Роль морфологических исследований при гидронефрозе
Ю.Г.Аляев, В.А. Григорян, А.И. Лысенко, М.Э.Еникеев, Д.В. Чиненов
Урол. клиника (дир. – член-корр. РАМН, проф. Ю.Г. Аляев) и кафедра пат. анатомии (зав. – академик РАН и РАМН, проф. М.А. Пальцев) ММА им. И.М. Сеченова
Введение. В настоящее время уже неоспоримым является факт высоких репаративных возможностей почки и верхних мочевых путей [1,3]. В последние годы, тенденция к органосохраняющим операциям при гидронефрозе, заставляет более детально оценивать морфологические изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте и ткани почки, что позволяет определять лечебную тактику и прогнозировать сроки восстановления структурно-функционального состояния органа [2,4].
Материалы и методы. Представлены результаты обследования и лечения 529 больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента, гидронефрозом. Среди них 238 мужчин (45%) и 291 женщина (55%). Возраст больных от 17 до 68 лет.
Реконструктивные органосохраняющие операции выполнены в 493 наблюдениях: 488 больным произведена резекция лоханки, верхней трети мочеточника, уретеропиелостомия. 5 больным оперативное пособие было ограничено уретеролизисом. Нефрэктомия выполнена 36 пациентам.
Морфологическому исследованию подвергнута ткань верхних мочевых путей (n=524) и ткань почки (n=529). По стандартной методике биоптаты заливали в парафин, после чего получали срезы толщиной 5 мкм. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону, PAS, толуидиновым синим. Такая обработка тканей позволяет визуализировать компоненты внеклеточного матрикса, в том числе и базальную мембрану.
Помимо традиционной морфологической оценки нами проводилось послойное и посегментарное исследование материала с помощью системы визуализации изображений, состоящей из микроскопа LEICA DMRB, телекамеры ProgRess 3012 и IBM-совместимого компьютера. Изображения, предварительно обработанные при помощи Adobe Photoshop 6.0., подвергались морфометрическому анализу с помощью морфостатистической программы Image Tool. Ver.3.00.
По предложенной методике изучено 30 лоханочно-мочеточниковых сегментов после реконструктивных операций и 2 – после нефрэктомии. Контрольную группу составили 6 неизмененных лоханочно-мочеточниковых сегментов, полученных на секции.
Результаты исследования. Ретроспективному морфологическтму анализу было подвергнуто 529 биоптатов почки по стандартной схеме. Получены изменения паренхимы почки различной степени выраженности, от умеренного нефрогидроза и единичных очагов лимфогистиоцитарной инфильтрации до склероза сосудов, гломерул и атрофии канальцев. Гистологические исследования 524 стенок мочевых путей при гидронефротической трансформации выявили значительное уплощение эпителия, склеротические изменения в слизистом, подслизистом и мышечном слоях вплоть до образования грубой фиброзной ткани, атрофию мышечных волокон, у части больных лимфогистиоцитарную инфильтрацию, полнокровие и склероз сосудов. Статистически достоверной зависимости между тяжестью произошедших в почке изменений и давностью заболевания или возрастом больного мы не обнаружили.
При использовании нового метода оценки морфологических изменений ткани почки, внедренного с 2002г, были обнаружены аналогичные изменения. При морфологическом исследовании удаленного лоханочно-мочеточникового сегмента в 28 наблюдениях (93%) установлена выраженная гипертрофия гладкомышечных волокон преимущественно наружного слоя; атрофические изменения внутреннего мышечного слоя заключались в уменьшении клеточных элементов с замещением последних соединительной тканью. В подслизистом слое выявлялась очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация. У 2-х больных (7%) основные изменения лоханочно-мочеточникового сегмента характеризовались преобладанием склероза и практически полным отсутствием мышечного слоя.
Морфологические и функциональные изменения были сопоставлены со степенью обструкции. Проводилась оценка соотношения объема соединительной ткани к объему гладкомышечных волокон. У всех больных коэффициент соотношения соединительной ткани и гладко-мышечных волокон (с учетом стандартного отклонения) составил 1,32 +/- 0,79. В группе контроля он был значительно ниже: 0,30 +/- 0,10 (p<0,0001). На основании комплексного функционального обследования больных через 6 и 12 месяцев после органосохраняющих операций и с учетом данных морфологии сделан вывод о том, что снижение этого коэффициента коррелирует с положительной динамикой восстановления функции почек и верхних мочевых путей (r = -0,43, p = 0,0004) и наоборот.
В зависимости от величины коэффициента и для удобства оценки мы разделили пациентов на 3 группы. В 1-ой группе больных коэффициент составил менее 1 (n = 19), во 2-ой — от 1,0 до 1,5 (n = 9) и в 3-ей – 1,5 и более (n = 2). Отмечена корреляция между полученными данными и функциональными изменениями почки и верхних мочевых путей во всех трех группах.
Заключение. На основании морфологического исследования ткани почки больных гидронефрозом установлено, что структуры почки вовлекаются в патологический процесс в разное время, асинхронно, и в начале заболевания изменения носят очаговый, а в финале болезни – диффузный характер. Таким образом, расширенные и модифицированные исследования позволили выявить изменения в тканях, которые при рутинных методах оставались не распознанными. Именно они явились критерием для предположения о возможности репаративных процессов и целесообразности органосохраняющих оперативных вмешательств при поздних стадиях. Полученные результаты подтверждают высокие компенсаторные возможности почки и верхних мочевых путей, что обуславливает необходимость расширения показаний к органосохраняющим операциям при гидронефрозе. Мы также надеемся, что наше исследование поможет прогнозировать восстановление функции почки и верхних мочевых путей после реконструктивных операций и, в ряде случаев, определять тактику послеоперационного лечения.
Литература.
- Аляев Ю.Г., Григорян В.А. и соавт. Гидронефроз. // М.: Геотар – Мед.-2002г.- С.26-32.
- Архипов В.В. Оценка сохранности функционирующей паренхимы почки. Нефрология 2002;6(2):63—66.
- Григорян В.А. Хирургическое лечение гидронефроза. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва, 1998.
- Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека.// М.: Медицина, — 1997г.- С.540-561.
