ПРИАПИЗМ: ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА.
А.И. Корнеев
(СПбГМУ им. Академика Павлова, кафедра урологии)
Приапизм (Приапус — греческий бог плодородия животного и растительного мира) — это патологическая эрекция полового члена, не сопровождающаяся сексуальным влечением. Единой классификации этого состояния не существует, возможно деление на спонтанный и ятрогенный приапизм, однако с практической точки зрения важно отличать вено-окклюзивный (ишемический, с низкой скоростью кровотока) и артериальный (неишемический, с высокой скоростью кровотока) приапизм.
Вено-окклюзивный приапизм
Вено-окклюзивный приапизм развивается вследствие нарушения венозного оттока из полового члена. Наиболее частыми причинами его развития являются применение лекарственных препаратов, способствующих расслаблению гладкой мускулатуры кавернозных тел и патологические состояния, приводящие к повышению свертываемости крови. Реже это состояние вызывают заболевания нервной системы, новообразования, амилоидоз и т.д. Более половины больных, обращающихся за помощью по поводу пролонгированной эрекции — это пациенты с эректильной дисфункцией (ЭД), которые получают лечение посредством интракавернозных инъекций (ИКИ) вазоактивных лекарственных средств. Риск развития приапизма наиболее высокий при применении папаверина (около 5%), а также у пациентов, страдающих преимущественно психогенными и нейрогенными формами ЭД.
M.A. Spycher и D.Hauri (1986) провели исследования патологических последствий пролонгированной эрекции на клеточном уровне.
Авторы установили, что через 12 часов от начала эрекции в кавернозных телах развивается интерстициальный отек, сопровождающийся агрегацией тромбоцитов на базальной мембране.
Еще через 12 часов происходит частичный некроз гладкомышечных клеток и частичная их трансформация в фибробласты. Через 48 часов при отсутствии лечебных мероприятий происходит формирование тромбов, прогрессируют фиброзные изменения кавернозных тел.
Ведущими патофизиологическими механизмами изменений при ишемическом приапизме являются гипоксия, ацидоз и гиперкапния. Несмотря на то, что низкая скорость кровотока и умеренно выраженная гипоксия (рО2=35 мм рт ст) являются особенностями нормальной физиологии кавернозных тел, при вено-окклюзивном приапизме гипоксия значительно более выражена (рО2=25 мм рт ст) и в сочетании с ацидозом значительно снижает способность гладких мышц к сокращению. При этом происходит потеря контроля над вено-окклюзивным механизмом и на фоне стойкого расслабления гадкой мускулатуры трабекул отток крови из кавернозных тел еще более затрудняется, что, в свою очередь, усиливает гипоксию и ацидоз. Кроме того, гипоксия приводит к снижению тонического высвобождения оксида азота и PGI2 (простациклина), которые снижают способность тромбоцитов к агрегации и повышают риск внутрисосудистого тромбообразования.
Гипоксия также способствует образованию свободных радикалов, что приводит к дальнейшему повреждению тканей, а также индуцирует трансформацию гладких мышц кавернозных тел в фибробласты и синтез коллагена.
В связи с этим вено-окклюзивный приапизм является неотложным состоянием в урологической практике, при котором требуется оказание экстренной медицинской помощи.
Артериальный приапизм
Артериальный приапизм практически всегда развивается вследствие тупой травмы полового члена и промежности, при которых происходит разрыв кавернозной артерии или одной из ее ветвей. Реже это состояние является следствием сосудистых операций при лечении ЭД или ИКИ. Вне зависимости от причины, при артериальном приапизме существует фистула между артерией полового члена (высокое давление) и синусоидами кавернозных тел (низкое давление), что является причиной усиленного кровотока и тумесценции.
В некоторых случаях артериальный приапизм может развиваться через несколько дней после травмы, что, вероятно, объясняется временным спазмом или тромбозом поврежденной артерии с последующим разрешением.
Не исключено влияние других механизмов на поддержание тумесценции при артериальном приапизме, например, усиление выработки оксида азота. Большинство патологических изменений, развивающихся при вено-окклюзивном приапизме обусловлены гипоксией, поэтому их не отмечают при артериальном приапизме. Очевидно, артериальный приапизм может существовать в течение длительного времени без стойких последствий для кавернозных тел.
Адекватное лечение при приапизме основывается на правильной дифференциальной диагностике его разновидностей, оценке и устранении предрасполагающих факторов, а также определении его продолжительности. Сбор анамнеза и анализ клинических признаков у большинства больных позволяет идентифицировать предрасполагающую причину.
При необходимости уточнения диагноза возможно проведение дополнительных исследований. Наибольшее распространение получили два метода:
- анализ газового состава крови артерий и кавернозных тел
- цветная Допплерография сосудов полового члена
При вено-окклюзивном приапизме в анализе крови определяются признаки гипоксии, ацидоза и гиперкапнии. Цветная Допплерография позволяет выявить значительное снижение скорости кровотока внутри кавернозных тел.
При артериальном приапизме значения газового состава крови в кавернозных телах примерно соответствует показателям для артериальной крови. При Допплерографии нередко определяется участок разрыва артерии с турбулентным током крови. Возможно также проведение селективной аретериографии.
Лечение
При вено-окклюзивном приапизме происходит постепенное повреждение гладкой мускулатуры кавернозных тел, поэтому лечение должно быть быстрым, эффективным и направленным на возможное сохранение эректильной функции. Существует иерархический подход к лечению больных с ишемическим приапизмом. При этом последовательно проводится комплекс лечебных мероприятий, при котором отсутствие эффекта предполагает переход к следующему этапу.
К ним относятся:
- назначение бета-адреномиметика тербуталина
- аспирация 50 мл крови из кавернозных тел, компрессия
- аспирация 50 мл крови, промывание теплым гепаринизированным физиологическим раствором, компрессия
- ИКИ 20 нг мезатона
- ИКИ 20 нг мезатона, ИКИ 50 нг мезатона
- хирургическая коррекция
В большинстве случаев купирование приапизма происходит на этапе аспирации, ирригации, и ИКИ альфа-адреномиметиков, хирургическое вмешательство требуется редко, обычно у больных, обратившихся за помощью спустя 24 часа после начала заболевания.
Пациентам, у которых приапизм является осложнением заболевания крови, рекомендовано проведение мероприятий, направленных на улучшение ее реологических свойств (регидратация, плазмаферез и т.д.).
При отсутствии эффекта консервативного лечения требуется хирургическое лечение.
Предложены различные методики хирургического лечения вено-окклюзивного приапизма, однако они имеют общий принцип v шунтирование кавернозной крови в систему с более низким внутрисосудистым давлением. Выполнение оперативного лечения у больных с приапизмом приводит к значительному повышению риска развития послеоперационной ЭД.
Наиболее простая техника описана Winter. После анестезии игла вводится через головку полового члена в кавернозные тела, при этом происходит удаление участка белочной оболочки и появляется ятрогенный анастомоз между кавернозными и спонгиозным телами. По данным большинства исследователей эта методика приводит к успеху примерно у 2/3 пациентов с вено-окклюзивным приапизмом, при этом у большинства из них в послеоперационном периоде сохраняется потенция. Альтернативный подход — создание анастомоза между кавернозным и спонгиозной тканью путем открытого оперативного вмешательства. По данным различных авторов примерно в 50% случаев в послеоперационном периоде отмечается ЭД.
Возможно также наложение сафено-кавернозного анастомоза, при котором практически отсутствует риск интраоперационного повреждения мочеиспускательного канала.
Рецидивирующий вено-окклюзивный приапизм
У ряда больных наблюдается регулярно повторяющийся, рецидивирующий приапизм. Этиология этого состояния изучена не до конца, предполагается наличие дефекта гладкой мускулатуры с повышенной тенденцией к расслаблению. Лечение таких пациентов представляет серьезную и не до конца решенную проблему. Применяются ИКИ с мезатоном, тербуталин per os, аналоги ЛГРГ, антиандрогены, дигоксин.
Артериальный приапизм
Артериальный приапизм по сравнению с вено-окклюзивным встречается редко, поэтому для подтверждения этого состояния требуется тщательная диагностика. Методы лечения вено-окклюзивного приапизма не имеют эффекта при артериальном приапизме. Ингибирование фермента гуанилатциклазы и последующее снижение высвобождения оксида азота являются возможными механизмами действия метиленового синего при его ИКИ при артериальном приапизме. Однако, эффект действия этого препарата редко бывает стойким.
В настоящее время оптимальным лечебным мероприятием у мужчин с артериальным приапизмом является селективная артериальная эмболизация общей артерии полового члена. Возможно применение рассасывающихся материалов, что позволяет надеяться на последующую реваскуляризацию и восстановление потенции. Альтернативным более инвазивным методом является лигирование артерии в ходе открытого оперативного вмешательства. Существуют клинические наблюдения артериального приапизма на протяжении нескольких лет (до 30), при сохранении потенции.
Таким образом, лечение больных с приапизмом должно быть основано на точной и своевременной диагностике и направлено на устранение патологического состояния при сохранении эректильной функции.
