«Пояс навигатор» при чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ)

Опыт применения «пояса-навигатора» в определении оптимального чрескожного доступа к почке с помощью мультиспиральной компьютерной томографии

Матюхов И.П., Григорьев Н.А., Бодрова И.В. 

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва

Успешность чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) основывается на адекватном дооперационном планировании и оптимальном осуществлении чрескожного доступа. В этом отношении, качество информации лучевых методов, предоставляемой хирургу, является ключевым. Массив конкремента и его соотношение с чашечно-лоханочной системой (ЧЛС) должны быть отображены для выбора оптимального чрескожного доступа к почке и внутрипочечного хода, которые обеспечивали бы возможность максимального удаления конкремента с минимальной травмой для паренхимы [1]. Также должны  быть установлены точные пространственные соотношения с другими хирургическими ориентирами, такими как ребра и органы брюшной полости.

МСКТ произвела революцию в лучевой диагностике заболеваний мочевой системы [2]. По сравнению с ультразвуковым исследованием и контрастной рентгенографией МСКТ является более точным методом лучевой диагностики в выявлении мочекаменной болезни [3]. Применительно к перкутанному доступу при хирургическом лечении нефролитиаза, МСКТ имеет еще большие преимущества, такие как определение анатомических аномалий внутренних органов или оценку пространственного соотношения плевры и места доступа. В случае чрескожного доступа, МСКТ может быть использована для его планирования, проведения, и в периоде после осуществления доступа. Поэтому целью нашего исследования была попытка определения эффективности использования «пояса-навигатора» при планировании оптимального чрескожного доступа к почке с помощью МСКТ на дооперационном этапе [4].

МСКТ с использованием «пояса-навигатора» была выполнена пациентке К., 39 лет, имеющей единственную левую почку и страдающей мочекаменной болезнью с 2010 года, которая была подвергнута ЧНЛТ. МСКТ проводили на 320-спиральном компьютерном томографе по программе мягкотканной реконструкции с толщиной среза 1мм. Во время МСКТ-исследования на пациентке был одет «пояс-навигатор». Пояс был сделан из пластиковой стеки, высота ячеек составляла  1,5 мм, ширина ячеек —  1,5 мм, длина пояса 1 метр, ширина 40 см. После получения изображений в аксиальной проекции, строили с помощью мультипланарных реконструкций изображения в коронарной, сагиттальной или любой нужной проекциях.

Результаты и обсуждение

Известно, что МСКТ на дооперационном этапе позволяет определить положение периферических конкрементов в передних и задних чашечках, направления чашечных отрогов коралловидных камней, оценить толщину паренхимы над конкрементами и визуализировать конкременты с низкой рентгеновской плотностью, плохо видимых на обзорных снимках. У пациентки К. при МСКТ-исследовании выявлен коралловидный конкремент (К4), выполняющий всю ЧЛС и имеющий отроги во все группы чашечек  единственной левой почки, суммарным размером около 24х33х82 мм, плотностью около 1154 единиц Хаунсфилда (рис.1).

Нами была предпринята попытка на дооперационном этапе определить наиболее выгодную точку для осуществления пункции, представляющейся для нас наиболее выгодной чашечки, с целью удаления наибольшего объема конкремента с наименьшим риском интраоперационного кровотечения и травматизма почечной паренхимы.

Пациентка лежала на деке стола мультиспирального компьютерного томографа в положении на животе на сетке, которую мы затянули (с учетом возможности сделать вдох) и затем зафиксировали в области позвоночника, после чего провели МСКТ-исследование. При этом стоит подчеркнуть, что с целью получения максимально точных данных об области пункции и направлении нефростомического канала, исследование пациентке осуществляли в положении, совпадающим с положением на операционном столе, то есть именно на животе (рис.2).

После получения срезов в аксиальной проекции нами была произведена попытка спроецировать и промаркировать на коже область наиболее выгодную  для пункции чашечки через которую мы планировали осуществить чрескожный доступ. На наш взгляд наиболее информативными в этом случае были аксиальные и сагиттальные срезы. Сначала в аксиальной проекции на уровне чашечки через которую  был запланирован доступ мы измерили угол, являющийся наиболее оптимальным для доступа (рис.ЗА), расстояние между биссектрисами угла равнялось расстоянию на коже, которое мы должны были отмерить с использованием «пояса-навигатора» от перпендикулярной проекции до места предполагаемой пункции (рис.3Б).

После чего то же самое нами было произведено и в сагиттальной проекции. В итоге у нас получалось две точки для пункции, так как сопоставить две прямые (построенные в двух плоскостях) по ходу которых предполагалось осуществить доступ используя программное обеспечение КТ нам не удалось.

Учитывая невозможность проекции на кожу области через которую нам удалось бы войти в ЧЛС под углом максимально совпадающим с направление пунктируемой чашечки, мы попытались сопоставить изображение камня в чашечки с сеткой и кожей (рис.4А,Б). При этом точка проекции пунктируемой чашечки располагалась перпендикулярно относительно почки и ее чашечно-лоханочной системы. Ориентиром или даже системой координат, в процессе маркировки послужили пронумерованные ячейки пояса. После чего, уже интраоперационно хирург ориентируясь на промаркированную нами область на коже под контролем УЗИ осуществил пункцию ЧЛС.

Попытку спроецировать и промаркировать на коже область локализации чашечки, через которую мы планировали осуществить чрескожный доступ в принципе нам осуществить удалось. При УЗИ и интраоперационной рентгенографии было  подтверждено, что промаркированная на коже проекция чашечки совпадала с ее действительной проекцией. Однако известно, что при традиционной ЧНЛТ пункция ЧЛС должна осуществляется через сосочек пунктируемой чашечки, ход и угол нефростомического канала должны максимально совпадать с направлением шейки пунктируемой чашечки, что позволяет значимо снизить риск возникновения интраоперационного кровотечения. Исходя из этого точка пункции должна располагаться несколько дистальнее промаркированной нами  перпендикулярной проекции пунктируемой чашечки. Наши попытки построения прямой соответствующей виртуальному ходу нефростомического канала и маркировки области пункции,  предполагающей наиболее оптимальный угол нефростомического канала, с использованием возможностей КТ не увенчались успехом, т.к. прямую удавалось построить и измерить только в двух проекциях — аксиальной и сагиттальной.

Выводы

Использование предложенного нами пояса для навигации при планировании чрескожного доступа, позволяет лишь отчасти решить вопрос недостатка информации об области пункции и направлении нефростомического канала, для оператора. Так как, ориентир, полученный нами при исследовании, указывал лишь уровень на котором располагался отрог чашечки, через которую в последующем планировался доступ. Программное обеспечение компьютерного томографа не позволило нам спланировать ход нефростомического канала и определить  место его начала, что требует разработки оптимальной навигационной программы..

Список литературы

1. Manuel Ritter, Patrick Krombach, Maurice S. Michel. 2011. Percutaneous Stone Removal. European Urology Supplements

2. Michael E. Lipkin , John G. Mancini , Dorit E. Zilberman , Maria E. Raymundo , Daniel Yong , Michael N. Ferrandino , Michael J. Miller , Terry T. Yoshizumi , Glenn M. Preminger . 2011. Reduced Radiation Exposure with the Use of an Air Retrograde Pyelogram During Fluoroscopic Access for Percutaneous Nephrolithotomy. Journal of Endourology 25:4, 563-567.

3. Cecilia M Cracco, Cesare M Scoffone, Roberto M Scarpa. 2011. New developments in percutaneous techniques for simple and complex branched renal stones. Current Opinion in Urology 21:2, 154-160.

4. James A. Brown, Audrey C. Rhee. 2011. Percutaneous Nephrolithotomy: Assessment of a Lower Volume Practice. Current Urology 5:2, 83-86.

Источник:  Бюллетень сибирской медицины, No 5 (приложение), 2012 г. Авторы:  Матюхов И.П., Григорьев Н.А., Бодрова И.В. Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва Опыт применения «пояса-навигатора» в определении оптимального чрескожного доступа к почке с помощью мультиспиральной компьютерной томографии. Experience of application of «navigation belt» in determination of optimal percutaneous access to kidney with the aid of multispiral computer tomography Matyukhov I.P., Grigoriyev N.A., Bodrova I.V. Статья поступила в редакцию 24.05.2012 г. Утверждена к печати 27.06.2012 г.