Мочеточниково-влагалщный свищи является одним из самых грозных осложнений женской тазовой хирургии. По данным литературы частота ятрогенных повреждений мочеточников достигает 7%, при этом истинный показатель повреждения мочеточника остается не уточненными, так как далеко не всегда о них сообщается в литературе. Пациентка рассчитывающая на выздоровление, порою сталкивается с более грозным осложнением чем сама болезнь с которой она обратилась к врачу.Эндохирургическое лечение мочеточниково-влагалищного свища
Мочеточниково-влагалщный свищи является одним из самых грозных осложнений женской тазовой хирургии. По данным литературы частота ятрогенных повреждений мочеточников достигает 7%, при этом истинный показатель повреждения мочеточника остается не уточненными, так как далеко не всегда о них сообщается в литературе. Пациентка рассчитывающая на выздоровление, порою сталкивается с более грозным осложнением чем сама болезнь с которой она обратилась к врачу.
Чаще всего ятрогенные повреждения мочеточника встречаются при гинекологических операциях (до 54%), а так же при колоректальной хирургии (14%). Только 35-45% повреждений распознаются интраоперационно.
При анализе осложнений урологических операций, отмечается рост частоты повреждений мочеточника и как следствие образование мочеточниково-влагалищних фистул (МВФ). Связано это с более широким внедрением эндолюминальных операций на мочеточнике.
Риск повреждения мочеточника возрастает при использовании проводников, «корзин», металлических зондов и лазерного волокна. В настоящее время окончательно не решена проблема реконструктивных операций по поводу мочеточниково-влагалищьных фистул.
Даже в тех клиниках где работают признанные авторитеты данной области, процент неудач реконструктивных операций достигает 18%. Именно по этому внедрение в урологическую практику рентген-эндосокпических методов лечения МВФ обосновано и актуально.
В отличии от открытой реконструктивной хирургии, где успех лечения в большей степени зависти от умения и опыта хирурга, в эндоуролгии а особенно хирургии мочеточника очень многое зависит от технической оснащенности.
Наверно сложно предложить универсальный набор инструментов для проведения данной операции, однако существует обязательный перечень инструментов который необходимо иметь на столе. Прежде всего речь идет о:
1) гибких струнах (желательно с гидрофильным покрытием)
2) мочеточниковый катетер для проведения ретроградной уретерографии,
3) цистоскоп,
4) уретероскоп (буде использован в случае необходимости проведения струны под визуальным контролем),
5) Катетер с баллон-дилататором,
6) Раздувающее устройство фирмы Cook
Операция будет произведена поциентке 36 лет, которая поступила в клинику с жалобами на боль в поясничной области справа. На восьмые сутки после гинекологической операции отмечено выделение мочи из влагалища. При компьютерной томографии отмечается затек мочи и контрастного вещества в области нижней трети правого мочеточника.
При ретроградной уретерографии также определяется затек в нижней трети правого мочеточника. В мочеточник установлен катетер-стент, однако на фоне дренирования верхних мочевых путей катетером- стентом, подтекание мочи из влагалища сохранялось.
Этапы эндохирургического лечение мочеточниково-влагалищного свища:
1) Цистоскопия
2) Ретроградная уретерография
3) Проведение в мочеточник гидрофильной струны
4) По струне проводится катетер с баллон-дилататором
5) Балонная дилатация мочеточника в зоне мочеточниково-влагалищной фистулы
6) При необходимости осуществляется дилатация устья 
мочеточника
7) Установка эндотомического стента в мочеточник (широкая часть муфты должна располагаться в зоне МВФ)
Дренирование верхних мочевых путей осуществляется в течение 4-6 недель.
За прошедшие 3 года в клинике урологии ММА им. И.М. Сеченова с применением данной методики прооперировано 26 женщин с МВФ. Из которых 24 операция проводилась одномоментно, 2 пациенткам предварительно проводилась пункционная нефростомия.
Таким образом у 23 пациенток (88,4%) нам удалось закрыть мочечточниково-влагалищный свищ с применением данной методики.
В заключении хотелось бы отметить, что в лечении мочеточниково-влагалищных фистул недостаточно уметь хорошо оперировать или как в биатлоне хорошо стрелять.
Важна ранняя диагностика и грамотное послеоперационное ведение этих больных. Только слаженная работа на всех этапах лечения данной патологии позволит получить хорошие результаты и улыбки благодарных пациентов.
Операцию выполнил профессор д.м.н. М.А. Газимиев
тел. (985) 220-25-27 e-mail: gazimiev@ya.ru
Авторы:
Член корреспондент РАМН, д.м.н., профессор Ю.Г. Аляев
Д.м.н., профессор М.А. Газимиев
Аспирант Ж.Ш. Иноятов
