Терапия гиперактиного мочевого пузыря при аденоме предстательной железы.
Гиперактивный мочевой пузырь – это симптомокомплекс «наполнения» , включающий ургентное мочеиспускание с или без ургентного недержания мочи, сопровождающийся учащенным мочеиспусканием или ноктурией.
Исследование EPIC показало, что симптомы гиперактивного мочевого пузыря встречаются одинаково как у мужчин, так и у женщин. Однако распространенность увеличивается с возрастом, при этом у женщин чаще встречается в возрасте до 60 лет, у мужчин после 60 лет.
Симптомы гиперактивного мочевого пузыря у мужчин встречаются достаточно часто и влияют не только на качество сна, но и на социальную и личную жизнь пациента. Примерно 83% больных считают симптом ноктурии доминантным фактором, значительно снижающем качество жизни. Кроме того нельзя не отметить тот факт что симптомы гиперактивного мочевого пузыря зачастую сочетаются с аденомой предстательной железы, что значително усложняет лечение этих больных.
Дисфункция детрузора и заболевания предстательной железы в большинстве имеют сходную клиническую симптоматику, чаще всего проявляющуюся учащенным мочеиспусканием.
К симптомам нижних мочевых путей (СНМП) относятся симптомы «наполнения», «опорожнения» и постмикционные симптомы (чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, дриблинг после мочеиспускания). К симптомам гиперактивного мочевог пузыря относятся только симптомы «наполнения» (ургентность, учащенное мочеиспускание, ноктурия, ургентное недержание мочи, другие типы недержания мочи)
Аденома предстательной железы приводит к развитию инфравезикальной обструкции, что характеризуется повышением детрузорного давления и снижением потока мочи. Инфравезикальная обструкция может обусловлена двумя факторами : статическим (увеличение объема железы) и динамическим (повышение тонуса гладкой мускулаторы) , на каждый из которых можно воздействовать медикаментозно.
Инфравезикальная обструкция в итоге ведет к ишемии детрузора или холинергической денервации детрузора, что обуславливает его гиперактивность.
Основным вопросом в определении лечебной тактики больных при сочетании инфравезикальной обструкции, обусловленной аденомой и гиперактивного мочевого пузыря является эффективность и безопасность применения антихолинергических препаратов.
Итак лечение.
В настоящее время антагонисты ?1-адреноблокаторы (доксазозин, теразозин, аьфузозин, тамсулозин) являются препаратами первой линии при лечении СНМП у мужчин. Эти приператы расслабляют гладкую мускулатуру шейки мочевого пузыря и таким образом снижают резистентность детрузора. При этом нельзя не вспомнить о работе Е.Л. Вишневского, котрый доказал в своей работе, что воздействие ?-адреноблокаторов (альфузозина в частность) на детрузор проявляется также в прямом антигипоксическом эффекте препарата на мочевой пузырь, что приводит к улучшению его адаптационных возможностей.
Ингибиторы 5?-редуктазы (финастерид, дутастерид) ингибируют трансформацю тестостерона в 5?-дегидротестостерон и так же применяются в лечении СНМП у мужчин. Снижение уровня дегидротестостерона индуцирует клеточный апоптоз и атрофию клеток железы, что приводит к уменшению размеров железы. Отметим, что ингибиторы 5?-редуктазы в меньшей степени, чем ?-адреноблокаторы уменьшают сиптомы гиперактивности у этой категории больных.
? — адреноблокаторы в сочетании с ингибиторами 5 -редуктазы являются эффективными препаратами в лечении симптомов «опорожнения», однако часто не эффективны в лечении симптомов «наполнения». Ряд исследовании показывает что терапия ?-блокаторами в сочетании с ТУР простаты не приводят к избавлению больного от ургентност и учащенного мочеиспускания.
В настоящее время, как показали многочисленные исследования, при наличии гиперактивного мочевого пузыря урологи чаще всего назначают препараты для снижения СНМП т.е. ?1-адреноблокаторы, ингибиторы 5?-редуктазы, в 11% случаев пациенты получают антимускариновые препараты, и 6% поциентов принимают как антимускариновые препараты так и ?1-адреноблокаторы, ингибиторы 5?-редуктазы. Основная причина такого ограниченного применения антимускариновых препаратов является снижение тонуса и контрактильной способности детрузора на фоне применения антихолинершических препаратов и инфравезикальной обструкции, что может привести к задержке мочеиспускания. Однако полученные данные проведенных исследований по применению толтеродина, оксибутинина и т.д. у данной категории больных диктует необходимость пересмотра этих положений.
Плацебо контролируемые и сравнительные исследования показали, что добавление антихолинергических препаратов к традиционной терапии пациентов с сопутствующей инфравезикальной обструкцией (при необольшой, умеренной степени обструкции) безопасно и вероятность острой задержки мочи низка.
Abrams и соавт. В многоцентровом слепом двойном плацебоконтролируемом исследовании применения толтеродина немедленного высвобождения 2 мг два раза в день для лечения 221 мужчин в возрасте старше 40 лет, страдающих гиперактивным мочевым пузырем в сочетании с подтвержденными уродинамически инфравезикальной обструкцией и гиперактиностью детрузора, показали, что за время наблюдения (12 недель) не было выявлено статистически значимых изменений скорости потока мочи, давления детрузора или объема остаточной мочи. Кроме того, ни у одного пациента не наступило острой задержки мочи.
Сходные результаты у аналогичной группы больных получили Kaplan и соавт., при применений толтеродина с замедленным высвобождением в течение 6 месяцев лечения, при этом частота мочеиспусканий уменьшилась с 9,8 до 6,3 раза в день, ноктрупия – с 4,1 до 2,9 эпизодов за ночь, увеличение скорости потока мочи – с 9,8 до 11,2 мл/с., снижение объема остаточной мочи с 97 до 75 мл, ни у одного пацента не развилась острая задержка мочи.
Д.Ю. Пушкарем и соавторами представлены данные исследования , включавшего 123 пациента с аденомой простаты в сочетании с клиническими проявлениям гиперактивного мочевого пузыря. Комбинированная терапия ?1-адреноблокатором альфузозином (Дальфаз 10 мг/сут) и холинолитиком оксибутинином (Дриптан 15 мг/сут) проводившаяся в течение 8-12 месяцев, значительно уменьшила у указанной категории больных проявления императивных расстройств мочеиспускания, что привело к значительному улучшению качества жизни.
Таким образом проведенные исследования показали, что применение антимускариновых препаратов для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря не увеличивает рмск развития острой задержки мочеиспускания. Однако остается потребность в проведении многоцентровых рандомизированных исследованиях с более длительным сроком лечения и использование других антимускариновых препаратов (оксибутинина, дарифенацина, солифенацина) которые позволят сделать окончательные выводы об эффективности и безопасности антимускаироных препаратов при лечении этой категории больных.
Авторы: д.м.н. профессор, Л.А. Синякова, И.В. Косова РМАПО, Москва
