ДИАГНОСТИКА
Состоит из трёх этапов.
Первый этап — определяют артериальную гипертензию и отбирают больных для почечной ангиографии: проводят сбор жалоб и анамнеза, общеклиническое обследование, УЗИ почек и почечных артерий, динамическую нефросцинтиграфию, экскреторную урографию. Этот этап можно проводить амбулаторно.
Жалобы и анамнез
Жалобы больного с вазоренальной гипертензией крайне неспецифичны и сводятся к головной боли, головокружению, слабости, снижению работоспособности; возможны шум в ушах, нарушение зрения, снижение памяти. Обычно вазоренальная гипертензия до определённого предела субъективно переносится больными хорошо, и нередко, несмотря на неожиданно высокие значения артериального давления, каких-либо существенных жалоб они не предъявляют [2, 3, 6, 8, 11, 13, 15, 20]. Устанавливают обстоятельства появления повышенного артериального давления, причины возникновения болезни (операция на почке, её травма и т. д.), её течение, наличие гипертонических кризов, проводимое лечение и его эффективность, семейный (наследственный) анамнез. Физикальное обследование АД измеряют у больного в положении лёжа, стоя, после физической нагрузки (несколько приседаний), на разных конечностях. Ортостатическая гипертензия, как правило, не характерна для гипертонической болезни. Классический признак вазоренальной гипертензии — шум (чаще систолический), выявляемый при аускультации эпигастральной области в проекции почечных артерий.
Методом перкуссии можно выявить выраженную гипертрофию левого желудочка, происходящую от длительной тяжёлой гипертензии.
Для вазоренальной гипертензии очень характерна ситуация, когда у больного очень высокое АД на фоне нормальной частоты сердечных сокращений или брадикардии [2, 3, 6, 8, 11,13, 15, 20].
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общий анализ крови — редко возможны эритроцитоз и повышение уровня гемоглобина.
Общий анализ мочи — возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут), эритроцитурия, реже — незначительная лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови. При отсутствии выраженной ХПН изменения могут не выявляться, у больных с сопутствующими заболеваниями обнаруживают симптомы, характерные для этих нозологий (при распространённом атеросклерозе — высокий уровень липопротеинов очень низкой плотности, липопротеинов низкой плотности и холестерина и т. д.).
Уровень альдостерона в периферической крови определяют для исключения или подтверждения вторичного гиперальдостеронизма одновременно с исследованием уровня ренина.
Определение уровня ренина в периферической крови. Характерно, но не обязательно повышение уровня ренина. Исследование нужно выполнять на фоне отмены ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) на срок не менее 7 сут [8].
Необходимость и объём дальнейшего обследования с целью уточнения диагноза определяют индивидуально для каждого больного.
Задача инструментальных методов исследования — найти поражение почечных сосудов и доказать асимметричный характер нефропатии (совершенно симметричных аномалий развития практически не существует), выявить атеросклеротические бляшки и другие поражения, лежащие в основе вазоренальной гипертензии.
При УЗИ и допплерографии можно выявить признаки нефросклероза с поражённой стороны, компенсаторную гипертрофию противоположной почки, признаки нарушения кровотока по изменённой почечной артерии.
Изотопные методы исследования. Динамическая нефросцинтиграфия (изотопная ренография) помогает выявить асимметрию ренографических кривых или изображений почек, которая, однако, может быть и не выражена, если уменьшение диаметра почечной артерии полностью компенсируется повышением артериального давления.
В этом се проводится проба с каптоприлом. Больному снижают АД с помощью этого препарата (обычно 25–50 мг единовременно), затем повтор- но выполняют изотопное исследование. Асимметрия кривых или изображений почек должна появиться либо усилиться (значимым считается падение фильтрации с поражённой стороны более чем на 10% исходного уровня). Этой пробой доказывают, что:
? гипертензия вазоренальная, так как есть значимое падение фильтрации с поражённой стороны в ответ на падение системного артериального давления;
? гипертензия высокорениновая — характерно для описываемого синдрома и важно с точки зрения выбора схемы терапии.
Изотопные методы исследования при единственной почке выполнять бессмысленно и экономически нецелесообразно, так как все вопросы, связанные с её функцией, разрешаются биохимическими анализами. Пробу Реберга проводят всем больным с длительной и выраженной гипертензией любого происхождения, в том числе при малейшем подозрении на её вазоренальный генез.
Определение суточной экскреции белка показано при необходимости дифференциального диагноза с первичными клубочковыми поражениями. Электрокардиографию (ЭКГ) проводят для выявления признаков гипертрофии левого желудочка. Эхокардиография выявляет признаки атеросклеротического поражения сердца. Холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование артериального давления показаны для дифференциальной диагностики в сложных и неоднозначных случаях. При выполнении экскреторной урографии следует учитывать некоторые особенности. На фоне явной декомпенсации ХПН введение рентгеноконтрастных препаратов противопоказано. Необходимо воздержаться от экскреторной урографии и при слишком выраженной гипертензии и проводить исследование только после хотя бы временного снижения артериального давления любым короткодействующим препаратом (например, клонидином). Первый снимок выполняют немедленно после введения контрастного вещества, второй — через 3–5 мин, далее решение принимают в зависимости от полученных результатов. Характерны запаздывание контрастирования почки с поражённой стороны, асимметрия почек, замедленное выделение контрастного вещества на стороне поражения на ранних рентгенограммах, ранняя и стойкая нефрограмма, гиперконцентрация контрастного вещества на поздних урограммах со стороны поражения; при тяжёлом нефросклерозе функция поражённой почки может не определяться.
Второй этап — выполняют почечную ангиографию для установления факта и характера стеноза почечной артерии, его степени и локализации, выражен- ности постстенотической дилатации, одно- или двусторонности поражения. Постстенотическая дилатация и степень стеноза не менее 70% — достоверные признаки функциональной значимости стеноза почечной артерии и его связи с артериальной гипертензией. При нефроптозе и ортостатической гипертензии ангиографию желательно выполнять в положении лёжа и стоя.
Ангиография показана тем больным, у которых в перспективе возможны восстановительные операции на сосудах почки. При этом в ходе исследования можно провести забор крови раздельно из вен каждой почки с последующим определением уровня ренина, что увеличивает достоверность анализа. Ангиография противопоказана при признаках декомпенсации ХПН (возникновение ОПН) и на фоне выраженной гипертензии (опасность возникновения гематомы в месте пункции бедренной артерии) [4, 9, 15]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием, КТ. В настоящее время самые последние модели томографов обладают высокой разрешающей способностью и возможностью проведения ангиографии аорты и почечных сосудов, поэтому МРТ и КТ являются информативными диагностическими методами и, с учётом малой инвазивности, составляют конкуренцию почечной ангиографии. Однако золотым стандартом диагностики вазоренальной гипертензии в настоящее время всё же является почечная ангиография [1, 4, 6, 8, 9, 11–13, 15, 17, 20].
Третий этап — доказывают связь между выявленным при ангиографии поражением почечной артерии с артериальной гипертензией на основании степени стеноза, наличия и величины постстенотической дилатации почечной артерии, а также с использованием данных динамической нефросцинтиграфии (снижение функциональной способности почки на стороне поражения и уменьшение её размера на 1 см и более). Диагностически значимо увеличение уровня ренина в сыворотке венозной крови, взятой путём катетеризации вен почек на стороне поражения в положении лёжа и стоя, — в 1,5 раза по сравнению со здоровой почкой. Однако в настоящее время этим исследованием пользуются в исключительных случаях.
