Приапизм — патогенез, современная диагностика и лечение.

Молекулярный патогенез приапизма и современные подходы к его лечению

Приапизм — один из видов сексуальной дисфункции, проявляющийся в стойкой про­должительной эрекции, не связанной с сексуальным возбуждением и не прекращающейся по­сле полового акта [1]. Как правило, развитие заболевания связано с переполнением кровью кавернозных тел полового члена. Согласно рекомендациям Американской Урологической Ассоциа­ции, временным критерием приапизма является  продолжительность эрекции более 4 часов. При­апизм является ургентной урологической патологией, которая требует быстрой диагностики и свое­временного лечения [1].

Этимология термина «приапизм» восходит к имени древнегреческого бога Приапа [3]. Последний по­читался как бог плодородия [4] и имел огромный фаллос — символ мужской силы [5]. Первые упо­минания о заболевании у мужчин относятся к временам египетских фараонов и встречаются в папи­русе Эберса [6]. В эпоху развития современной медицины первой фундаментальной работой, посвя­щенной редкому и загадочному заболеванию, стала статья Hinman в «Анналах хирургии» за 1914 г. [2]. Его сын, Hinman младший, выдвинул гипотезу о том, что венозный стаз в сочетании с по­вышением вязкости крови и ишемией, играет важную роль в развитии заболевания [8]. Burt со соавт в 1960 г. [9] впервые описали случай артериальной (неишемической, high flow) формы приапизма, раз­вившейся у молодого человека после травмы в процессе полового сношения. Еще двадцать лет спустя, Hauri с соавт. [10] с помощью артериографии полового члена и кавернозографии показали, что при данной форме наблюдается увеличенный артериальный приток и отсутствие ишемических явлений. Приапизм связывался с мочевыми инфекциями, опухолями тазовых органов, задержкой мочи, нару­шениями эякуляции, психическими заболеваниями, серповидно-клеточной анемией, талассемией, лейкозами, прием определенных лекарств и аллергическими реакциями на укусы насекомых [2, 11-17]. Несмотря на то, что за последние двадцать лет исследования молекулярных механизмов патоге­неза приапизма пролили немного света на это загадочное заболевание, процессы, лежащие в основе его развития, остаются не до конца ясными.

Приапизм относится к достаточно редким заболеваниям [1] – инцидентность составляет 1,5 случая на 100 000 населения в год. Заболевание встречается во всех возрастных группах от новорожденных до стариков [18]. При анализе распределения заболеваемости определяются два ее пика  — между 5 и 10 годами жизни у детей и 20 и 50 годами жизни у взрослых [12]. Встречаемость приапизма, тем не менее, достоверно выше у пациентов с патологией системы крови – 29-42% пациентов с серповидно-клеточной анемией и 50% больных с ХМЛ [7, 23, 46-49, 59] имели один или более эпизод приапизма; отдельные источники [66-70] позволяют предполагать, что инцидентность приапизма у больных с различными коагулопатиями также значительно выше популяционной.

Серповидно-клеточная анемия является наиболее частой причиной развития приапизма в детстве [46], у взрослых на первое место выходит вторичный медикаментозный приапизм [19], связанный с передозировкой препаратов для лечения эректильной дисфункции. Помимо этого, этиологическими факторами могут также служить коагулопатии, неврологические заболевания, психозы, опухоли раз­личной локализации, травма таза и промежности. Более чем в половине зарегистрированных случаев установить причину заболевания не удается, тогда приапизм считается идиопатическим [12]. Тем не менее, в целом категорией наибольшего ассоциированного с приапизмом риска считаются пациенты с заболеваниями системы крови [46-49]. В частности, исследования больных с серповидно-клеточной анемией (СКА) показали, что на протяжении жизни хотя бы один эпизод приапизма встречается у 29-42% больных [46-49], причем среди всех больных приапизмом СКА является этиологический факто­ром у 23% взрослых больных и 63% детей. Помимо классической СКА, субклинические формы HbS-гемоглобинопатий также ассоциируются с приапизмом [46-47]. В свете детального изучения физиоло­гии и патологии системы свертывания крови в последние годы появились некоторые догадки о связи приапизма с непосредственно коагулологическими нарушениями. Гипотеза Hinmanа-младшего о факторах, вызывающих приапизм (повышение вязкости крови, венозный стаз и ишемия) во многом перекликается с классической триадой Вирхова, определяющей факторы венозного тромбоза (повы­шение свертываемости крови, замедление кровотока и патология стенки сосуда). Анализ современных данных об ассоциированных с приапизмом состояниях позволяет найти много общего между веноз­ными тромбозами и ишемическим вариантом приапизма. Описаны случаи приапизма у больных с тромбофилическими состояниями, такими как множественная миелома, лейкозы, в том числе хрони­ческий миелобластный лейкоз, при котором приапизм встречает в 50% случаев [7, 23, 59],  аспленизм [73, 75], тромбофилии [81], терапия эритропоэтином [89], ребаунд-эффект после отмены оральных антикоагулянтов [76, 77]. Наблюдалось сочетание  приапизма с геморрагическим васкулитом — болез­нью Шенляйна-Геноха [17]. Полностью парентеральное питание с содержанием 20% жировой эмуль­сии также связывается с приапизмом [94, 95]. Отдельного внимания заслуживает комбинации антикоа­гулянт-дефицитных тромбофилий с приапизмом. Протеины С и S – синтезируемые печенью при уча­стии витамина К гликопротеиды, которые наряду с антитромбином III и ингибитором тканевого пути свертывания крови являются компонентами естественного антикоагулянтного звена системы гемо­стаза [I]. Дефицит протеинов С и S, резистентность к активированному протеину С и дефицит анти­тромбина относятся к наиболее клинически значимым тромбофилиям, ассоциированным с много­кратным возрастанием риска венозного тромбоэмболизма [I]. Примечательно, что в литературе опи­саны случаи как приапизма при генуинных тромбофилиях – изолированном дефиците протеина С [69] и комбинации дефицита его кофактора протеина S c CКА [112] – так и при скрытых вариантах тромбофилий, манифестирующих на фоне приема оральных антикоагулянтов — варфарин-индуци­рованном кожном некрозе в сочетании с дефицитом протеина C или резистентностью к активирован­ному протеину С в педиатрической [68] и взрослой [70] терапевтической практике. Механизм данного явления объясняется следующим [I]. Варфарин и другие оральные антикоагулянтны оказывают свой фармакотерапевтический эффект путем ферментативной инактивации витамин К-эпоксидредуктах­ного комплекса. Вследствие этого в печени нарушается синтез всех витамин К-зависимых белков, к ко­торым относятся прокоагулянты (факторы свертывания крови II, VII, IX, X) и антикоагулянты (про­теины C, S, Z). При терапии варфарином происходит снижение уровня всех этих факторов, однако прокоагулянтные белки II, IX, X имеют более продолжительный период жизни, и их уровень в плазме снижается более медленно. В начале терапии варфарином уровень антикоагулянта протеина С сни­жается на 50% при отсутствии значительных изменений уровня прокоагулянтных факторов, что в итоге приводит к гиперкоагуляционному состоянию. При наличии предшествующего дефицита про­теина С или резистентности к активированному протеину С снижение уровня этого антикоагулянта на фоне варфаринотерапии становится критическим и клинически выражается в развитии тромботи­ческого состояния. Манифестация приапизма при этом может быть связана с тромботической веноз­ной окклюзией и являться локализованным проявлением венозного тромбоэмболизма, представ­ляющим ургентную урологическую ситуацию. Другие патологии системы крови, ассоциированные с приапизмом, включают гемоглобинопатию Олмстеда, талассемию [73, 81], ферментопатию Фабри [113]. Лекарственные препараты, прием которых ассоциирован с приапизмом, помимо оральных ан­тикоагулянтов включают ингибиторы фосфодиэестеразы-5, простагландины, гепарин [114].

Изначально приапизм классифицировался на первичный (идиопатический) и вторичный [12]. С точки зрения гемодинамики можно выделить два противоположных типа приапизма – ишемический, он же low-flow, связанный с окклюзией вен, и неишемический, он же артериальный, high-flow, свя­занный с нарушением регуляции тонуса артериол и повышенному притоку артериальной крови к кавернозным телам. По временным харктеристикам приапизм можно разделить на острый (впервые возникший случай), интермитиррующий (болезненные эрекции продолжительностью около 3 ч, сме­няющиеся периодами детумесценции) и хронический (последний является, как правило, артериальным). Согласно рекомендациям Американской Урологической Ассоциации приапизм делится на три вида: неишемический, ишемический и интермиттирующий [1].

Неишемический (артериальный, high-flow) приапизм проявляется персистирующей и не связанной с половым возбуждением эрекцией вследствие стойкого нарушения притока крови к кавернозым телам. При этом в кавернозной крови не наблюдается гипоксемии или ацидоза. Половой член при этом не становится полностью ригидным и почти никогда не бывает болезненным. Предшествующая травма промежности является наиболее часто описываемым этиологическим фактором. Артериальный при­апизм не требует срочного лечения. Обычно эта форма заканчивается возращением полового члена в полностью расслабленное состояние. Хотя изначально считалось, что повышение артериального при­тока крови при неишемическом приапизме соответствует таковому при нормальной эрекции, послед­ние исследования показали, что предшествующая травма вызывает формирование фистул между пе­щеристой артерией и лакунарными пространствами кавернозной ткани, что позволяет крови мино­вать регулирующее кавернозный кровоток сопротивление завитковых артерий [24-26]. Неишемический приапизм даже в течение многих лет может не приводить к ультраструктурному повреждению кавернозной ткани и развитию в ней необратимых изменений [20]. На основании этого изначально консервативная тактика с применением суперселективной артериаль­ной эмболизации в случае персистенции заболевания в большинстве случаев позволяет достигнуть желаемого результата [3, 12] в лечении таких больных, тем не менее в 11-20% случаев после эмболиза­ции наблюдает эректильная дисфункция той или иной степени выраженности [21].

В отличие от артериальной ишемическая (веноокклюзивная, low-flow) форма приапизма характери­зуется резким снижением или полным отсутствием кавернозного кровотока с выраженными биохи­мическими изменениями кавернозной крови (гипоксемия, гиперкапния, ацидоз). Кавернозные тела полностью ригидны и болезненны при пальпации, причем именно боль является основной жалобой больных. Факторы, приводящие к венозной окклюзии, различны в зависимости от исходной патоло­гии. Ишемическая форма приапизма является ургентной урологической патологией, которая при от­сутствии лечения разрешается через 24-48 часов возвращением полового члена в расслабленной и без­болезненное состояние с полной утратой эректильной функции вследствие кавернозного фиброза более чем у 90% больных. Hinman в своей работе [2] разделил единственно из­вестную в то время ишемическую форму на механический и нервный подтипы. Механический подтип, со­ставивший 80% наблюдений, был соотнесен с наличием механического препятствия оттоку венозной крови от полового члена вследствие тромбоза вен пещеристых тел, тазовых абсцессов и опухолей, по­вреждений промежности и таза, гематологических нарушений. Нервный подтип (20% случаев) он оп­ределил как приапизм вследствие поражения нервных центров регуляции эрекции. Эта категория включала в себя сифилис, опухоли мозга, эпилепсию, интоксикацию и неврологическую травму. Hinman-младший предположил, что нарушение оттока и венозный стаз являлись основной причиной отсутствия детумесценции [8]. Эта гипотеза была основана на том, что аспирированная из каверзноз­ных тел кровь была вязкой, темной и густой, напоминающей таковую при иных локализациях веноз­ного стаза.

Интермиттирующая (рецидивирующая) форма является вариантом ишемического приапизма, при котором эпизоды эрекции длительностью около 3 ч разрешаются в периоды детумесценции, но затем возникают вновь, проявляясь теми же симптомами (боль и полная ригидность полового члена).

Помимо трех рассмостренных ваше разновидностей приапизма, в литературе упоминается еще одна чрезвычайно редкая нозологическая форма [115] – частичный приапизм, или частичный тромбоз ка­вернозного тела, который клинически характеризуется появлением ограниченного болезненного уп­лотнения, как правило ассиметричного, в проксимальной части одного из кавернозных тел, после езды на велосипеде, полового акта, приема марихуаны, полетов на самолете и при СКА. В литературе описано не более 20 случаев данного заболевания.

Давно замеченная связь приапизма с патологией системы крови заставила искать объяснения роли гематологических факторов в патогенезе заболевания. На сегодняшний день считается, что при серпо­видно-клеточной анемии венозная окклюзия является результатом морфологического дефекта эрит­роцитов, содержащих HbS [46]. Аномальная структура гемоглобина не позволяет эритроцитам кон­фигурироваться в микроциркуляторном русле, что приводит к венозной окклюзии и переполнению кавернозных тел кровью, то есть развитию ишемической формы приапизма. При лейкозах развитие приапизма связывается с лейкемоидной инфильтрацией венозного русла кавернозных тел и непо­средственной окклюзией вен лейкозными клетками [116]. В случае различных коагулопатий наиболее рациональной представляется концепция ишемического приапизма как своеобразной формы веноз­ного тромбоза, связанной с формированием интракавернозных тромбов.

Наиболее значимым патогенетическим фактором, определяющим прогностическую неблагоприят­ность веноокклюзивной формы приапизма, является кавернозная ишемия. Согласно данным Kim с соавт. [27], в неэрегированном состоянии парциальное давление кислорода в крови кавернозных ла­кун невелико и составляет 20-40 мм рт. ст. При эрекции приток артериальной крови обеспечивает по­вышение напряжения кислорода до уровня 80-100 мм рт. ст. В случае артериального приапизма именно это обуславливает возможность неограниченного по времени поддержания эрекции и отсут­ствие повреждения кавернозной ткани. При ишемическом приапизме, отсутствие притока и оттока крови от кавернозных тел приводит к значительному нарастанию гипоксии и накоплению кислых продуктов метаболизма уже через 4 часа после начала приступа, а через 12 часов развивается трабеку­лярный отек [22, 28]. Через 24 часа в случае отсутствия лечения интракавернозный тромбоз становится полным, а гладкомышечные клетки лакун либо некротизируются, либо претерпевают метаплазию в фибробласты [20, 29, 30]. Последнее обуславливает развитие последующего кавернозного фиброза с утратой эректильной функции.

Данные о механизмах физиологической эрекции и различных видах эректильной дисфункции позво­ляют предположить, что принципиальным фактором в развитии эрекции и детумесценции является тонус гладкомышечных клеток (ГМК) сосудистых тканей полового члена. Ответ гладкомышечных клеток на эректильный стимул определяется взаимодействием различных психологических и эндок­ринных факторов, вазоактивных веществ, внутриклеточных сигнальных путей вплоть до клеточных молекул [31-33]. Широко распространено мнение, что автономная нервная регуляция, медиаторами которой являются ацетилхолин, оксид азота, цГМФ, протеинкиназа G, норадреналин, Ras-специфич­ная протеинкиназа, является тонкой регуляторной струной тонуса гладкомышечных клеток [32-37]. Видимо, отправной точкой в патогенезе ишемического приапизма помимо внутрисосудистых факто­ров, связанных с СКА и коагулопатиями, может быть нарушение нервной регуляции тонуса ГМК.

В связи с этим уместно будет рассмотрение молекулярного патогенеза ишемического при­апизма на примере лекарственной формы заболевания. Лекарственный приапизм является хорошо известным побочным эффектом определенных препаратов [12, 38, 39] и наиболее частой формой при­апизма у взрослых [19]. Kulmlala с соавт. [40] сообщают, что в 21% случаев приапизм вызывается внутрикавернозными инъекциями вазоактивных веществ. Папаверин, ингибирующий все подтипы ФДЭ и таким образом блокирующий сигнальные пути цГМФ/ПКG и цАМФ/ПКА, ассоциируется с риском развития приапизма в 5% случаев [32]. Интракавернозные инъекции ПГЕ1, блокирующего только путь цАМФ/ПКА, ассоциируются с гораздо меньшим риском развития приапизма – менее 1% (32). Внутриуретральное введение альпростадила [41] и пероральный прием силденафила [42] явля­ются сравнительно редкой причиной приапизма.

Фармакологические агенты меняют регуляцию тонуса ГМК в сторону расслабления, что способствует продлению эрекции. Когда половой член находится в ригидном состоянии, приток и отток крови приостанавливается [32]. Парциальное давление кислорода в кавернозной ткани прогрессивно уменьшается вместе с эрекцией [43], поэтому через 4 часа возникают выраженные изменения газового состава интракавернозной крови — гипоксемия и гиперкапния [22]. Отсутствие кислорода стимулирует анаэробный гликолиз с накоплением кислых продуктов метаболизма; одновременно истощаются за­пасы глюкозы в крови, и возникает «местная» гипогликемия [44]. Экспериментально модель ишемиче­ского приапизма была воссоздана на кроликах. Животным давали вдыхать воздух с пониженным со­держанием кислорода, что приводило к системному снижению сатурации кислородом до 60%, одно­временно проводилось электрическое раздражение тазовых нервов. Кавернозная ишемия на клеточ­ном уровне приводила к значительному увеличению активности миелопероксидазы и перекисного окисления липидов, а также в инфильтрации тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами [43, 45]. На модели приапизма у собак, вызываемой внутрикавернозным введением высоких доз папаверина, были обнаружены локальные дефекты эндотелия, а на ультрамикроскопическом уровне – потерю целост­ности клеточных мембран и конденсацию цитоплазмы [29]. Иммуногистохимически было обнару­жено повышение активности ТФР-? – основного медиатора фиброза, а в еще одной модели на крысах [30] нейтрализация ТФР-? моноклональными антителами препятствовала развитию фиброза после ишемического приапизма [30].

Гипоксия оказывает значительное влияние на модуляцию эффектов эндотелина-1 (ЭТ-1) в половом члене. В норме, эндотелин-1 экспрессируется эндотелиальными и стромальными клетками полового члена [50], является наиболее сильным индуктором сокращения трабекулярных ГМК [51]. По данным не­скольких источников [51, 52, 53], контрактильный эффект ЭТ-1 связан с его действием на А-подтип эндотелиновых рецепторов (ЭР-А). Активация другого В-подтипа эндотелиновых рецепторов (ЭР-В) наоборот приводит к NO-зависимой релаксации ГМК трабекул и других сосудистых структур. Тем не менее, при развитии интракавернозной гипоксии эндотелин-1 вызывает расслабление трабекулярных ГМК через различные контррегуляторные механизмы, включая подавление Ras-зависимого сокраще­ние и увеличение количества ЭР-В [56]. В начале развития гипоксии уровень эндотелина-1 повыша­ется [50], это через ЭР-А приводит к снижению экспрессии эндотелиальной NO-синтазы, что в свою очередь подавляет сигнальный путь цГМФ/NO в гладкомышечных клетках и реципрокно снижает экспрессию Ras-специфических белков на уровне транскрипции, что вызывает уменьшение контрактильной способности ГМК [57]. При продолжающейся более 24 гипоксии происходит активация ЭР-В [56]. Через формирование оксида азота [52-55] это замыкает круг расслабления трабекулярных ГМК [56]. В противоположность расслаблению артериальных ГМК, эндотелин-1 вызывает повышение тонуса стенки венул посредством действия перекисных форм кислорода, что продемонстрировано на модели у крыс [58]. Помимо действия на венулы, усугубляю­щего микроциркуляторные нарушения, сами перекисные формы кислороды вызывают повреждение кавернозной ткани [43], а применение аллопуринола защищает кавернозную ткань от этого повреж­дения на модели у крыс [45]. В итоге, гипоксия вызывается эндотелин-опосредованные эффекты рас­слабления артериол, сокращения венул и повреждения кавернозной ткани.

Имеются сведения об уменьшении чувствительности ?-адренорецепторов  при гипоксии и ацидозе. Исследования на животных показали, что тонус ГМК кавернозных тел, их спонтанная сократительная активность и ответ на стимуляцию ?-адреномиметиками зависит от уровня кислорода в кавернозной крови [60]. Отсутствие сокращения трабекулярных ГМК при стимуляции ?-адренорецепторов в усло­виях гипоксии in vitro подтверждается отсутствием эффекта от применения ?-адреномиметиков при ишемическом приапизме в течение длительного времени [60]. Munarriz с соавт. [61] сообщают, что для лечения ишемического приапизма необходимо высокие дозы мезатона для преодоления сниженной чувствительной ?-адренорецепторов. Все это позволяет предположить, что локальные изменения го­меостаза вызывают уменьшение тонуса трабекулярных ГМК, что еще больше усиливает гипоксию и замыкает порочный круг [43, 56, 61-65].

При применении определенных лекарственных препаратов первичной точкой воздействия является расслабление ГМК и увеличение продолжительности эрекции, которые, приводя к метаболическим нарушениям в пещеристых телах, способствуют дальнейшему снижению тонуса сосудистых мышц и развитию клинической картины приапизма. При развитии приапизма в сочетании с гематологиче­скими заболеваниями, такими как СКА, лейкозы и коагулопатии первичная венооклюзия не связана с нарушением тонуса ГМК. Однако молекулярный порочный круг остается тем же самым, лишь начи­наясь с другой стороны: венозный стаз приводит к гипоксии, которая за счет действия ряда факторов вызывает расслабление трабекулярных ГМК, увеличение притока крови и дальнейшее прогрессиро­вание нарушений кавернозной гемодинамики.

Были найдены и другие возможные молекулярные механизмы развития приапизма: дисфункция фосфодиэстеразы-5 [72] и нарушение регуляции синтеза NO [66]. Так, во втором исследовании было показано, что недостаточная секреция оксида азота приводит к развитию приапизма у мышей, а вос­становление секреции путем интракорпоральной инъекции вектора с нормальным геном корриги­рует проявления заболевания. Изменение активности эндотелиальной и нейрональной NO-синтаз могут являться причиной идиопатического приапизма [63].

Диагностика приапизма обычно не вызывает затруднений благодаря характерной картине заболева­ния, включающей длительную (более 4 ч) эрекцию, не связанную с половым возбуждением и в боль­шинстве случаев сопровождающуюся болезненностью полового члена [1]. Ключевым моментом в ди­агностике является определение гемодинамической формы приапизма, так как именно это определяет прогноз заболевания и тактику лечения: веноокклюзивный приапизм в силу ишемического характера повреждения кавернозной ткани требует срочного вмешательства, при отсутствии которого вероятность сохранения нормальной эректильной функции прогрессивно снижается со временем [118]. При опросе и физикальном исследовании дифференциально-диагностическими признаками могут быть болезненность (только при ишемической форме), степень ригидности полового члена (полная при ишемической форме) и анамнестические данные (травма более характерна для артериальной формы, заболевания системы крови — для ишемической формы). При осмотре полового члена обращают внимание на наличие или отсутствие ригидности спонгиозной ткани. Осмотр промежности, живота и ректальное исследование помогают выявить признаки перенесенной травмы.

Однако достоверно отличить ишемическую форму приапизма от неишемической позволяют только лабораторные и инструментальные методы, которые включают анализ газов аспирата кавернозной крови, кавернозографию, сцинттиграфию и дуплексное УЗИ каверзнозных тел. Именно последнее является «золотым стандартом» дифференциальной диагностики форм приапизма [25, 117], позволяющим неинвазивно и в то же время достоверно определить гемодинамическую форму приапизма и определить необходимость интракавернозных манипуляций. К ультразвуковым признакам веноокклюзивного приапизма относят минимальную или нулевую скорость кровотока в кавернозных артериях и отсутствие кровотока в пещеристых телах (рис. 1). При артериальном приапизме кровоток в кавернозных артериях нормальный или усилен, в пещеристых телах кровоток присутствует [25, 117]. Дуплексное сканирование проводится в литотомическом положении, исследуется область промежности, а затем весь ствол полового члена от корня до головки. При неишемическом приапизме травматического генеза часто определяются артериовенозных фистулы и псевдоаневризмы в промежностных отделах кавернозных тел (рис.  2-4). При невозможности проведения УЗИ прибегают к пункции кавернозных тел с аспирацией крови и анализом ее газового состава [1, 119]. Аспират при ишемическом приапизме имеет темный цвет (см. рис. 6), парциальное давление кислорода составляет менее 30 мм рт. ст., углекислого газа – более 60 мм рт. ст., pH – менее 7,25.

Тактика ведения артериального приапизма в основном консервативная. Если при УЗИ не выявляют значительных повреждений кавернозных сосудов, тактикой в ведения этих больных является динамическое наблюдение, в большинстве случаев происходят спонтанные ремиссии [118]. При отсутствии разрешения заболевания и желании пациента применяют суперселективную эмболизацию кавернозных сосудов, которая на сегодняшний день является самым широко используемым и эффективным методом лечения артериального приапизма [121-126], однако, как уже отмечалось выше, связана с риском возникновения эректильной дисфункции  [21]. Доступ производится стандартно через бедренную артерию, после чего выполняется артериокавернозография (рис. 5). В качестве окклюзирующих агентов могут использоваться абсорбируемые и неабсорбируемые (перманентные) материалы. К первым относятся аутологичные тромботические массы и желатиновые микросферы, ко вторым – спирали, этиловый и поливиниловый спирт, акриловые микросферы. По имеющимся данным эффективность применения рассасывающихся и нерассасывающихся материалов сопоставима (74% vs. 78%), при этом использование абсорбируемых агентов ассоциировано со значительно меньшим риском развития послеоперационной эректильной дисфункции (5% vs. 39%). При неэффективности эмболизации и наличии крупных артериовенозных фистул описаны случаи открытой ревизии и лигирования сосудистых мальформаций – эффективность метода составляла до 63%, однако почти у половины больных после операции имелась тяжелая эректильная дифункция. Ввиду редкости заболевания, имеющиеся данные являются результатами описательных исследований у небольшого количества пациентов, а контролируемых испытаний по применению различных лечебных режимов (наблюдение, эмболизация или хирургическая перевязка) не проводилось.

Лечение веноокклюзивной формы приапизма производится по срочным показаниям. Под местной анестезией (блокада дорсального нерва) производят пункцию кавернозных тел и аспирацию крови из них. Традиционным является латеральный доступ в средней части ствола полового члена на 3 или 9 часах, обеспечивающий наилучшие возможности для аспирации и ирригации кавернозных лакун (рис. 6). Обычно после пункции кровь начинает самопроизвольно отделяться по игле. При рецидивных атаках приапизма или наличии кавернозного фиброза может понадобиться активная аспирация. Полученную кровь направляют на биохимическое исследование для подтверждения диагноза. Если с начала приступа прошло более 24 ч, при повторных эпизодах приапизма и лекарственном приапизме после интракавернозных инъекий после аспирации крови рекомендовано производить ирригацию пещеристых лакун изотоническим раствором хлорида натрия. Для этого, помимо установки аспирационной иглы в средней части ствола необходима установка ирригационного доступа ближе к основанию полового члена (рис. 7). Разрешение приступа приапизма после аспирации и ирригации наблюдается у 30% больных [1]. Место пункции необходимо подвергать компрессии в течение 30-60 минут дляпредотвращения образования гематомы. В качестве альтернативных доступов возможно использование трансгладулярной пункции, что снижает риск развития гематомы, а также делает возможным кавернозно-гландулярное шунтирование крови после удаления иглы (по Winter, см. ниже), либо пункции кавернозных тел в области ножек и дистальной части [120]. При отсутствии эффекта от аспирации и ирригации по игле-бабочке интракавернозно вводят симпатомиметики, что способствует развитию детумесценции. Обычно используют фенилэфрин (мезатон) в связи с его селективным действием на альфа-1-адренорецеп-торы и минимизацией сердечно-сосудистых рисков. Режим дозирования препарата – 100-150 мкг через 5-10 минут до возникновения детумесценции. Максимальная доза составляет 1000 мкг. При этом исчезновение приапизма наблюдают у 43-81% больных [1].

Хирургическое лечение ишемического приапизма производят при отсутствии самопроизвольной детумесценции [1] и эффекта от консервативных мер. Суть применяемых операций (рис. 8)  состоит в восстановлении нарушенного венозного оттока путем создания искусственных кавернозо-венозных шунтов. Более предпочтительным является создание дистальных (кавернозо-гландулярных) соустий – по Уинтеру (биопсийной иглой), по Эббехою (перкутанно скальпелем) и по Эль-Горабу (создание отверстия в белочной оболочке дистального отдела каверзного тела). Восстановление кровотока и функционирование шунта в этом случае можно легко проверить при УЗИ (рис. 9). В случае отсутствия эффекта от дистальных анастомозирующих операций накладывают проксимальные анастомозы между ножками кавернозных тел и проксимальной частью спонгиозного тела (по Квокелю-Сетчеру) и сафенокавернозный анастомоз по Грейхаку. Данные процедуры менее предпочтительны в связи с риском развития серьезных осложнений: анастомоз по Квокелю-Сетчеру ассоциируется со свищами уретры и гнойным кавернозитом [110], анастомоз по Грейхаку – с ТЭЛА [111].

Протезирование полового члена фактически является лечением осложнения приапизма — развившейся полной эректильной дисфункции, рефрактерной к лекарственной терапии. В одном из исследований Лондонского Института урологии [107] представлены данные о 8 пациентах с острым приступом ишемического приапизма различной этиологии. Консервативная терапия оказалась неэффективной у всех больных, у половины из них атаки приапизма были рецидивными после шунтирующих операций. Ишемический характер нарушений был подтвержден данными допплеровского сканирования и газовым анализом аспирата кавернозной крови. Всем больным было произведено протезирование полового члена, из них 6 – полужесткими протезами и двум – надувными трехкомпонентными (рис. 10). Средний период послеоперационного наблюдения составил 17 месяцев (от 5 до 35), 7 из 8 больных имели удовлетворительную половую функцию, у одного не было полового партнера, что делало оценку функционального результата невозможной. Tamella [108] обосновывает неизбежность кавернозного фиброза после 24 ч приступа приапизма. Sundaram с соавт. [109] описывает историю 40-летнего больного с рефрактерным приапизмом, у которого было отдано предпочтение протезированию полового члена взамен шунтирующих операций. В выборе метода хирургического лечения приапизма (шунтирующие операции или протезирование) необходимо руководствоваться длительностью приступа заболевания.  Если она составляет менее 24 часов, существует возможность сохранения эректильной функции в том или ином объеме и возможно проведение шунтирующей операции для разрешения приступа. Если приступ длится более 24 ч, вероятность возникновения кавернозного фиброза очень высока и шунтирующие операции позволят лишь купировать приступ, но не приведут к восстановлению эректильной функции. В таком случае следует сразу отдать предпочтение протезированию полового члена. Нередко данный метод лечения применяется и у больных с высоким риском возникновения повторных эпизодов заболевания (например, при СКА), когда протезы устанавливают сразу же после проведения аспирации и ирригации [110].

Одним из наиболее сложных и нерешенных на сегодняшний день вопросов является лечение рецидивирующей формы приапизма. Будучи ишемической по своей природе, она определяет прогностическую настороженность врача в плане развития эректильной дисфункции; в то же время, самопроизвольное купирование эпизодов длительностью менее 3 ч переводит основной акцент в лечении этой патологии на  вторичную профилактику, то есть предотвращение рецидивов заболевания, что по сути является консервативным лечением интермиттирующего приапизма в период ремиссии. При атаках интермиттирующего приапизма лечебная тактика остается такой же, как и при любых других вариантах ишемического приапизма.

Levine и Guss [78] сообщают об успешном использовании  аналога ГнРГ у больного с СКА и рецидивирующим приапизмом в течение года. Похожие данные сообщает Steinberg со соавт. [79]. Больной 32 лет с рецидивирующим приапизмом (но без СКА) изначально был обучен технике интракавернозных инъекций адреналина, тем не менее, ему была необходима более комфортная форма введения препарата при сохранении либидо и сексуально функции. Леупролид в дозе 7,5 мг вводился один раз в месяц. В течение двух месяце уменьшения либидо пациент не отмечал. Через четыре месяца после отмены терапии эрекции у больного были достаточными для полового акта, но эпизодов длительных болезненных эрекций он не отмечал. Dahm с соавт. [82] сообщают о применении бикалутамида у 3 больных с сочетанием СКА и рефрактерного рецидивирующего приапизма. Примечательно, что несмотря на отсутствие снижения либидо и половой функции, значительное улучшение в течении болезни было выявлено у всех больных. Похожие данные с отсутствием снижения эректильной функции подтверждаются в исследовании Hoffman c соавт. [83], где бикалутамид комбинировался с ?-адреномиметиком и работе Costabile [84], в котором использовался флутамид перорально в дозе 125 мг 3 раза в день. Yamashita [85] приводит историю болезни 56-летнего больного с рецидивирующим приапизмом. Изначально больной принимал 50 мг хлормадинона ежедневно в сочетании с интракавернозной инъекций ?-адреномиметика. Из-за отсутствия эффект доза хлормадинона была увеличения до 100 мг, в результате чего уровень общего тестостерона упал до 0,43 нг/мл и развилаясь эректильная дисфункция, в связи с чем лечения было прекращено. Однако после отмены препарата эректильная функция постепенно вернулась к исходному уровню и более эпизодов приапизма не наблюдалось. Serjeant с соавт. проводили двойное слепое плацебо-контролируемое перекрестное исследование по применению сильбестрола у больных с сочетанием СКА и рецидивующего приапизма [80]. По результатам исследования препарат в дозе 5 мг ежедневного приводил к достоверному снижению частоты приступов по сравнению с плацебо. Однако количество больных в исследовании (11 человек) было недостаточно для формирования четких выводов о возможности применения эстрогенов у этих больных. По сравнению с антиандрогенами использование эстрогенов менее предпочтительно, так как они ассоциируются с повышением риска ВТЭ, ожирением и гинекомастией. В целом назначение гормональной терапии при приапизме остается эмпирическим – нет исследований, в которых было бы четко установлено влияние уровня тестостерона на течение рецидивирующего приапизма.

Баклюфен является агонистом ГАМК-рецепто­ров и угнетает рефлексы на спинальном уровне путем гиперполяризации афферентных тер­миналей. В некоторых исследованиях было по­казано, что баклофен может угнетать эрекцию и эякуляцию. В исследовании Denys с соавт. [86] 9 больных получали баклофен для лечения спастических парезов (этиология – травма спинного мозга и рассеянный склероз). У 8 из них наблюдалась ЭД той или иной степени выраженности при медиане наблюдения 44,4 мес. Было показано, что внезапная отмена баклофена провоцирует синдром от­мены с развитием приапизма. Vaidinaythan с соавт [87] сообщают о 46-летнем больном с по­вреждением спинного мозга на уровне С4. Че­рез 12 недель после травмы у него возник ре­цидивирующий приапизм, причем приступы заболевания провоцировались малейшим дви­жением. На фоне терапии баклофеном в дозе 10 мг 3 раза в день частота и продолжитель­ность эпизодов стала неуклонного умень­шаться. Такие же результаты получены Rourke с соавт. [88]: при применении баклофена в дозе 40 мг в день у 41-летнего пациента с ночным рецидивирующим приапизмом наблюдалось полное исчезновение симптомов. Наблюдение в течение года после отмены терапии показало стойкое сохранение эффекта при нормальной половой функции.

Perimenis с соавт. [90] показали эффективность применения антиконвульсанта габапентина у трех больных с идиопатическим приапизмом. Двое пациентов не имели эпизодов приапизма на фоне продолжающей терапии низкими дозами препарата в течение 16 и 24 месяцев соответственно. Третий больной после успешного лечение в течение 6 месяцев прекратил прием препарата и имел рецидив заболевания. После возобновления терапии у него вновь наблюдалась ремиссия (период наблюдения – 9 месяцев). Возможно, механизм действия габапентина связан с подавлением выхода ионов кальция из трабекулярных ГМК и подавлением их расслабления. Кроме того, на крысах было показано существенное уменьшение уровней тестостерона и ФСГ при приеме габапентина [91].

Селективный ?₂-адреномиметик тербуталин показал свою эффективность в работе Ahmed с соавт. [92] при лечении рецидивирующего приапизма у 11-летнего мальчика. Терапия в начальной дозе 3 мг с последующим снижении до 1,5 мг в течение одной недели привела к исчезновению приступов на 6 месяцев. В плацебо-контролируемом исследовании эффективности тербуталина при лечении больных с индуцированных ПГЕ приапизмом [93] детумесценция происходила у 36% больных по сравнению с 12% в группе плацебо. Эти результаты позволяют предположить, что тербуталин может использоваться как стартовая терапия при лекарственном приапизме. Согласно данным последних исследований, патогенез приапизма включает уменьшение количества ФДЭ-5 в кавернозной ткани, что, приводя к росту уровня цГМФ, способствует расслаблению трабекулярных ГМК. Интересно, что в 2002 году Bialecki и Bridges сообщили о купировании острого приступа приапизма и уменьшении частоты рецидивов у больных с СКА при приеме 50 мг силденафила [96]. Длительное использование препарата на мышах с дефицитом эндотелиальной NO-синтазы [71, 72] приводило к увеличению количества ФДЭ-5 и уменьшению эпизодов приапизма. Burnett с соавт. [72] применяли силденафил в дозе 25 мг ежедневно с дальнейшим переходом на тадалафил в дозе 5 мг три раза в неделю у группы больных с СКА и получили продолжительную ремиссию, причем до начала терапию больные без эффекта перепробовали все имеющиеся методы фармакотерапии. Таким образом, терапия ингибиторами ФДЭ-5 в низких дозах является парадоксально эффективной при приапизме, однако эффективность данного метода лечения требует дальнейшего изучения.

Некоторые препараты могут быть использованы не для системной терапии, а для самостоятельных внутрикавернозных инъекций. McDonald и Santucci [97] сообщают об успешном лечении больного с гетерозиготной HbS-гемогло­би­нопатией и рецидивирующим приапизмом метараминолом (селективный ?-адреномиметик) в дозе 5-10 мг 1 раз в неделю в виде внутрикавернозной инъекции. Полная детумесценция наблюдалась через 3-10 минут после инъекции. Другой препарат, который может быть использован для самостоятельного введния – этилэфрин, который также относится к селективным ?-адреномиметикам. Teloken с соавт [100] описывают опыт применения препарата у 27-летнего мужчины с интермиттирующим в течение 1 года идиопатическим приапизмом. Терапия тербуталином оказалась неэффективна, в связи с чем была произведена внутрикавернозная ирригация с дренированием и введением 5 мг этилэфрина, в результате чего была достигнута детумесценция. В дальнейшем больной был обучен самостоятельному введению препарата в дозе 5 мг при продолжении приступа более 1 ч. После месяца лечения была достигнута ремиссия, в то же время сексуальная активность была сохранена в полной мере.

Общим недостатком интракавернозных инъ­екций является определенная сложность и не­удобства технического характера, которые мо­гут быть преодолены не всеми больными. Дру­гими возможными осложнениями являются возможное инфицирование и  формирование рубцов. Ralph с соавт [98] описывают опыт применения имплантируемой системы дос­тавки (ИСД) мезатона у 28-летнего больного с 3-х летней историей рецидивирующего при­апизма. Через латеральный пеноскротальный разрез производилась имплантация системы с канюлей, вставленной с латеральной стороны в правое кавернозное тело и фиксированной не­рассасывающимися швами. Резервуар поме­щался под кожу мошонки. После изначального титрования был подобран режим дозирования – 50 мг мезатона в 8 мл ИХН чрескожно вво­дили в резервуар раз в две недели. Пациент при необходимости интракавернозного введе­ния мог просто нажимать на кнопку помпы – одно нажатие обеспечивало вливание 0,1 мл раствора. В результате использования ИСД в течение 4 месяцев все начинающиеся при­ступы удавалось сразу же купировать.

Альтеплаза или тканевый активатор плазмино­гена (ТАП) является препаратом группы тром­болитиков 2-го поколения, сериновой протеа­зой, превращающей плазминоген в плазмин. Еще в статье Hinman [2] было высказано пред­положение о том, что приапизм развивается вследствие тромбоза кавернозных вен, а приве­денные в данном обзоре данные подтверждают связь заболевания с гиперкоагуляционными состояниями. Эффективность тромболитиче­ской терапии при тробмотических процессах, таких как инфаркт миокарда и ишемический инсульт, известна давно [I]. В своей статье Rutchik с соавт. [99] обсуждают успешное при­менение однократного интракавернозного введения альтеплазы у 35-летнего больного с рецидивирующим приапизмом и частотой приступов 2 раза в день. Без эффекта произво­дились аспирация с ирригацией пещеристых тел, внутрикавернозное введение мезатона и даже хирургическое лечение – шунтирование по Эль-Горабу.  После введение 15 мг альте­плазы в правое пещеристое тело во время од­ного из приступов в течение 15 минут наблю­далась практически полная детумесценция. Использование альтеплазы имеет фармакоки­нетическое преимущество над другими тром­болитиками в связи с низким периодом полувыведения (около 5 минут). Тем не менее, тромболизис не может быть произведен паци­ентом самостоятельно в домашних условиях с связи с риском опасного для жизни кровотече­ния. Метиленовый синий является ингибитором гуанилатциклазы. Он блокирует NO-опосредо­ванную релаксацию трабекулярных ГМК. Эффективность внутрикавернозной инъекции препарата была показана на крысах [101], кро­ликах [102], человеке [103-105] в лечении всех форм приапизма [106]. Тем не менее, исследо­ваний о непосредственном влиянии метилено­вого синего на течение рецидивирующего приапизма получено не  было.

Несмотря на известность и более чем вековую историю изучения приапизма в современной медицине, он до сих пор остается серьезной, ургентной и в то же время редкой и недоста­точно исследованной урологической патоло­гией. Выделение гемодинамических форм приапизма позволило сделать значимые шаги в правильном ведении больных. Установлена роль гематологических и коагуляционных нарушений как основной причины идиопати­ческого приапизма. Новые данные о связи бо­лезни  с дисбалансом регуляции тонуса трабе­кулярных ГМК позволили несколько прояснить патогенез заболевания и охарактери­зовать универсальный характер нарушений микроциркуляции и уровня клеточных суб­стратов при различной этиологии приапизма. Возможно, дальнейшее изучение роли молеку­лярных факторов в механизме развития при­апизма позволит создать эффективные и безо­пасные препараты для его лечения. В настоящее время ведущую роль в лечении большинства форм приапизма играют инвазивные манипуляции и оперативные методики. Хотя описано применение различных групп лекарств для вторичной профилактики рецидивирующего приапизма, в силу отсутствия значительного числа наблюдений нет доказательной базы для выбора того или иного фармакологического средства или способа вмешательства. Хочется надеяться, что в будущем использование опыта и накопление новых данных в исследованиях, имеющих правильный дизайн и достаточную статистическую мощность, поможет современной урологии решить проблему загадочного феномена приапизма.

Автор обзора: Восканян Г. А.

Список сокращений:

ВТЭ – венозный тромбоэмболизм

ГМК – гладкомышечные клетки

ГнРГ – гонадотропин-рилизинг гормон

ИСД – имплантируемая система доставки

ИХН – изотоничеcкий раствор хлорида натрия

ПГЕ – простагландин Е

ПКА – протеинкиназа А

ПКG – протеинкиназа G

СКА – серповидно-клеточная анемия

ТФР-? – трансформирующий фактор роста – бета

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХМЛ – хронический миелолейкоз

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат

цГМФ – циклический гуанозинмонофосфат

ЭТ — эндотелин

ЭР-А – подтип А эндотелиновых рецепторов

ЭР-В — подтип В эндотелиновых рецепторов