ЛЕЧЕНИЕ
Показания к госпитализации
— Для второго этапа диагностики при невозможности амбулаторного выполнения МРТ или КТ с ангиографией аорты и почечных сосудов.
— При показаниях к оперативному лечению.
— При тяжёлых осложнениях — инфаркте миокарда, инсульте и т. п.
— При невозможности амбулаторного подбора лекарственной терапии.
— В амбулаторных условиях возможна предоперационная подготовка, а так-же ведение больных, которым по тяжести состояния оперативное лечение противопоказано.
Медикаментозное лечение
Лекарственная терапия вазоренальной гипертензии сложна, так как требует снижения артериального давления до такого уровня, который не вызовет нарушения функций почки на стороне стеноза. Она основана на приёме препаратов в виде, как правило, комбинированной схемы и контролируется в динамике в зависимости от самочувствия больного, диуреза, уровней мочевины и креатинина
в сыворотке крови, а при необходимости — и на основе динамической нефросцинтиграфии. Терапия не должна быстро снижать АД независимо от назначенного препарата или их комбинации, так как это также приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) на стороне поражения.
На время обследования, если состояние больного позволяет, назначают монотерапию блокаторами медленных кальциевых каналов длительного действия, например пролонгированной формой нифедипина.
—-Адреноблокаторы
Препараты назначают больным с тахикардией (нехарактерна для вазоренальной гипертензии).
Критерии выбора препарата
— Путь выведения, если нет ХПН, непринципиален.
— Длительность действия (период полувыведения) — чем больше, тем лучше. Приём 1 раз в сутки психологически переносится больным существенно
проще.
— Селективность — не имеет особого значения, если у больного нет сопутствующих заболеваний лёгких.
— Внутренняя симпатомиметическая активность не нужна.
— Блокада —адренорецепторов — целесообразна, но не обязательна.
— Вазодилатация — очень важна, так как действует на основной сосудистый
механизм вазоренальной гипертензии.
Выбор препарата
Единственный препарат, отвечающий всем пожеланиям, — небиволол.
Также приемлемы:
— бетаксолол и бисопролол — длительного действия, селективны;
— пиндолол обладает единственным преимуществом — вазодилатацией, зато
по селективности и длительности действия уступает остальным препаратам;
— атенолол — относительно длительного действия и умеренно селективен,
но требует жёсткого контроля при ХПН, единственное преимущество —
экономическая доступность.
Блокаторы медленных кальциевых каналов
Больным с брадикардией или нормальной частотой сердечных сокращений —адреноблокаторы не показаны, и препаратами первого ряда выступают блокаторы медленных кальциевых каналов.
Критерии выбора препарата
— Длительный период полувыведения важен.
— Тканевая селективность и вазоселективность — важна только активность в отношении гладкой мускулатуры периферических сосудов, все другие эффекты непринципиальны.
— Гемодинамические эффекты — нужны максимально выраженная периферическая вазодилатация и гипотензивный эффект, при этом совершенно не требуется угнетение активности синусного узла и атриовентрикулярного узла. Дилатация коронарных сосудов желательна, но не обязательна.
— Эффекты, считающиеся почечными (увеличение СКФ и почечного кровотока, уменьшение сосудистого сопротивления в системе почечной артерии), при вазоренальной гипертензии дополняют основные свойства этих лекарственных средств, но менее важны, чем основной гипотензивный эффект.
— Антиаритмический и антиатерогенный эффекты этих лекарственных редств при вазоренальной гипертензии, как правило, не имеют клинического значения.
Выбор препарата
Всем пожеланиям удовлетворяют: амлодипин, фелодипин (пролонгированные формы), лацидипин. Однако по соотношению цена/качество более риемлемым вариантом является нифедипин, по почечным эффектам сравнимый с амлодипином и имеющий пролонгированные формы, рассчитанные
на приём 1 или (хуже) 2 раза в сутки.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
Этой группе лекарственных средств отводят роль препаратов второго ряда, иногда и первого.
В подавляющем большинстве случаев вазоренальная гипертензия высокорениновая, поэтому азначение ингибиторов АПФ может привести к резкому нижению артериального давления и повлечь за собой выраженный дефицит ильтрации в поражённой почке, в том числе за счёт снижения тонуса эфферентных артериол, что усиливает дефицит фильтрации из-за уменьшения радиента ильтрационного давления. В связи с опасностью ОПН или оботрения ХПН ингибиторы АПФ ротивопоказаны при двустороннем поражении (стенозе) почечных артерий или при поражении артерии динственной почки.
Критерии выбора препарата
— Период полувыведения — чем больше, тем лучше.
— Метаболизм и путь выведения непринципиальны.
— Нужна возможно более прочная связь препарата с АПФ.
— Кардиопротективный эффект желателен, так как почти каждый такой
больной имеет гипертрофию левого желудочка.
Выбор препарата
Всем пожеланиям удовлетворяют: трандолаприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл. Однако по критерию цена/качество допустимо назначение эналаприла, но дозы препарата, по всей вероятности, будут близкими к максимальным, и препарат нужно принимать 2 раза в сутки. При проведении фармакологической пробы прочность связи с АПФ не важна, нужен препарат с наиболее коротким действием и быстрым наступлением эффекта. Этим условиям среди ингибиторов АПФ соответствует каптоприл.
Препараты центрального действия
При лечении больных с вазоренальной гипертензией эти препараты, обычно являющиеся препаратами глубокого резерва, вследствие особенностей их действия становятся препаратами выбора. Важна основная особенность этих лекарственных средств — возможность их назначения при высокой ги- пертензии без сопутствующей тахикардии. Они также не снижают почечный кровоток при снижении системного артериального давления и усиливают действие других гипотензивных препаратов.
Критерии выбора препарата
— Более продолжительный период полувыведения.
— Минимальное количество побочных действий.
Выбор препарата
Клонидин непригоден для постоянного приёма, так как вызывает синдром отмены и тахифилаксию, но является препаратом выбора при необходимости быстрого и безопасного снижения артериального давления.
Диуретики
При выявлении вторичного гиперальдостеронизма необходимо назначить спиронолактон. Диуретики при вазоренальной гипертензии являются препаратами глубокого резерва. Это связано с тем, что причина вазоренальной гипертензии не в задержке жидкости, и назначение диуретиков ради их мочегонного эффекта не имеет большого смысла. Кроме того, гипотензивный эффект, обусловленный повышенным выделением натрия, при вазоренальной гипертензии сомнителен, так как увеличение экскреции натрия приводит к усилению выброса ренина.
Блокаторы АТ1-рецепторов
Эти препараты по своим эффектам очень близки к ингибиторам АПФ, однако в механизмах действия есть особенности, определяющие различия в показаниях к применению. Ангиотензин I переходит в ангиотензин II под действием АПФ, поэтому при ингибировании этого фермента ангиотензин II не образуется и не оказывает гипертензивного эффекта. Однако существуют и другие пути синтеза ангиотензина II без участия АПФ, которые у нефрологического больного с многолетним стажем тяжёлой гипертензии могут стать если не основными, то во всяком случае значимыми, и тогда эф-
фект от ингибиторов АПФ снижается. В такой ситуации применяют блокато-
ры AT1-рецепторов. Второе показание к назначению блокаторов AT1-рецепторов определяется
склонностью ингибиторов АПФ провоцировать кашель — этот побочный эффект может вызвать необходимость смены препарата. Ввиду того что все блокаторы AT1-рецепторов по сравнению с ингибиторами АПФ существенно меньше влияют на тонус выносящих кровь артериол и тем самым меньше снижают градиент фильтрационного давления, их можно назначать при двустороннем поражении почечных артерий и артерии единственной почки под контролем уровня креатинина и калия в крови. Блокаторы рецепторов к AT1 в тяжёлых случаях могут назначаться совместно с ингибиторами АПФ.
Критерии выбора препарата
— Максимально длительный период полувыведения.
— Особенности метаболизма и экскреции особого значения не имеют.
— Желательно, чтобы препарат блокировал рецептор по неконкурентному
типу.
Выбор препарата
Всем пожеланиям удовлетворяют телмисартан, кандесартан, ирбесартан,
валсартан.
—-Адреноблокаторы
Эти препараты при вазоренальной гипертензии обычно не назначают. Однако пожилому мужчине с вазоренальной гипертензией на фоне атеросклероза при сопутствующей АПЖ можно назначить —адреноблокатор длительного действия в дополнение к основной схеме.
Другие препараты
В крайних случаях можно назначить: гидралазин — периферический вазодилататор, нитраты (периферические вазодилататоры) и ганглиоблокаторы. Нитраты и ганглиоблокаторы с целью снижения давления можно применять только в стационаре. Необходимо учитывать, что при выборе препаратов принималась во внимание только вазоренальная гипертензия, в условиях сопутствующей ХПН
или кардиологических осложнений схема терапии существенно изменяется
[5, 7–13, 15–19].
Хирургическое лечение
Операция — наиболее эффективный способ лечения вазоренальнои гипертензии. Каждый больной с подтверждённой вазоренальной гипертензией должен рассматриваться как требующий оперативного лечения, и отказ от него необходимо чётко мотивировать. Характер реконструктивной операции и её объём зависят от вида, локализации и степени стеноза, одно- или двустороннего поражения, количества и качества сохранившейся паренхимы поражённой и противоположной почки, а также основного заболевания, повлекшего развитие вазоренальной гипертензии, и общего состояния больного (возможность перенести длительный наркоз). Своевременно выполненная операция —
залог адекватной реабилитации больного с вазоренальной гипертензиейи возвращения его к нормальной жизни и труду.
Наиболее распространённые варианты операций
Баллонную эндоваскулярную дилатацию стеноза почечной артерии в настоящее время применяют как операцию выбора, особенно у пациентов пожилого возраста и при противопоказаниях к открытой операции. Эта операция может сочетаться с установкой стента в место сужения почечной артерии или проводиться без неё. При атеросклеротическом стенозе часто выполняют трансаортальную эндартерэктомию, эндартерэктомию с заплатой из эндогенной вены или синтетического материала, реанастомоз в инфраренальный отдел аорты или одноили двустороннее шунтирование.
При фибромускулярном стенозе почечной артерии выполняют её резекцию с наложением анастомоза конец в конец, резекцию почечной артерии с замещением её удалённого отрезка венозным трансплантатом (трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра). При аневризме почечной артерии чаще всего после резекции её стенки в месте поражения выполняют аневризмографию.
Спленоренальный анастомоз конец в конец или конец в бок удобно выполнять при поражении левой почечной артерии, если имеет место значительное постстенотическое её расширение. Если по разным причинам описанные операции невыполнимы (внутрипочечная аневризма, стеноз одной или нескольких браншей артерии в зоне ворот почки), выполняют экстракорпоральную реконструкцию поражения с аутотрансплантацией почки в подвздошную ямку.
Нефрэктомия показана при нефроангиосклерозе, приведшем к значительной утрате почечных функций, технической невозможности реконструктивной операции в условиях плохо контролируемой гипертензии. Она противопоказана при двустороннем поражении почечных артерий и при развитии нефроангиосклероза в контралатеральной почке [4, 8, 9, 13, 14].
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Диспансерное наблюдение после операции обязательно. Вне зависимости от того, выполнялось оперативное лечение или нет, дальнейшее ведение больного сводится к удержанию уровня артериального давления. Если больной перенёс реконструктивное оперативное лечение на почечных сосудах, с целью предотвращения тромбоза почечной артерии в схему терапии обязательно включают антиагреганты. Блокаторы медленных кальциевых каналовобладают некоторым антиагрегационным эффектом, однако он явно недостаточен, и необходимо назначать дополнительные препараты.
При выборе средств, влияющих на метаболизм арахидоновой кислоты, следует учитывать возможность необратимого ингибирования циклооксигеназы, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. Таким свойством обладает ацетилсалициловая кислота. Побочные эффекты на органы желудочнокишечного тракта обычно можно предупредить назначением специальных лекарственных форм. Более выраженным антиагрегационным эффектом обладают блокаторыАДФ-рецепторов тромбоцитов — тиклопидин и клопидогрел.
ПРОГНОЗ
Выживаемость больных напрямую зависит от того, насколько удастся скорректировать АД. При оперативном лечении прогноз существенно лучше. Гипотензивный эффект от восстановительных операций составляет около 99%, однако только у 35% больных могут быть полностью отменены гипотензивные препараты. У 20% оперированных больных отмечается существенная положительная динамика функциональных показателей поражённой почки.
