ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИй У УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
Поскольку повреждающее воздействие на артериальную стенку при сердечно- сосудистых заболеваниях в пожилом и старческом возрасте происходит в результате сходных патологических процессов, терапевтическая стратегия в отношении подготовки этих пациентов к урологическим операциям должна включать непосредственное воздействие на их общие механизмы.
Подготовка урологических пациентов к оперативному вмешательству должна проводиться на фоне общей схемы лечения атеросклероза, включающей следующее.
I. Лечебное питание.
II. Рациональный режим труда, отдыха, двигательной активности. III. Нормализация физико-химических свойств крови и сосудистой проницаемости.
IV. Гиполипидемическая терапия.
V. Нормализация метаболических процессов.
VI. Улучшение мозгового кровообращения и общей гемодинамики.
VII. Применение биологически активных гериатрических средств.
VIII. Терапия отдельных синдромов и симптомов.
При подготовке к оперативному вмешательству у урологического больного необходимо руководствоваться общими принципами терапии, направленными на стабилизацию АД при привычных для пациента значениях.
- Выбор гипотензивных средств.
- Плавность снижения ЛД.
- Удобная кратность приема.
- Минимальная начальная доза.
- Титрование дозы.
Поскольку большинство больных с АГ пожилого и старческого возраста имеют одновременно ишемическую болезнь мозга и сердца, лечение их препаратами, снижающими мозговой кровоток, сердечный выброс, нежелательно. Подобными свойствами обладают симпатолитики и блокаторы бетаадренорецепторов. Диуретики тоже имеют ограничения для применения у людей старческого возраста из-за исходно нередко наблюдаемого уменьшения внутрисосудистого объема крови, нарушения реабсорбции воды и солей, создающего предпосылки для быстрого возникновения электролитных на- рушений, нередко приводящих к появлению или усугублению уже имевшихся желудочковых нарушений ритма сердца. Этому также способствует наличие гипертрофии миокарда, которая с помощью эхокардиографии выявляется среди пожилых примерно в половине случаев.
Вместе с тем диуретики и блокаторы бета-адренорецепторов по сравнению с верапамилом и дилтиаземом в значительно меньшей степени вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда. Кроме того, указанные антагонисты кальция в большей степени, чем другие препараты, оказывают положительное действие на нарушенную у этих больных диастолическую функцию левого желудочка.
В последнее время внимание привлекают ингибиторы ЛИФ, особенно показанные при недостаточности кровообращения. Идеальным для лечения АГ у пациентов старших возрастных групп является многоцелевая монотерапия, тот случай, когда использование системного воздействия лекарственных веществ позволяет эффективно лечить несколько синхронно протекающих заболеваний. К группе подобных препаратов относятся агонисты альфа-адренорецепторов, обладающие целым рядом благоприятных свойств: способностью снижать АД; уменьшать степень симптома нижних мочевых путей; повышать толерантность к глюкозе; кроме того, они обладают умеренным гиполипидемическим эффектом. В некоторых случаях применение подобных препаратов, возможно, позволит отказаться от урологического вмешательства.
Для лечения стенокардии у пожилых и в период подготовки к оперативному урологическому вмешательству из эффективных трех групп антиангинальных препаратов следует предпочесть антагонисты кальция, особенно дилтиазем, а также нитраты, как имеющие наименьшее количество нежелательных действий. Блокаторы бета-адренорецепторов можно рекомендовать для использования при комбинированной терапии, когда антагонисты кальция и нитраты недостаточно эффективны или есть другие показания к их назначению (например, желудочковые аритмии).
Возникновение острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста, как правило, откладывает проведение оперативного вмешательства и требует использования препаратов (например, лидокаина) в уменьшенных на треть дозах. Из наркотических средств следует предпочесть промедол, как имеющий наименьшее количество побочных действий и дающий достаточно продолжительный обезболивающий эффект. С целью ограничения зоны некроза в первую очередь следует использовать нитраты. Результаты применения тромболитиков свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности лечения данной группы больных стрептокиназой и аспирином. Показатель летальности среди них был на треть ниже, чем в контрольной группе (16 и 24% соответственно). Не вызывает сомнения целесообразность осуществления мероприятий по вторичной профилактике ИБС, т.е. диетического контроля дислипопротеинемии, гипергликемии, курения, а также использования антиагрегантов (малых доз аспирина или тиклида). Лекарственное лечение гиперхолистеринемии у пациентов старческого возраста может быть рекомендовано только после доказательств его пользы и безопасности соответствующими исследованиями.
Нарушения ритма, особенно тахикардии, у пациентов старших возрастных групп нередко могут являться фактором, который ограничивает оперативное вмешательство и более часто сопровождается нарушением кровоснабжения миокарда, мозга, появлением застоя крови в малом круге кровообращения или даже отека легких. Поэтому купирование тахикардии — неотложная задача. Кроме того, вне пароксизма тахикардии у этих больных часто регистрируется брадикардия, которая может свидетельствовать о наличии у них нарушения функции синусового узла. В связи с этим существует более высокая опасность остановки его функции после купирования тахикардии, что предполагает обязательный контроль ЭКГ в процессе такой терапии. Исходя из этого, для купирования аритмии предпочтительнее использование в первую очередь наиболее безопасных, короткого действия препаратов. К таковым относятся АТФ, лидокаин, верапамил, амиодарон.
У больных, перенесших тромбоэмболию в мозговые артерии, существует очень высокий риск рецидива. По данным разных авторов, в первые 2,5 мес он составляет 13–33%, а в течение 2 лет достигает 53%. В этих случаях эффективно применение антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболии, особенно у больных с митральным стенозом и постоянной формой мерцательной аритмии.
Наиболее эффективен варфарин в дозе, которая умеренно удлиняет протромбиновое время (в 1,3–1,8 раза). Частота возникновения инсульта при применении препарата уменьшается на 67%. При этом не было отмечено увеличения риска большого кровотечения.
Для профилактики тромбоэмболии у больных в возрасте до 60 лет с мерцательной аритмией, осложнившей течение неревматического заболевания, можно рекомендовать аспирин в дозе 325 мг/сут. У пациентов старшего возраста, имеющих высокий риск ишемического инсульта, более оправданно использование непрямых антикоагулянтов в относительно небольшой дозе, увеличивающей протромбиновое время лишь в 1,3–1,8 раза.
СН, особенно ее диастолическая форма, выявляется у пациентов старческого возраста достаточно часто. Для улучшения диастолической дисфункции предпочтение следует отдавать антагонистам кальция (дилтиазем, верапамил). Терапия отечного синдрома диуретиками требует осторожности из-за возможного избыточного уменьшения объема циркулирующей крови и значительного снижения сердечного выброса. Показанием к назначению уменьшенных доз сердечных гликозидов средней продолжительности действия (дигоксин, метилдигоксин, изоланид) служит наличие частого ритма сердца (синусовая тахикардия, мерцательная аритмия). Не вызывает сомнения целесообразность использования ингибиторов АПФ для контроля систолической формы СН. Однако из-за большей вероятности наличия у таких пациентов атеросклеротических стенозов крупных артерий (сонных, почечных) и устья аорты требуется особенно тщательное их обследование, а назначение препаратов желательно начинать с очень малой дозы [1 мг каптоприла (капотена)].
Кроме того, в процессе подготовки к оперативному вмешательству, особенно в первые дни, следует регулярно контролировать функцию почек (анализ мочи, содержание креатинина и калия в крови).
У больных старших возрастных групп из-за наличия нескольких заболеваний есть необходимость применения нескольких препаратов, что требует более строгого учета их взаимодействия, так как существует повышенная опасность передозировки или появления побочных реакций.
Источник: Клинические рекомендации по урологии стр 350-353
