.
13. Reiner W.B., Walsh P.C. An anatomical approach to the surgical management of the dorsal vein and Santorini^s plexus during radical retropubic prostatectomy. — J. Urol. — 1979. – Vol. 121. – P. 198 – 202.
14. Smith J.A., Scardino P.T., Resnick M.I. Transrectal ultrasound versus digital rectal examination for the staging of carcinoma of the prostate: Results of a prospective, multi-institutional trial. — J Urol. — 1997. – Vol.157.- P.902 – 906.
15. Rifkin M.D., Alexander A.A., Helinek T.G., Merton D.A. Color Doppler as an adjunct to prostate ultrasound..- Scand J Urol Nephrol Suppl. – 1991. – Vol.137. – P. 85 – 89.
16. Cheng C.W., Rifkin M.D., Vo T., Peters T.L., Czerwinkjy C., Bajas M. Does color doppler increase the ability to identify prostate cancer?. — In proceedings of the 44th Annual Meeting of the Association of University Radiologists. – 1996. — Birmingham, Alabama. – Р. 65 — 71.
