УСТРОЙСТВО ДЛЯ ИЗМЕНЕНИЯ ПОЛОЖЕНИЯ БОЛЬНОГО НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ ПРИ ЧРЕСКОЖНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ (ЧНЛТ)
Матюхов И.П., Григорьев Н.А. ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова, г. Москва 2013 г.
Используя разработанное нами устройство для изменения положения больного на операционном столе при чрескожной нефролитотрипсии, хирург отталкиваясь от полученных при обследовании данных, может придать больному наиболее выгодное положение, для последующего выполнения максимально эффективного оперативного пособия. Устройство позволяет существенно облегчить работу оператора на этапе формирования чрескожного доступа у пациентов с избыточной массой тела, имеющих особенности конституционального строения могущих приводить к возникновению затруднений на этапе формирования доступа. В нашем исследовании приняли участие 12 пациентов. На спине прооперированно 5 пациентов, 7 пациентов прооперированно в положении на животе. Всем наблюдаемым выполнялось чрескожное пособие c использованием надувной подушки для чрескожной нефролитотрипсии.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, чрескожная нефролитотрипсия, формирование доступа
Matyukhov I.P., Grigoryev N.A.
DEVICE FOR CHANGING PATIENT’S POSITION AT THE OPERATING TABLE IN PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY (PCNL).
Using the arrangement we designed to change patient’s position on the operating table and relying on the observational studies data the surgeon can position the patient the most advantageous way in order to make the subsequent surgical approach as efficient as possible. The device provides significant facilitation of surgeon’s performance at the stage of creating the percutaneous approach in stout patients who have constitutional features
potentially hampering the creation of the approach. 12 patients participated in our study, 5 of them underwent surgery in the supine position whereas the remaining 7 — in the prone position. The percutaneous surgery in all
cases was performed using inflatable air cushion for percutaneous nephrolithotomy.
Keywords: nephrolithiasis, percutaneous nephrolithotomy, creation of approach
Введение.
Известно, что при выборе направления нефростомического канала и точки пункции на этапе доступа при чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ), всегда учитываются особенности скелетотопии, анатомии чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки, количества, локализации и характеристик конкрементов [2]. Правильно выбранное направление нефростомического канала, позволяет эффективно осуществить дезинтеграцию конкрементов и их фрагментов с наименьшим риском возникновения интраоперационных осложнений [1,3].
С целью создания максимально удобного положения больного на операционном столе при чрескожном пособии, позволяющего повысить эффективность ЧНЛТ, нами в клиническую практику внедрено устройство — «Надувная подушка для чрескожной нефролитотрипсии». Получен патент на полезную модель №118853, устройство зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10 августа 2012г.
Материалы и методы. В нашем исследовании приняли участие 12 пациентов. Всем наблюдаемым выполнялось чрескожное пособие c использованием надувной подушки для ЧНЛТ. На спине прооперированно 5 пациентов, 7 пациентов прооперированно в положении на животе. Устройство для изменения положения больного на операционном столе при ЧНЛТ представляет собой резиновый баллон в виде полусферы (Рис.1), снабженный шлангом с насосом для нагнетания воздуха и клапаном для стравливания воздуха из баллона, концы баллона соединяются между собой резиновым ремнем.
Рис. 1 Схема устройства для изменения положения больного на операционном столе.
Результаты. При положении больного на животе во время чрескожного пособия с целью снижения подвижности почки, создания более комфортных условий для осуществления пункции и последующей работы оператора, подушка располагается относительно операционного стола поперечно (Рис. 2).
Рис. 2 Расположение устройства при осуществлении ЧНЛТ в положении пациентки на животе
В четырех наблюдениях пункции верхней и средней групп чашечек препятствовало 12 ребро. По причине чего, для осуществления пункции запланированной ранее чашечки, хирургу приходилось осуществлять пункцию под более острым углом. При этом известно, что чем острее угол доступа, тем длиннее нефростомический ход, а чем дальше так называемая точка опоры от кожи (место где нефроскоп входит в почку), тем менее маневренным в ЧЛС при ЧНЛТ будет дистальный конец эндоскопа. Все это значимо усложняет интраоперационные манипуляции инструментом, делая ее более сложной и менее эффективной [2].
Кроме этого, при неправильном выборе пунктируемой чашечки — ось пункционного канала оказывается расположенной под острым углом к камню и его удаление или невозможно, либо требует форсированных наклонов нефроскопа, чреватых риском повреждений [1].
С целью создания наиболее благоприятных условий для осуществления пункции ЧЛС мы использовали наше устройство. Располагаясь поперечно относительно операционного стола, на уровне мечевидного отростка грудины и 11, 12 ребер подушка создавала дополнительное давление, на нижние отделы грудной клетки и диафрагму.
Почка в таком положении смещалась несколько книзу, что существенно облегчало ультразвуковое наведение на этапе пунктирования ЧЛС уже в обход «мешающим» ребрам, не меняя при этом угла пункции.
В одном наблюдении по причине узкого промежутка между гребнем подвздошной кости и 12 ребром пункции нижней группы чашечек препятствовал гребень подвздошной кости, а ультразвуковое и рентгенологическое наведение были затруднены по причине незавершенной ротации левой почки.
Пациентке С. 54 года 24.01.2.12 по поводу камня размером 24х16х29мм выполнена ЧНЛТ слева. Пункционный доступ был чрезвычайно затруднен из-за узкого промежутка между гребнем подвздошной кости и двенадцатым ребром (Рис. 3). Применение различных традиционных валиков не улучшало интраоперационную ситуацию.
Рис. 3 Снимок МСКТ (описание в тексте)
Рис. 4 Вариант положения подушки для ЧНЛТ в положении пациентки на животе.
Валик заменен на подушку для ЧНЛТ, расположив последнюю на уровне верхнего отдела передней брюшной стенки, что несколько ниже стандартного расположения подушки (Рис. 4), с помощью насоса произведен подъем поясничной области пациентки кверху, примерно на 10-15 см. над поверхностью стола. Благодаря этому удалось увеличить расстояние между гребнем подвздошной кости и 12 ребром, почка при создавшемся дополнительном давлении на переднюю брюшную стенку сместилась к верху. После чего при повторном ультразвуковом исследовании удалось визуализировать элементы ЧЛС и беспрепятственно произвести ее пункцию через среднюю группу чашечек, конкремент удалось дезинтегрировать полностью.
В остальных пяти наблюдениях подушка для ЧНЛТ использовалась при пункции нижней чашечки, а ее положение регулировалось интраперационно. Немаловажным является и тот факт, что хирург используя наше устройство может регулировать уровень приподнятости пациента относительно операционного стола, как до начала оперативного пособия, так и во время операции. С этой целью в шланг, по которому осуществляется нагнетание воздуха в баллон, был встроен специальный клапан для стравливания воздуха. (Рис. 1, в)
Говоря о положение больного на спине при ЧНЛТ, следует отметить, что подобное положение больного приводит к ограничению пространства для осуществления манипуляций инструментом при нефроскопии. Обусловлено это в первую очередь малым расстоянием между периферическим концом нефростомического тракта и операционным столом [4].
При положении больного на спине надувная подушка для ЧНЛТ подкладывается под поясничную область продольно относительно операционного стола, при необходимости ее концы могут соединяются ремнем (Рис. 1, г), поддерживающим ее изогнутую форму. Благодаря своей полусферической форме подушка имеет две точки соприкосновения со спиной пациента (Рис. 5), за счет чего создается дополнительный запас пространства между поясничной областью пациента и операционным столом, что является немаловажным условием, учитывая тот факт, что периферический конец оптимального нефростомического тракта зачастую располагается вблизи задней подмышечной линии
Рис. 5 Расположение устройства при осуществлении ЧНЛТ в положении пациентки на спине
В качестве клинического примера приведем наблюдение. Больная Ф., 71 год, диагноз: мочекаменная болезнь, камень правой почки. Хронический пиелонефрит. Кисты почек. При обследовании выявлен конкремент в лоханке правой почки размерами 8,3х18,2х13,3мм. В положении на спине
Рис. 6 ЧНЛТ в положении пациентки на спине
06.12.2011г. выполнена операция чрескожная нефролитотрипсия справа (Рис. 6). Баллон надувной подушки для ЧНЛТ располагался под правой поясничной областью, продольно относительно операционного стола. С помощью насоса произведен подъем поясничной области пациентки кверху, что позволило существенно увеличить запас пространства между столом поясничной областью. Произведена пункция чашечно-лоханочной системы справа через нижнюю переднюю чашечку, конкремент дезинтегрирован полностью. Послеоперационный период протекал гладко.
Вывод. Таким образом, отталкиваясь от полученных при обследовании данных относительно особенностей строения чашечно-лоханочной системы, размеров и расположения конкрементов, используя подушку для ЧНЛТ оперирующий врач может придать больному наиболее выгодное положение на операционном столе, для последующего выполнения максимально эффективного оперативного пособия. Устройство позволяет существенно облегчить работу оператора на этапе формирования чрескожного доступа у пациентов с избыточной массой тела, имеющих особенности конституционального строения могущих приводить к возникновению затруднений на этапе формирования доступа. Немаловажным является и то, что при возникновении необходимости оперирующий врач используя устройства имеет возможность контролировать положения больного на операционном столе во время оперативного вмешательства. Предлагаемое нами устройство является практичным и универсальным, по причине малых и компактных размеров, удобства использования и возможного его применения при различных положениях больного на операционном столе.
Источник: Мкдицинский Вестник Башкортостана, том 8, №2, 2013 г. С. 313-316. ISSN 1999 — 6209
Литература:
- Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и лечения // Врачебное сословие,- 2004.- №4 — С. 4-9.
- Anatomical Variation Between the Prone, Supine, and Supine Oblique Positions on Computed Tomography: Implications for Percutaneous Nephrolithotomy Access / B. Duty, [et al.] // Arthur Smith Institute for Urology, North Shore–Long Island Jewish Health System, New Hyde Park, NY 2011 // Int. J. urology . – 2011.06.19. – P. 67-71.
- Percutaneous renal access: tips and tricks. / Marcovich R, Smith AD. // BJU Int. 2005 Mar; 95 Suppl 2. — P. 78 – 84.
- Complete percutaneous nephrolithotripsy comparison with the prone standard technique. / Falahatkar S, M [et al.] // J Endourol 2008 Nov; 22 (11) 2513-7.
Авторы:
Григорьев Н.А. – д.м.н., профессор кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: ул. Большая Пироговская д. 2 с. 1
Матюхов И.П. – аспирант кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Адрес: ул. Большая Пироговская д. 2 с. 1
